注重臨床微生物檢驗從提高標本送檢質(zhì)量開始

注重臨床微生物檢驗

---從提高標本送檢質(zhì)量開始第一頁，共60頁。臨床細菌學檢驗的主要任務(wù)明確感染是否發(fā)生以及病原體的類型（建立診斷）提供體外抗微生物藥物敏感實驗的結(jié)果（指導治療）細菌流行病學調(diào)查，防止感染的播散（預防控制）第二頁，共60頁。

臨床細菌學檢驗的主要步驟

分析前（臨床）標本采集和運送標本驗收和處理分析中（實驗室）細菌分離、鑒定抗生素藥敏試驗室內(nèi)質(zhì)量控制分析后（臨床）正確的結(jié)果報告和解釋臨床合理應(yīng)用第三頁，共60頁。標本正確采集的難點主要操作由臨床醫(yī)護人員完成需要患者的配合，但患者缺乏基本知識參與的人員多樣，環(huán)節(jié)復雜往往原因難以分析，責任難以認定

第四頁，共60頁。臨床細菌學檢驗的特殊性依賴于細菌生長標本采集時間影響細菌生長標本運送方式影響細菌生長病人是否使用抗生素影響細菌生長其他：消毒劑，白細胞吞噬等感染的細菌種類及生長特征容易受環(huán)境中的細菌污染標本采集方法標本放置時間第五頁，共60頁。標本采集的基本原則根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)確定標本采集的類型與部位，盡量采集病變明顯的部位標本。在發(fā)病的早期或急性期采集標本，最好在抗生素使用前（如使用過抗生素應(yīng)在申請單上注明）。采集標本防止污染，并置于無菌容器，加蓋密封、立即送檢。標本必須貼上標簽，與檢驗申請單同時送檢。第六頁，共60頁。標本送檢標本要求在2h內(nèi)送檢，否則影響陽性率。如不能及時送檢，應(yīng)將標本置于適當?shù)膬Υ姝h(huán)境待送，但存放一般不能超過24h。小量標本應(yīng)于采集后15～30min內(nèi)轉(zhuǎn)運。對環(huán)境敏感的微生物包括志賀氏菌（應(yīng)立即處理）、淋球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）。對腦脊液、生殖器、眼或內(nèi)耳標本不要冷凍。轉(zhuǎn)運時注意生物危害。第七頁，共60頁。不能及時送檢時各類標本建議儲存的環(huán)境4℃冰箱痰、尿液、糞便、氣管沖洗物、導尿管、靜脈導管、膿液和傷口分泌物細菌或真菌培養(yǎng)；無菌體液（胸腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜積液、膽汁）真菌培養(yǎng)；支原體培養(yǎng)；衣原體檢查；病毒培養(yǎng)；血清學檢查室溫（25℃）腦脊液、生殖道標本、眼、耳、鼻、喉、血培養(yǎng)、血管導管尖端、活檢組織細菌或真菌培養(yǎng)；無菌體液（胸腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、鞘膜積液、膽汁）細菌培養(yǎng)；淋球菌培養(yǎng)標本第八頁，共60頁。2014年本院送檢前五位標本數(shù)1、痰5010（47.75%）2、分泌物

2481（23.64%）3、血液1501（14.30%）4、尿液429（4.09%）5、大便262（2.50%）第九頁，共60頁。血培養(yǎng)的采集血培養(yǎng)的臨床重要性1、診斷重要性在病人血液循環(huán)中培養(yǎng)得到活的微生物，對病人的診斷與預后具有非常重要的意義。

陽性的血培養(yǎng)結(jié)果，不僅能確立而且證實病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重要的是，它還可以提供病原菌對于抗生素的敏感性試驗，從而優(yōu)化抗生素治療。2、預后重要性從預后的角度來看，血培養(yǎng)中一個臨床重要的病原菌生長，表明了宿主原發(fā)感染部位的抵抗力下降，或是機體不能清除病原菌或根除感染灶。從血液中培養(yǎng)得到病原菌的種類同樣也對預后有重要的

