執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能病例分析課件

執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試

病例分析

1結(jié)核病結(jié)核分枝桿菌引起，慢性炎癥，肺結(jié)核最常見飛沫傳播、消化道傳播病理變化滲出、增生、干酪樣壞死分型：Ⅰ原發(fā)型肺結(jié)核；Ⅱ血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ繼發(fā)型肺結(jié)核；Ⅳ結(jié)核性胸膜炎；Ⅴ肺外結(jié)核診斷記錄：病變范圍、部位、分類類型、痰菌情況、化療史2肺結(jié)核診斷要點(diǎn)：全身癥狀、呼吸道癥狀；高度警惕結(jié)核：1.反復(fù)咳嗽，抗感染治療無效；2.咯血；3.長(zhǎng)期低熱；4.體檢肩胛區(qū)有濕啰音或局部哮鳴音；5.高危因素糖尿病、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制劑；6.不明原因關(guān)節(jié)痛或皮膚結(jié)節(jié)紅斑；7.有胸膜炎、肛瘺、長(zhǎng)期淋巴結(jié)大既往肺結(jié)核密切接觸史。鑒別診斷：肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張進(jìn)一步檢查：影像學(xué)、痰檢、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清學(xué)（結(jié)核抗體、ESR）

治療：1、抗結(jié)核化療：早期、聯(lián)用、規(guī)律、適量、全程；2、手術(shù)治療；3、對(duì)癥治療3肺結(jié)核診斷及依據(jù)：1、肺結(jié)核（侵潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）2、2型糖尿病。鑒別診斷：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌進(jìn)一步檢查：1、胸部影像學(xué)檢查X線胸片；2、痰查結(jié)核桿菌（必要時(shí)纖支鏡活檢或分泌物檢查）、血清結(jié)核抗體；3、檢查胰島功能胰島素釋放試驗(yàn)、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白測(cè)定。治療原則：正規(guī)抗結(jié)核、積極治療糖尿病5結(jié)核性胸膜炎干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸診斷要點(diǎn)：1、癥狀：全身癥狀、局部癥狀；2、體征；3、影像學(xué)鑒別診斷：1、干性胸膜炎以疼痛為主，主要與肋間神經(jīng)痛、心絞痛、大葉性肺炎、帶狀皰疹等鑒別；2、濕性胸膜炎以滲出為主，主要和胸腔積液鑒別進(jìn)一步檢查：1、胸水性質(zhì)、病原學(xué)；2、結(jié)核一般檢查：血常規(guī)、肝腎功能、ESR、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、痰檢、胸部影像學(xué)治療：抗結(jié)核化療、胸腔穿刺抽液、合理使用激素6結(jié)核性胸膜炎男，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛1周。1周前無誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，出現(xiàn)胸悶、氣短查體：右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸音減弱至消失，心界左移，心右界叩不清。7結(jié)核性心包炎診斷要點(diǎn)：1、癥狀：早期疼痛，后期大量積液或心包縮窄導(dǎo)致心包填塞癥狀：呼吸困難、干咳、聲嘶、下肢腫；中毒癥狀；2、體征：滲出期可聞及心包摩擦音；心包積液體征；3、輔檢：胸片、心電圖、彩超鑒別診斷：1、滲出期和急性心肌梗死(心電圖ST--T)；2、其他原因心包積液鑒別：結(jié)締組織病、化膿性、尿毒癥；3、縮窄性心包炎和限制性心肌?。哼M(jìn)一步檢查：超聲心動(dòng)圖、胸部CT、心包穿刺、活檢、結(jié)核相關(guān)檢查治療原則：抗結(jié)核、激素、心包穿刺、手術(shù)9結(jié)核性心包炎男，60歲，以反復(fù)胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫1年，在多家醫(yī)院治療無效來診1年前勞累后出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫，按“肺源性心臟病”、“肝硬化”治療無效，伴乏力、食欲不振，體溫正常，既往曾患“肺結(jié)核”。查體：慢性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙下肺叩診濁音，未聞及呼吸音，可及收縮期心尖負(fù)性波動(dòng)，心臟濁音界不大，心音低鈍，未聞及心臟雜音及心包摩擦音，肝右肋緣下3cm，質(zhì)硬，輕度壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常、尿常規(guī)蛋白（+），肝功能：ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,腎功能正常。10結(jié)核性心包炎診斷及依據(jù)：多漿膜腔積液，結(jié)核性心包炎可能性大。依據(jù)鑒別診斷：限制型心肌病、心力衰竭、肝硬化、甲狀腺功能低下、慢性腎小球腎炎進(jìn)一步檢查：胸部平片、CT；超聲心動(dòng)圖、PPD或結(jié)核抗體治療原則：規(guī)范抗結(jié)核、手術(shù)：心包切開或剝脫術(shù)11腸結(jié)核診斷要點(diǎn)：1、癥狀：腹痛、排便習(xí)慣、全身癥狀；2、體征：無腸穿孔、腸梗阻可無特殊；腹部腫塊多見于增生型，多見于右下腹，固定，有壓痛；3、檢查：便常規(guī)一般無膿血；X線鋇透或鋇灌見X線鋇影跳躍征象（鋇劑在病變腸段呈激惹現(xiàn)象，排空快，充盈不佳，上下腸段正常）鑒別診斷：1、克羅恩病（無結(jié)核證據(jù)、病程長(zhǎng)，緩解與復(fù)發(fā)交替、回盲末段為主，節(jié)段性改變、瘺管多見、抗結(jié)核治療無效）2、右側(cè)結(jié)腸癌；3、阿米巴或血吸蟲性肉芽腫：4、其他：潰瘍性結(jié)腸炎、腸道惡心淋巴瘤、發(fā)熱應(yīng)與傷寒等進(jìn)一步檢查：結(jié)腸鏡、全身結(jié)核檢查：血常規(guī)、肝腎功能、ESR、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、痰檢、胸片等治療原則：規(guī)范抗結(jié)核、對(duì)癥治療、手術(shù)：完全腸梗阻、腸穿孔、腸道出血等13腸結(jié)核女，34歲，間歇腹脹、腹痛2月，加重5天近2月來，無誘因間歇發(fā)作腹脹、腹痛，停止排便，排氣減少，每次發(fā)作持續(xù)3～4天，經(jīng)服藥對(duì)癥處理后緩解，開始出現(xiàn)腹瀉，隨之腹脹、腹痛緩解。5天前再次發(fā)作，已無排便排氣2天，嘔吐胃內(nèi)容物1次，不能進(jìn)食，伴乏力、盜汗，無發(fā)熱。其父曾患肺結(jié)核治愈。查體：腹膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹壓痛陽性，無肌緊張，右下腹似可觸及包塊，邊界不清，實(shí)性感，壓痛陽性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍輔助檢查：WBC5.3×10^9/L;N78%;Hb115g/L，X線腹平片：右中腹可見液氣平面。14腸結(jié)核診斷及診斷依據(jù)：腸梗阻（不全性），腸結(jié)核可能性大；依據(jù)鑒別診斷：右半結(jié)腸癌、克羅恩病、腸扭轉(zhuǎn)進(jìn)一步檢查：腹部B超、CT；X線鋇灌、結(jié)腸鏡治療原則：胃腸減壓、通便、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥；規(guī)范抗結(jié)核15急性黃疸型肝炎診斷依據(jù)：流行病學(xué)資料、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查鑒別診斷：1、黃疸鑒別：溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸；2、其他原因所致肝炎：EB病毒、CMV病毒所致肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、血吸蟲性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘冗M(jìn)一步檢查：病原學(xué)檢查、溶血檢查、糞便查蟲卵、血清銅、銅藍(lán)蛋白、免疫學(xué)、肝膽超聲或CT治療原則：支持治療、飲食、非特異性保肝、退黃藥、中醫(yī)藥、抗病毒（丙肝）等17急性黃疸型肝炎男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫?；?yàn)：血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)18急性黃疸型肝炎一、診斷及診斷依據(jù)診斷：黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

