三級醫(yī)療査房制度

三級醫(yī)療査房制度一、三級醫(yī)療査房定義三級醫(yī)療査房是特指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）按本級職責(zé)，分層次對住院患者進(jìn)行査房。三級醫(yī)療査房亦泛指經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任三個層次的査房。經(jīng)治醫(yī)師包括住院醫(yī)師和主治醫(yī)師，在沒有住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的情況下也包括副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師；上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師（含住院總醫(yī)師）、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師；科主任指科室行政主任（負(fù)責(zé)人）。無上級醫(yī)師層次時，經(jīng)治醫(yī)師是住院醫(yī)師或主治醫(yī)師的，科主任必須分別按上級醫(yī)師職責(zé)和本級職責(zé)查房；經(jīng)治醫(yī)師是副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師的，科主任只按本級職責(zé)查房。二、査房內(nèi)容及要點(diǎn)：1、了解患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及必要的技診檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果。2、了解住院患者的癥狀、體征變化，以及患者的思想、社會、家庭和生活情況。3、全面分析病情，做好診斷和鑒別診斷，提高診斷符合率；制定治療計劃和方案，提高治愈率；査院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，防止院內(nèi)感染的擴(kuò)散；提高各級醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平及能力。1）一般患者査房住院期間，經(jīng)治醫(yī)師每天至少査房一次，上級醫(yī)師每3天至少査房一次。如出現(xiàn)臨時病情變化、檢査結(jié)果明顯異?；蛑委煷胧┬枵{(diào)整更改時，正班時間由經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置，經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師不在位或非正班時間，由值班醫(yī)師處置。2）急危重患者查房患者入院，正班時經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師應(yīng)即接診。經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師不在位或非正班時間，由值班醫(yī)師立即接診，并酌情逐級報告。上級醫(yī)師應(yīng)依病情查房，需搶救的立即査房；經(jīng)接診醫(yī)師處理后，病情穩(wěn)定的可酌情擇時查房，原則上不超過12小時。住院期間，經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師應(yīng)依病情變化隨時査房。3）疑難患者查房患者入院后，5天內(nèi)診斷不明或治療效果不好，上級醫(yī)師應(yīng)組織科內(nèi)討論；7天內(nèi)診斷不明或治療效果不好，上級醫(yī)師應(yīng)安排科內(nèi)、科間會診或全院會診。危重疑難患者必要時隨時組織科內(nèi)或院內(nèi)會診。4）手術(shù)及有創(chuàng)檢査、治療前后患者査房手術(shù)及有創(chuàng)檢查、治療前，主刀醫(yī)師必須查房。手術(shù)及有創(chuàng)檢査、治療后，經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師應(yīng)即査房（如遇接臺手術(shù)、檢查、治療時酌情后延），續(xù)后每天查房一次，連續(xù)三天（含當(dāng)日），平穩(wěn)后，按一般患者要求査房，術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次；有特殊情況的按急危重患者要求査房。5）更換經(jīng)治醫(yī)師查房：更換經(jīng)治醫(yī)師時，交接班醫(yī)師應(yīng)同時査房交接班。6）轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)入后查房：患者轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師必須査房。轉(zhuǎn)入后按新入院患者要求査房。7）出院前査房：患者出院前，經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師必須查房。三、各級醫(yī)師査房要點(diǎn)、職責(zé)和程序：1、住院醫(yī)師：1）對新入院患者2小時內(nèi)完成檢診并給予治療，在6小時內(nèi)報告主治醫(yī)師或上級醫(yī)師。8小時內(nèi)完成首次病程錄，24小時內(nèi)完成病歷。2）對所管患者每日上午9點(diǎn)前查房一次，下午對重患者、新入院患者重點(diǎn)査房一次，節(jié)假日每日至少査房一次。3）査房時重點(diǎn)了解患者住院期間病情變化，各項(xiàng)檢査結(jié)果，各種治療的效果，藥物的療效以及不良反應(yīng)。并要關(guān)心和了解患者的思想、生活及其他要求。4）根據(jù)病情隨時巡視重患者、危重患者、新入院患者、當(dāng)日手術(shù)患者，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，報告上級醫(yī)師，并作好病情記錄。5）督促各項(xiàng)治療措施的落實(shí)以及檢査結(jié)果的收集。6）作好上級醫(yī)生查房前準(zhǔn)備，如病歷資料收集、分析整理等，以便上級醫(yī)生査閱。