科內(nèi)講座皰疹后疼痛演示文稿

科內(nèi)講座皰疹后疼痛演示文稿PfizerInternalUse1現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期四（優(yōu)選）科內(nèi)講座皰疹后疼痛現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期四3PrimaryVZVinfection,whichusuallyoccursinchildren,resultsinchickenpox(varicella),afterwhichthevirusbecomeslatentinganglionicneuronsalongtheentireneuraxis.Yearslater,ascell-mediatedimmunitytoVZVdeclineswithageorfromimmunosuppression(suchasinorgan-transplantrecipientsorpatientswithcancerorAIDS),VZVcanreactivatetocausezoster(shingles).Zosterisoftenfollowedbychronicpain現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期四4現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期四5現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期四6現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期四7現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期四8現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期四9現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期四10現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期四11帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)：沿神經(jīng)走行的疼痛，在皰疹結痂或愈合后發(fā)生占9%-14%（60歲中50%，70歲中75%）女性多見多見于三叉神經(jīng)的眼支和胸部持續(xù)燒灼痛或穿刺痛現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期四12分期：急性期（即帶狀皰疹性疼痛，HP)與帶狀皰疹后疼痛（PHN)是根據(jù)疼痛持續(xù)時間長短來劃分的。分為三個時期：急性期HZ：指出疹最初30天內(nèi)的疼痛；慢性期PHN：指急性期后持續(xù)疼痛超過三個月者；亞急性期:介于兩者之間的為亞急性期。

現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期四13帶狀皰疹性神經(jīng)痛伴皰疹出現(xiàn)特點:燒灼樣痛劇痛電擊痛難以忍受癢

疼痛可在皮疹前,多與皮疹同時出現(xiàn)現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期四14皰疹后神經(jīng)痛（PHN)皮疹消失后3月仍有痛臨床定義多變，1-6月區(qū)域位于急性期痛的區(qū)域持續(xù)時間多變老年人群多皰疹后10-15%現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期四DN4問卷:醫(yī)生他評量表4個問題，共10個選項；每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為NeP（敏感性82.9%，特異性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.燒灼痛 痛性發(fā)冷電擊樣 蟻走針刺麻木癢觸覺減退針刺覺減退觸覺感痛

現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期四是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加??？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關節(jié)部位？-10

總分:最低分=-1最高分=5分數(shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評分6個問題IDPain：患者自評量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期四發(fā)病機制---痛覺傳導/調(diào)節(jié)通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘腦束外周神經(jīng)外傷下行調(diào)節(jié)上行傳入

疼痛痛覺受上行和下行通路的調(diào)節(jié)：上行通路：疼痛從外周神經(jīng)經(jīng)脊髓背角傳入大腦，感覺疼痛；下行通路：來自于大腦的下行傳遞可以抑制上行疼痛。神經(jīng)遞質如NE、5-HT等對外周傳來的上行疼痛的減弱作用即下行抑制作用非常重要現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期四神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d

和鈣離子的關聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導致VGCC增多

VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢VGCC數(shù)量增加鈣離子內(nèi)流增加神經(jīng)興奮性增加

疼痛敏感性增加（釋放大量致痛物質）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期四19HowtotreatPHN研究 N 藥物 療效 安慰劑療效Watson1982 24 阿米替林 67% 5%Max1982 24 阿米替林 47% 8%Kumar1990 19 去郁敏 63% 11%Watson199232 阿米替林 44% 馬普替林18%Watson198515 阿米替林 60% SSRI7%NNT=2.8現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期四神經(jīng)病理性疼痛各種藥物的NNT（numberneededtotreat）藥物試驗數(shù)目、類型中樞性疼痛周圍性疼痛痛性多神經(jīng)病皰疹后神經(jīng)痛周圍神經(jīng)損傷三叉神經(jīng)痛HIV神經(jīng)病復合的神經(jīng)病理性疼痛三環(huán)類抗抑郁藥16交叉/4平行4.0(2.6-8.5)2.3(2.1-2.7)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNASNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND加巴噴丁/普加巴林4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32)阿片類鎮(zhèn)痛藥6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-3.8)3.0(1.5-74)NDND2.1(1.5-3.3)曲馬多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDNDNMDA拮抗劑5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS利多卡因局部用藥4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17)大麻素2交叉/2平行6.0(3.0-718)NDNDNDNDNDNDNS辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANAND=nostudiesdone;NA=dichotomizeddatanotavailable;NS=relativerisknotsignificantAnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期四各類藥物的療效和安全性比較110個隨機安慰劑對照雙盲試驗薈萃分析：5個陽性對照試驗，59個交叉設計試驗，51個平行設計試驗。根據(jù)NNT和NNH比較各類藥物的療效和安全性。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期四各類藥物的療效和安全性比較抗抑郁藥26個試驗：（三環(huán)類：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西汀；SNRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮）三環(huán)類-有效：中樞卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多發(fā)神經(jīng)病、乳房切除后疼痛綜合征；無效：脊髓損傷、幻肢痛、HIV神經(jīng)病NNT：三環(huán)類；SNRI5.1；SSRI7NNH：三環(huán)類14.7；SNRI16抗癲癇藥41個試驗：加巴噴丁NNT5.1NNH26.1；普瑞巴林（糖尿病周圍神經(jīng)病PDN、PHN）NNT3.7NNH7.4；托吡酯（PDN）3個試驗無效（原因：安慰劑的高反應），1個NNT7.4，NNH6.3加巴噴丁NNT5.1，說明療效確切。NNH很高，達26.1，說明安全性很好。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期四（續(xù)前頁）阿片類鎮(zhèn)痛藥11個試驗：嗎啡（PHN、PDN、幻肢痛，NNT2.5）羥考酮（PHD、PND，NNT2.6）兩者的NNH17.1曲馬多（痛性多神經(jīng)病、PHN，NNT3.9，NNH9）NMDA拮抗劑7個試驗：美沙芬（PDN有效，NNT2.5，PHN無效，NNH8.8）美金剛（PDN、PHN、幻肢痛均無效）利魯唑其它：大麻素4個試驗（多發(fā)性硬化、臂叢損傷、慢性神經(jīng)病NNT3.2）辣椒素11個試驗（PHN有效NNT3.2，PDN療效不確定）利多卡因膠或貼4個試驗AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期四24HowtotreatPHNPracticeParameter:TreatmentofPostherpeticNeuralgia

