麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥1課件

麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥概述narcoticanalgesicsornarcotics作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)→解除或減輕疼痛意識清醒，改變情緒反應天然的阿片生物堿或半合成衍生物→opiates阿片受體結(jié)合→激動效應→opioids嗎啡(1803)、哌替啶(1939)、烯丙嗎啡(1942)術(shù)前用藥、麻醉輔助用藥、復合全麻、術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛，具有依賴性→嚴加管理非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥→曲馬多構(gòu)效關(guān)系基本結(jié)構(gòu)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個環(huán)構(gòu)成的氫化菲核甲氧基取代→可待因甲氧基取代→蒂巴因氧橋破壞→阿樸嗎啡γ-苯基-N-甲基哌啶決定嗎啡鎮(zhèn)痛性能，N位甲基被烯丙基取代→烯丙嗎啡阿片受體（opioidreceptors）IUPHAR藥理學命名分子生物學命名內(nèi)源性配基OP1δDOR腦啡肽OP2κKOR強啡肽OP3μMORβ-內(nèi)啡肽作用機制與體內(nèi)不同部位阿片受體結(jié)合模擬內(nèi)阿片肽發(fā)揮作用脊髓及其以上水平、延腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（鎮(zhèn)痛）下丘腦（體溫）、孤束核（心血管調(diào)節(jié)）腦干（呼吸）、腹側(cè)背蓋區(qū)（食欲調(diào)節(jié)、攝食行為）脊髓感覺神經(jīng)末梢亦有阿片受體（腦啡肽）免疫細胞釋放內(nèi)啡肽產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛作用阿片類鎮(zhèn)痛藥分類天然、半合成、合成分類藥物代表阿片受體激動藥嗎啡、哌替啶、芬太尼阿片受體激動-拮抗藥激動為主噴他佐辛、丁丙諾非拮抗為主烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥納洛酮、納曲酮阿片受體激動藥(opioidagonists)嗎啡(morphine)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓、延髓、丘腦等區(qū)域阿片受體→鎮(zhèn)痛特點軀體內(nèi)臟痛有效；持續(xù)性鈍痛>銳痛；疼痛出現(xiàn)前應用>出現(xiàn)后邊緣系統(tǒng)情緒受體→消除焦慮、緊張等情緒反應，產(chǎn)生欣快感環(huán)境安靜時，患者易于入睡，EEGα快波被較慢的δ波取代藥理作用其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用↑動眼神經(jīng)核→縮瞳，針尖樣瞳孔中毒表現(xiàn)↑延髓孤束核阿片受體→↓咳嗽↑極后區(qū)化學感受器→惡心、嘔吐↓脊髓多突觸傳導、↑單突觸傳導→脊髓反射和肌張力增強正常通氣時，↓腦血流→↓顱內(nèi)壓；呼吸抑制、PaCO2↑→↑顱內(nèi)壓呼吸方面顯著呼吸抑制→RR減慢潮氣量改變與給藥途徑有關(guān)靜脈給藥一般都減少，其他先增加后減少每分鐘通氣量=潮氣量×RR呼吸抑制程度與劑量相關(guān)大劑量→呼吸停止，主要致死原因主要在于延髓呼吸中樞對CO2反應性↓抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞↓頸動脈體、主動脈體對缺氧的反應性組胺釋放+平滑肌直接作用→支氣管攣縮，哮喘病人禁用體內(nèi)過程吸收特點im15~30min起效，45~90min達最大效應，持續(xù)4hiv20min達到最大效應與血漿蛋白結(jié)合率30%，實質(zhì)性器官與肌肉組織極少部分(<0.1%)通過血腦屏障，小兒的易被通過可通過胎盤藥物排除肝臟生物轉(zhuǎn)化，60~70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5~10%→去甲嗎啡代謝物主要從尿排出，7~10%隨膽汁排出消除半衰期2~3h，老年人約減少一半臨床應用嗎啡①急性疼痛，8~10mgSC、IM；休克病人，劑量酌減，IV②急性左心衰肺水腫治療機理不清③以往1mg/kg用于心外應激反應抑制不足循環(huán)影響大，已不用④術(shù)后鎮(zhèn)痛、止瀉①支氣管哮喘②呼吸衰竭③嚴重肝功能障礙④顱內(nèi)高壓顱腦損傷⑤診斷未明的急腹癥⑥待產(chǎn)婦和哺乳婦？⑦<1歲的嬰兒⑧肺心失代償不良反應一般反應眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡便秘、尿潴留、心動過緩、體位性低血壓依賴性連用3~5天→耐受，一周以上→成癮急性中毒昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔縮小血壓下降甚至休克人工輔助通氣、氣管插管、補充血容量特性拮抗藥：納絡(luò)酮體內(nèi)過程與臨床應用體內(nèi)過程肝臟生物轉(zhuǎn)化→哌替啶酸+去甲哌替啶原形排出量與尿液pH有關(guān)；正常時<5%；尿液pH<5，25%左右，消除半衰期2.4h~4.4h臨床應用臨床用途與禁忌與嗎啡相近主要用于麻醉輔助用藥、術(shù)前用藥不良反應中樞抗膽堿，神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象單胺氧化酶抑制作用的藥物加重其興奮作用