7）值班醫(yī)師要在接班后中午、晚上對本科患者全部巡視一次，對重患者、搶救患者、手術(shù)后患者重點(diǎn)巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并及時向上級匯報。8）上級醫(yī)師査房記錄要在24小時內(nèi)完成。記錄上級醫(yī)師對病史的補(bǔ)充、體査的新發(fā)現(xiàn)或糾正的體征，對病情的分析、診斷和處理意見等。2、主治醫(yī)師：1）對新入院的患者在48小時內(nèi)完成檢診，提出診斷和治療意見。2）對所管患者每日査房一次，對危重、搶救患者、特殊患者如診斷不清和治療效果不佳的患者要重點(diǎn)査，并向上級醫(yī)生提出疑難問題。3）做好下級醫(yī)生的帶教工作，加強(qiáng)下級醫(yī)生基本功訓(xùn)練，糾正下級醫(yī)生在查房中的缺陷和不足，并教以正確的操作規(guī)范。4）査房記錄每周兩次，由住院醫(yī)師記錄，對下級醫(yī)生書寫的病歷、病程記錄要對實(shí)質(zhì)性內(nèi)容審閱修改，修改在査房后48小時內(nèi)完成。5）做好上級醫(yī)生査房前準(zhǔn)備，提出要解決的問題并作好上級醫(yī)生指示的督促落實(shí)工作。6）査患者的住院時間，縮短平均住院日，提高病床使用率和周轉(zhuǎn)率。7）査院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，防止院內(nèi)感染的擴(kuò)散。3、正（副主任）醫(yī)師：1）正（副主任）醫(yī)師査房主要是解決下級醫(yī)師不能解決的疑難、危重、搶救患者的診治問題，并能體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療動態(tài)的進(jìn)展。2）每周査房1~2次，管病房的副主任醫(yī)師每周要全面巡視所有患者2次，發(fā)現(xiàn)問題隨時處理。3）對下級醫(yī)生書寫的査房記錄要在48小時內(nèi)審閱修改并簽名確認(rèn)。4）査診斷的正確性，抓鑒別診斷，提高診斷符合率。5）査治療、用藥、檢査的合理性（尤其是抗生素的合理使用），檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，提高治愈率。6）査患者的住院時間，對超過科室平均住院日的患者查原因，提高病床使用率和周轉(zhuǎn)率。7）査院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，防止院內(nèi)感染的擴(kuò)散。8）指導(dǎo)和糾正下級醫(yī)師在査房、體格檢查、診斷、治療中的缺陷和不足。9）查病歷書寫質(zhì)量，對病歷、醫(yī)囑、病程記錄中的問題給予糾正和指導(dǎo)。10）査醫(yī)療安全和護(hù)理措施是否落實(shí)。11）査房后進(jìn)行討論，有意識進(jìn)行帶教，多提問題，培養(yǎng)下級醫(yī)師的臨床思維和處理復(fù)雜問題的能力，向下級醫(yī)師介紹相關(guān)專業(yè)的新進(jìn)展。4、科主任：.根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，科主任全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防及行政管理工作，是科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的責(zé)任人。因此，科主任要合理地安排好本科室各級醫(yī)生的臨床査房，并經(jīng)常督促、檢查該項(xiàng)工作的執(zhí)行情況。科主任的臨床査房面向全科室，屬于科室的大查房。1）全科大査房科室的全部醫(yī)生必須參加?？浦魅稳舴潜緦I(yè)的學(xué)科帶頭人，可由資深主任或終身主任協(xié)助科主任進(jìn)行查房。科主任查房時，要檢査一周來科室醫(yī)療計劃的執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量狀態(tài)，掌握和評估下級醫(yī)生的工作能力，并制定科室下一周的醫(yī)療工作安排。2）査房中對復(fù)雜、疑難、危重的病例應(yīng)進(jìn)行討論以確定診療方案，科主任要善于聽取不同的意見，從中發(fā)現(xiàn)有價值的信息，并能給予下級醫(yī)生在診斷和治療上正確的指導(dǎo)。3）結(jié)合重點(diǎn)査房的病例歸納成一個專題，進(jìn)行啟發(fā)性教學(xué)，并能體現(xiàn)出該學(xué)科的最新進(jìn)展。4）對于全科大查房中確定的醫(yī)療方案，不論哪一級醫(yī)生均不允許擅自篡改?？浦魅螒?yīng)經(jīng)常檢査原定的醫(yī)療計劃實(shí)施的狀況和效果，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療安全隱患時要及時處理。5）如科主任查房時對診療方案無法取得統(tǒng)一的意見，醫(yī)療方案最后由科主任確定，其它醫(yī)生必須執(zhí)行。如有異議，可向醫(yī)務(wù)部申訴，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會的專家進(jìn)行仲裁。6）科主任應(yīng)在査房之前熟悉患者的病情，并進(jìn)行必要的準(zhǔn)備。查房在時間分配上應(yīng)包含“床邊查房”和“集中討論”兩個時段?！按策厲朔俊睍r要靈活處理好患者知情同意權(quán)以及實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療的矛盾。7）科主任査房在內(nèi)容的安排上應(yīng)包含解決醫(yī)療問題、督査科室工作和進(jìn)行啟發(fā)性教學(xué)等三部份。督查科室工作主要是針對科室有關(guān)醫(yī)療效率指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。8）科主任査房的一般過程包括匯報病情、提出問題、察看患者、互動討論、制定方案、傳遞信息、指導(dǎo)學(xué)習(xí)、督査工作等方面。9）科主任查房后應(yīng)及時審核要簽名確認(rèn)的有關(guān)醫(yī)療記錄。10）正（副