AnEvidenceBasedReportoftheQSSoftheAmericanAcademyofNeurologyRichardM.Dubinsky,MD;HaidarKabbani,MD;ZiadEl-Chami,MD;ChristineBoutwell,MD;andHassimAli,M.D.

PublishedinNeurology2004;63:959-965

現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期四25HowtotreatPHN以下為首選治療(LevelA,ClassIandII):加巴噴丁TCAPregabalin阿片類5%利多卡因貼劑現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期四26HowtotreatPHN加巴噴丁和TCA/pregabalin有效,是一線用藥阿片類二線用藥其他證據(jù)少或無效現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期四歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟2010年神經(jīng)病理性疼痛治療藥物推薦疾病類型一線推薦二線推薦糖尿病痛性神經(jīng)病度羅西汀、文拉發(fā)辛、加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥阿片類藥物、曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥、利多卡因辣椒素、阿片類藥物經(jīng)典三叉神經(jīng)痛卡馬西平、奧卡西平手術中樞性疼痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥大麻素、拉莫三嗪、阿片類藥物、曲馬多現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期四30神經(jīng)病理性疼痛診治專家共識，中華內(nèi)科雜志,,2009,48:526?528.現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期四VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d

結合，抑制VGCC的傳送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導致VGCC增多

現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期四*DoesnotaffectCa++influxinnormalneurons過度興奮神經(jīng)元普瑞巴林調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元突觸神經(jīng)遞質a2-d亞基Ca2+通道突觸突觸突觸神經(jīng)遞質普瑞巴林Ca2+通道a2-d亞基作用機制：調(diào)控過度興奮的神經(jīng)元現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期四調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質的釋放普瑞巴林與2-亞基結合后發(fā)揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結合后發(fā)揮作用現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期四普瑞巴林研究疾病類型用法用量結果PHN可靈活劑量：150-600mg/日最早第2天可觀察到疼痛，睡眠、生活質量改善；療效持續(xù)，最長研究可達15個月DPN可靈活劑量：150-450mg/日1周內(nèi)可觀察到疼痛，睡眠、生活質量改善；療效持續(xù)，最長研究可達15個月三叉神經(jīng)痛75-600mg/日外周神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛可靈活劑量：150-600mg/日中樞神經(jīng)痛脊髓損傷后神經(jīng)痛卒中后神經(jīng)痛/丘腦痛纖維肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可靈活劑量：150-600mg/日癌痛現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期四普瑞巴林全球適應癥美國歐洲香港中國癲癇部分發(fā)作輔助治療（12歲以上兒童、成人）癲癇部分發(fā)作輔助治療（12歲以上兒童、成人）癲癇部分發(fā)作輔助治療（12歲以上兒童、成人）--纖維肌痛FMS--纖維肌痛FMSIII期研究--廣泛性焦慮GAD廣泛性焦慮GAD--帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN神經(jīng)病理性疼痛NeP(中樞、外周)神經(jīng)病理性疼痛NeP(中樞、外周)PHN糖尿病周圍神經(jīng)痛DPN申請中現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期四普瑞巴林研究疾病類型用法用量結果化療后疼痛75mgbid可有效改善疼痛偏頭痛/頭痛治療與預防125~600mg/日可有效降低頭痛/偏頭痛強度或頻率慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛150-600mg/日可有效改善疼痛癲癇部分發(fā)作150-600mg/日可有效改善癲癇部分發(fā)作GAD150-600mg/日治療第1周即出現(xiàn)焦慮癥狀的緩解線性藥代動力學：療效可預估現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期四阿片類藥物嗎啡(成癮