休息一下！芬太尼及其衍生物藥理作用藥名鎮(zhèn)痛強度作用時間呼吸抑制心血管系統(tǒng)fentanyl嗎啡75~125倍30min10min左右輕微，HR↓sufentanilfentayl5~10倍60min時間較長輕微，HR↓alfentanilfentanyl1/410min持續(xù)時間較短輕微，↓不心肌收縮力remifentanil≈fentanyl3~5min恢復最快BP、HR↓20%其他藥物舒芬太尼(sufentanil)親脂性為芬太尼的2倍血漿蛋白結(jié)合率92.5%去甲舒芬太尼，效價為舒芬1/10阿芬太尼(alfentanil)親脂性<芬太尼，血漿蛋白結(jié)合率92%pKa6.8生理狀態(tài)下，85%成非解離狀態(tài)肝內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為無活性去甲阿芬太尼其他藥物瑞芬太尼(remifentanil)血漿中非特異性酯酶水解，經(jīng)腎排出消除率不依賴于肝腎功能持續(xù)輸注半衰期<4min芬太尼：262.5；阿芬：58.5；舒芬：33.9min（>4h)二氫埃托啡(dihydroetorphine)東罌粟堿衍生物，迄今作用最強的鎮(zhèn)痛藥無明顯催吐作用，容易產(chǎn)生依賴性呼吸抑制作用強，iv即刻發(fā)生率高臨床應用和不良反應臨床應用主要用于臨床麻醉，舒芬鎮(zhèn)痛作用最強，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定芬太尼、瑞芬還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛瑞芬更適于持續(xù)輸注，維持麻醉不良反應快速靜脈注射芬太尼或舒芬胸、腹壁肌肉僵硬二者反復注射或大劑量使用后3~4h→延遲性呼吸抑制可產(chǎn)生依賴性，但較嗎啡、哌替啶輕個別病例心動過緩、嗆咳強效鎮(zhèn)痛作用起效快，容易控制對循環(huán)影響輕微AnalgesiapotencyispowerfulOnsetofactionisrapidCardiovasculardepressionisslightAdvantages適應癥和麻醉方法麻醉誘導復合／單獨應用2.麻醉維持

(1)作為吸人麻醉時輔助用藥，劑量為1-5ug/kg(2)用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，與氟哌利多按1:50的比例混合，氟芬合劑(Innovar)(3)單純大劑量芬太尼全憑靜脈麻醉常用于心血管手術(shù)的麻醉瑞芬太尼靜脈麻醉IntravenousAnesthesiaofRemifentanil作用特點起效快、作用時間短持續(xù)輸注半衰期無明顯延長恢復迅速、無蓄積作用由血液和組織中非特異性酯酶水解適應證與麻醉方法全身麻醉誘導2~4ug/kg全身麻醉維持0.25~2ug/(kg·min)0.05~0.5ug/(kg·min)短小手術(shù)麻醉快速耐藥性鎮(zhèn)痛作用短易肌肉僵硬價格昂貴舒芬太尼靜脈麻醉IntravenousAnesthesiaofSulfentanil作用特點常用藥物中鎮(zhèn)痛作用最強是芬太尼的5-10倍鎮(zhèn)痛時間長芬太尼的2倍代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度與芬太尼相等循環(huán)穩(wěn)定？呼吸的影響呈劑量相關(guān)有急性耐受和身體依賴性禁忌證阿片類藥物過敏者實施剖腹產(chǎn)手術(shù)期間嬰兒剪斷臍帶之前新生兒、妊娠期、哺乳期婦女14天內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者急性肝卟啉癥者患有呼吸抑制疾病的患者低血容量、低血壓患者重癥肌無力患者臨床應用全麻誘導：0.2-1.0μg/kg緩慢或分次iv全麻維持：成人0.15-0.7μg/kgor0.2μg/kg/h大劑量8-50μg/kg→心胸、神經(jīng)外科等中等劑量2-8μg/kg→較復雜的普通外科手術(shù)低劑量0.1-2μg/kg→氣管插管的普外科手術(shù)2-12歲麻醉誘導和維持劑量總量為10-12μg/kg術(shù)后拔管者→手術(shù)結(jié)束前45-60分鐘停用術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIASulf0.1mg＋Drop5mg＋NS→100mlBase0.5ml/h,Bolus0.5ml/次，Internal5minPCEA布比卡因

0.17%布比卡因＋0.3-0.5μg/mlSulf5ml/h，2ml/次，20min羅哌卡因

0.125%羅哌卡因＋0.