意義。

第十頁，共60頁。血培養(yǎng)存在的主要問題1、報告不及時；2、陽性率低；3、采樣時污染；4、培養(yǎng)一次（單部位）作為診斷依據(jù)；5、采血量不夠（與培養(yǎng)基比例不正確）；6、采樣時間不正確。第十一頁，共60頁。血培養(yǎng)的采集采集指征（一般情況）可疑感染患者出現(xiàn)以下一種或幾種特征，可疑考慮采集血培養(yǎng)：1、發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）；2、寒戰(zhàn)；3、白細胞計數(shù)增多（計數(shù)>10×109/L，特別有“核左移”)或白細胞減少（計數(shù)<3×109/L）；4、粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×109/L）；5、血小板減少；6、皮膚、粘膜出血；7、昏迷；8、多器官衰竭；9、血壓降低；10、CRP升高；11、PCT升高；第十二頁，共60頁。血培養(yǎng)的采集采集指征（特殊情況）1、老年患者菌血癥的老年患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適，肌痛或中風，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。2、新生兒在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少能培養(yǎng)出細菌，有相應(yīng)的臨床的指征時，應(yīng)該補充尿液和腦脊液培養(yǎng)。3、必須送檢的情況：（1）發(fā)熱>38.5℃,伴下列一項：寒戰(zhàn)、肺炎、留置深靜脈導管超過5天，白細胞>18×109/L、感染性心內(nèi)膜炎、收縮壓<90mmHg、無其他原因可解釋的感染。（2）發(fā)熱>39.5℃。第十三頁，共60頁。血培養(yǎng)的采集時間血培養(yǎng)的最佳時間，即能最大量地獲得病原菌的采血時機。宜在寒戰(zhàn)或高熱前后采集，抗菌藥物使用之前采集。第十四頁，共60頁。血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)一、新生兒和兒童1、體重≤8kg的新生兒和嬰兒建議抽0.5～1ml/瓶，只在一個靜脈穿刺點抽血。2、體重8～13kg的嬰兒從一個穿刺點抽血，3～5ml，置于一個兒童瓶中。3、體重13～27kg的兒童從一個穿刺點抽血10ml，置于兩個兒童瓶中，每瓶5ml。4、體重27～36.3kg的兒童建議從一個穿刺點抽血16～20ml，分裝于兩個成人瓶中，每瓶8～10ml。5、體重>36.3kg的兒童分開抽血，做兩套血培養(yǎng)，每個穿刺點抽血20～30ml。

ClinicalMicrobiologyProceduresHandbook;ASMandIDSAguideline,CID,2013.第十五頁，共60頁。血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)二、成人成人建議抽取2～3套，每套抽20～30ml,注入2個血培養(yǎng)瓶（需氧瓶和厭氧瓶）中。第十六頁，共60頁。血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)三、血培養(yǎng)的套數(shù)1、同時經(jīng)兩個獨立穿刺點抽取的血液標本，比單一部位的血液培養(yǎng)更有臨床意義。除新生兒，不建議只進行單套血培養(yǎng)。2、對于感染性心內(nèi)膜炎和真菌菌血癥應(yīng)多次采集。3、在任何時候，成年患者都絕對不能只送一瓶血液培養(yǎng)！第十七頁，共60頁。血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)對特殊的全身性和局部感染患者采集血培養(yǎng)的建議：1、懷疑急性膿毒癥或其他緊急情況（真菌菌血癥、腦膜炎、骨髓炎、腎盂腎炎或肺炎的患者）需要立即使用抗菌藥物治療時：應(yīng)在抗菌藥物治療前立即采集2或3套血培養(yǎng)血液標本，快速進行血培養(yǎng)。2、不明病源的發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱：發(fā)熱開始采集2或3套血培養(yǎng)。24h至36h后，估計溫度升高之前（通常在下午）立即再采集2套以上血培養(yǎng)。第十八頁，共60頁。血培養(yǎng)的抽血量與套數(shù)3、懷疑菌血癥或真菌菌血癥，血培養(yǎng)結(jié)果持續(xù)陰性，應(yīng)改變血培養(yǎng)方法，以便獲得罕見的或苛養(yǎng)的微生物。4、對急性心內(nèi)膜炎患者1h～2h內(nèi)，從不同部位采集3套血培養(yǎng)。5、對亞急性心內(nèi)膜炎患者，從3個分離部位采3套，間隔≥15min，如24h為陰性，要再采3套。6、在采集血培養(yǎng)后的2～5日，不需要重復采集血培養(yǎng)，因為在抗菌藥物治療開始后的2～5日，血液中的細菌不會被立即清除。第十九頁，共60頁。抽血體積%陽性血培養(yǎng)結(jié)果vs.采集的套數(shù)%99%89%80%真陽性20ml/套WashingtonJA.Bloodcultures:principlesandtechniques.MayoClinProc.1975;50,91-95.第二十頁，共60頁。血培養(yǎng)血量對陽性結(jié)果的影響