(二)診斷依據(jù)：1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性1分二、鑒別診斷1.鑒別黃疸型肝炎的類型2.溶血性黃疸3.肝外阻塞性黃疸三、進(jìn)一步檢查1.肝功能（包括血膽紅素）2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)3.腹部B超四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等？3.護(hù)肝藥物4.中醫(yī)藥19細(xì)菌性痢疾鑒別診斷急性菌?。杭毙园⒚装土〖?；細(xì)菌性胃腸型食物中毒；其他病原菌所致腸道感染如大腸桿菌，空腸彎曲菌等；急性出血性壞死性腸炎中毒性菌痢：1、休克型：其他感染性休克鑒別如敗血癥、流腦等；2、腦型：乙腦、化腦、病腦、結(jié)腦等慢性菌痢：結(jié)腸癌與直腸癌；慢性非特異性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病21細(xì)菌性痢疾進(jìn)一步檢查：便培養(yǎng)、便查阿米巴滋養(yǎng)體、纖維腸鏡、腦脊液治療原則：1、急性菌?。阂话阒委煟栏綦x、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等；病原治療：抗生素；對(duì)癥治療：退熱、止痛等；2、慢性菌?。喝碇委?；病原治療；對(duì)癥治療中毒性菌?。阂话阒委煟O(jiān)護(hù)；病原治療；對(duì)癥治療：降溫鎮(zhèn)靜、抗休克、脫水、防治呼吸衰竭、心力衰竭等22慢性菌痢男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診

患者2個(gè)多月前出差回來后忽然發(fā)熱達(dá)38℃，無冷戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便逐日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到四周醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，

口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖中斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。

既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，

心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸叫音稍活躍，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb129g/L,WBC11.4′109/L,N78%,L22%,plt210′109/L,大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)

23中毒性菌痢女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3′109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗(yàn)：血Hb109g/L,WBC23.4′109/L,中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt110′109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍

25中毒性菌痢一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

1分

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低

(休克型表現(xiàn))2分

3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

1分

二、鑒別診斷1.急性壞死性腸炎2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥三、進(jìn)一步檢查1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則1.病原治療：抗生素

1分

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥

0.5分

3.降顱壓治療，甘露醇

0.5分

4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

0.5分

5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

0.5分

26艾滋病男，30歲，司機(jī)，發(fā)熱、乏力、消瘦半年。半年前無誘因發(fā)熱，多為低熱，伴乏力、全身不適、厭食，大便每天2~3次，稀便，無膿血，曾檢查血、尿、便常規(guī)正常，服用中藥治療無效，體重下降月8kg5年前曾因闌尾炎化膿