第二十一頁，共60頁。血培養(yǎng)抽血的消毒程序一、皮膚消毒1、75%酒精擦拭靜脈穿刺部位，待干30秒以上；2、1%～2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，從穿刺點向外畫圈消毒至消毒區(qū)域直徑達3cm以上；3、75%酒精脫碘。嚴格執(zhí)行三步消毒后，可行靜脈穿刺采血。

注意：對碘過敏的患者，用75%酒精消毒60s,待酒精揮發(fā)干燥后采血。穿刺點消毒后不可再接觸。兒童皮膚的消毒：2個月以下的患兒使用70%異丙醇；2個月以上的兒童可使用洗必秦或參考成人血培養(yǎng)皮膚的消毒程序。第二十二頁，共60頁。血培養(yǎng)抽血的消毒程序二、培養(yǎng)瓶的消毒使用70%的異丙醇或75%的乙醇消毒瓶頂?shù)南鹌と?，自然干?0s。第二十三頁，共60頁。血培養(yǎng)瓶的保存和運送1、培養(yǎng)瓶室溫保存；2、采血后立即送檢（＜2h）；3、不要冷藏或冷凍。

第二十四頁，共60頁。尿路感染每年850萬例尿路感染,90%為女性1/2.5個婦女在一生中會得UTI下行性感染：血流腎臟膀胱（金黃色葡萄球菌，酵母菌，結(jié)核分枝桿菌）上行性感染：尿道膀胱腎盂血流第二十五頁，共60頁。尿路感染采集指征：1、有典型的尿路感染癥狀；2、肉眼膿尿或血尿；3、尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細胞或亞硝酸鹽陽性；4、不明原因的發(fā)熱,無其他局部癥狀；5、留置導尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱;6、膀胱排空功能受損；7、泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前。

第二十六頁，共60頁。尿標本的采集標本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前,注意避免消毒劑污染標本。1、清潔中段尿法：該方法簡單、易行,是最常用的尿培養(yǎng)標本收集方法,但很容易受到會陰部細菌污染,應(yīng)由醫(yī)護人員采集或在醫(yī)護人員指導下由患者正確留取。采集方法：最好留取早晨清潔中段尿標本,囑咐患者睡前少飲水,清晨起床后用肥皂水清洗會陰部,女性應(yīng)用手分開大陰唇,男性應(yīng)翻上包皮,仔細清洗,再用清水沖洗尿道口周圍;開始排尿,將前段尿排去,中段尿約10～20ml直接排入專用的無菌容器中,立即送檢,2h內(nèi)接種。

第二十七頁，共60頁。尿培養(yǎng)標本的采集2、恥骨上膀胱穿刺法:主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標本困難的嬰兒尿標本的采集。采集方法：使用無菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液,是評估膀胱內(nèi)細菌感染的“金標準”方法,但有一定的痛苦,患者難以接受。

第二十八頁，共60頁。尿培養(yǎng)標本的采集3、導尿法：①直接導尿：按常規(guī)方法對會陰局部進行消毒后，用導尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液。本法可減少尿液標本的污染，準確地反映膀胱感染情況，但有可能將下尿道細菌引入膀胱，導致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。

第二十九頁，共60頁。尿培養(yǎng)標本的采集②留置導尿：可用碘酒消毒尿道口處的導尿管壁，用無菌注射器的細針斜穿管壁抽吸尿液；或拔去閉式引流的集尿袋，棄去導尿管前段尿液，留無污染的膀胱內(nèi)尿液數(shù)毫升送檢。操作時應(yīng)防止混入消毒劑或防腐劑。注意：不能從集尿袋下端管口采集尿液，集尿袋內(nèi)的尿液不能用于培養(yǎng)，導尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)。長期留置導尿管的患者應(yīng)在更換新管時留取尿標本。本法滯留導管會使膀胱帶有細菌，盡可能不采用。第三十頁，共60頁。尿培養(yǎng)標本的采集③小兒尿液采集袋：對于無自控能力的小兒可應(yīng)用收集包收集尿液,這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性,所以只有在檢驗結(jié)果為陰性時才有意義。如果檢驗結(jié)果為陽性,應(yīng)結(jié)合臨床進行分析,必要時可使用恥骨上膀胱穿刺或?qū)蚍羧∧蛞哼M行復檢。第三十一頁，共60頁。尿標本采集采集容器：使用本科室一次性無菌有蓋的尿杯。標本的運送：標本采集后應(yīng)及時送檢、及時接種,室溫下保存時間不得超過2h(夏季保存時間應(yīng)適當縮短或冷藏保存),4℃冷藏保存時間不得超過8h,但應(yīng)注意冷藏保存的標本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。

第三十二頁，共60頁。痰標本的采集送檢指征1、咳嗽、咳痰2、咯血包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等3、呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛4、發(fā)熱伴白細胞增高尤其是中性粒細胞或PCT或CRP明顯增高5、胸部影像學檢查提示有感染可能第三十三頁，共60頁。痰標本的采集采集方法一、自然咳痰法1、盡可能在用抗菌藥物之前采集標本；2、晨痰是最佳標本；3、咳痰前，患者使用無菌生理鹽水漱口；4、用力咳出深部痰，勿將唾液和鼻后分泌物當作痰咳出；5、標本量≥1ml。第三十四頁，共60頁。二、誘導談1、當患者咳痰困難時，先用濕牙刷刷口腔黏膜、石頭和牙齦，無用牙膏；2、再用無菌水或生理鹽水漱口；3、用超聲霧化器，患者吸入3%生理鹽水約20～30ml;4、用無菌杯或無菌管收集誘導痰標本。第三十五頁，共60頁。痰標本的采集標本的送檢1、標本及時送檢，不能及時送檢的，室溫儲存≤2h，2～8℃≤24h；2、24h內(nèi)勿重復送檢。第三十六頁，共60頁。糞便標本采集采集指征1、糞便涂片鏡檢白細胞≥5個/HP；2、重癥腹瀉；3、體溫>38.5℃；4、血便；5、便中有膿液；6、未經(jīng)抗生素治療的持續(xù)性腹瀉患者；7、來自疫區(qū)的患者。當腹瀉患者出現(xiàn)以上任何一種情況時，建議采集糞便標本。第三十七頁，共60頁。糞便標本的采集糞便標本的采集盡可能在發(fā)病早期和應(yīng)用抗菌藥物治療之前采集，在不同的時間采集2～3份新鮮標本送檢，以提高檢出率。第三十八頁，共60頁。糞便標本的采集采集方法一、自然排便法：自然排便后，挑取有膿血、黏液部分的糞便2～3g（液體糞便則取絮狀物1～3ml），置于無菌便盒中送檢。若無黏液、膿血，則在糞便上多點采集送檢。本法為常規(guī)方法第三十九頁，共60頁。糞便標本的采集二、直腸拭子法：可用肥皂水將肛門周圍洗凈，用蘸有無菌生理鹽水的棉拭子插入肛門，成人4～5cm,兒童2～3cm，與直腸黏膜表面接觸，輕輕旋轉(zhuǎn)拭子，插入運送培養(yǎng)基內(nèi)，立即送檢。本法只適用于排便困難患者或嬰幼兒，不推薦使用拭子做常規(guī)性病原菌培養(yǎng)。第四十頁，共60頁。糞便標本的采集標本的送檢1、糞便標本應(yīng)盡快送檢，室溫運送≤2h；2、直腸拭子采集的標本必須放入GN肉湯中送檢，室溫運送≤2h，4℃冰箱保存≤24h；3、懷疑霍亂弧菌感染引起的腹瀉，立即接種或?qū)吮局糜趬A性蛋白胨送檢；4、傳染性腹瀉應(yīng)連續(xù)送檢3次。第四十一頁，共60頁。生殖道標本的采集一、尿道分泌物的采集二、前列腺液的采集三、陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集第四十二頁，共60頁。尿道分泌物的采集一、適應(yīng)癥1、尿道炎

適合送檢尿道拭子和首次尿2、附睪炎和睪丸炎診斷沙眼衣原體和（或）淋病奈瑟菌引起的可采集尿道拭子診斷各種G+S、腸桿菌科、假單胞菌屬、真菌、分支桿菌以及病毒引起可采集組織抽吸物或活檢組織送檢3、陰道滴蟲病適合送檢陰道拭子、宮頸拭子、尿液、液基細胞學標本、尿道拭子等。4、念珠菌性陰道炎同時采集陰道、宮頸和尿道拭子常規(guī)培養(yǎng)酵母菌。第四十三頁，共60頁。尿道分泌物的采集二、標本的采集、運送和儲存1、尿道拭子采集：推薦使用植絨拭子采集標本。采集前患者應(yīng)停止排尿至少1h，應(yīng)避免外陰或包皮定值菌污染，無菌操作，使用纖細無菌拭子輕輕插入尿道2～4cm旋轉(zhuǎn)拭子并停留至少2s,采集黏液膿性或膿性尿道分泌物。若男性患者尿道分泌物不明顯，應(yīng)擠壓陰莖后采集分泌物。2、尿道拭子送檢：將拭子放入固定裝置內(nèi)<2h送檢，若延遲送檢，室溫儲存≤24h。第四十四頁，共60頁。前列腺液標本的采集一、適應(yīng)癥急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、肉芽腫性前列腺炎、前列腺膿腫。適合送檢的標本包括前列腺液、尿液、前列腺活檢組織和精液。第四十五頁，共60頁。前列腺液標本的采集二、標本的采集、運送和儲存1、前列腺液的采集：排空膀胱，使用肥皂或潔凈水清洗尿道口，經(jīng)直腸按摩前列腺，使用無菌拭子或無菌管收集尿道排除的前列腺液。2、前列腺液的送檢：使用無菌拭子或無菌管室溫<2h送檢，若延遲送檢，室溫儲存≤24h。注意：進行真菌培養(yǎng)可將標本直接接種培養(yǎng)基，室溫15min內(nèi)送檢；應(yīng)警惕急性細菌性前列腺炎患者按摩前列腺可能引起菌血癥和（或）休克。第四十六頁，共60頁。前列腺液標本的采集2、尿液：包括采集前列腺按摩前首次尿（前段尿5～8ml）和中段尿、前列腺按摩后的首次尿（前段尿2～3ml），室溫2h內(nèi)送檢，延遲送檢，4℃儲存不超過24h。前列腺按摩前后的尿液定量培養(yǎng)有助于診斷前列腺的病原。3、前列腺活檢組織：手術(shù)中采集，采集盡可能多的標本，室溫15min內(nèi)送檢，延遲送檢，室溫不超過24h。4、精液：手淫法采集，標本量應(yīng)>1ml，室溫2h內(nèi)送檢，延遲送檢，室溫儲存不超過24h。第四十七頁，共60頁。陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集一、適應(yīng)癥

念珠菌性陰道炎、細菌性陰道炎、滴蟲病、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾病。

適合送檢的標本包括陰道分泌物、高位陰道拭子、宮頸拭子、宮頸內(nèi)拭子、各種抽吸物（包括前庭大腺抽吸物、輸卵管抽吸物、輸卵管-卵巢膿腫抽吸物、子宮節(jié)育器）、胚胎產(chǎn)物。第四十八頁，共60頁。陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集二、標本的采集、運送和儲存（一）、陰道分泌物（拭子）1、陰道分泌物（拭子）的采集：除去陳舊的陰道分泌物，使用無菌拭子或吸管采集陰道壁黏膜分泌物，做幾項采集幾份。2、陰道分泌物（拭子）的送檢：將拭子置入配套管中，室溫<2h送檢，若延遲送檢，室溫儲存≤24h。第四十九頁，共60頁。陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集（二）、高位陰道拭子1、高位陰道拭子的采集：使用不加潤滑劑的窺陰器查看陰道，將無菌拭子緊貼陰道穹窿表面轉(zhuǎn)到采集分泌物。2、高位陰道拭子的送檢：將拭子置入配套管中，室溫<2h送檢，若延遲送檢，室溫儲存≤24h。第五十頁，共60頁。陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集（三）、宮頸拭子1、宮頸拭子的采集：使用不加潤滑劑的窺陰器查看宮頸，使用無菌拭子宮頸口黏液和分泌物，使用新的無菌拭子輕柔地旋轉(zhuǎn)進入宮頸內(nèi)采集分泌物。2、宮頸拭子的送檢：將拭子置入配套管中，室溫<2h送檢，若延遲送檢，室溫儲存≤24h。（四）、子宮節(jié)育器將整個子宮節(jié)育器置入一無菌容器，室溫2h內(nèi)送檢，若延遲送檢，室溫儲存不超過24h。第五十一頁，共60頁。陰道、宮頸、宮腔分泌物的采集（五）、膿液手術(shù)中采集來自輸卵管膿腫、輸卵管-卵巢膿腫、前庭大腺膿腫的膿液，標本量應(yīng)大于1ml，室溫30min內(nèi)送檢，若延遲送檢，室溫儲存不超過24h。（六）、胚胎產(chǎn)物將部分胚胎產(chǎn)物放置于一無菌管內(nèi)送檢，室溫2h內(nèi)送檢，若延遲送檢，室溫儲存不超過24h。注意：勿采集惡露，惡露培養(yǎng)可能導致誤導性結(jié)果。第五十二頁，共60頁。女性生殖道標本采集的部位取決于癥狀和所感染的病原菌宮頸或?qū)m頸內(nèi)部：淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，人乳頭瘤病毒陰道高位拭子：酵母菌，陰道毛滴蟲，細菌性陰道感染肛門或直腸拭子：淋病奈瑟菌，B群鏈球菌（+陰道拭子）第五十三頁，共60頁。腦脊液標本的采集一、采集指征1、起病初期應(yīng)采集腦脊液；2、懷疑分支桿菌、隱球菌或慢性腦膜炎時，可能需要多次采集腦脊液；3、臨床表現(xiàn)包括：不明原因引起的頭痛、腦膜刺激征象、頸項強直、腦神經(jīng)病理征象等。第五十四頁，共60頁。腦脊液標本的采集二、采集時間當懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，應(yīng)立即采集標本，最好在抗菌藥物使用之前采集。三、采集方法由臨床醫(yī)師無菌采集。四、采集量常規(guī)細