糖尿病患者高血糖及高血壓的管理詳解演示文稿

糖尿病患者高血糖及高血壓的管理詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有93頁\編輯于星期三（優(yōu)選）糖尿病患者高血糖及高血壓的管理現(xiàn)在是2頁\一共有93頁\編輯于星期三40.939.819.29.67.469.959.301020304050607080（百萬）25.417.411.57.010.86.910.36.98.16.17.64.47.4印度中國美國俄羅斯德國日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及20072025IDF07數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP10國家

（20~79歲患者）現(xiàn)在是3頁\一共有93頁\編輯于星期三1996年美國診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病和IGT患病率現(xiàn)在是4頁\一共有93頁\編輯于星期三

急診入院

擇期患者29%22%31%3%15%34%22%30%4%10%NGTIFG（6.1mmol/L）IGT已診斷DM新診斷DMTheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890（n=4,961）歐洲心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

冠心病患者高血糖現(xiàn)象非常普遍現(xiàn)在是5頁\一共有93頁\編輯于星期三調(diào)查年份及第一作者研究單位地區(qū)樣本概況樣本量糖尿病標(biāo)化患病率1980年1全國糖尿病研究協(xié)作組全國糖尿病研究協(xié)作組全國14省市隨機(jī)抽樣30萬0.67%1994年2全國糖尿病研究協(xié)作組全國糖尿病研究協(xié)作組全國19省市≥25歲隨機(jī)抽樣21萬2.28%1996年3王克安中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院糖尿病防治中心，協(xié)和醫(yī)院，北大醫(yī)院全國11省市20－74歲人口分層整群隨機(jī)抽樣4.3萬3.21%2002年4李立明我國居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組全國31省多階段分層整群隨機(jī)抽樣27.2萬2.69%2007-2008年5全國糖尿病研究協(xié)作組全國糖尿病研究協(xié)作組全國12省市20-70歲隨機(jī)抽樣4.8萬10.17%中國糖尿病患病率快速增加我國幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的情況1全國糖尿病防治協(xié)作組．全國l4省市30萬人口中糖尿病調(diào)查報(bào)告．中華內(nèi)科雜志，1981，20(11)：678-683.2全國糖尿病防治協(xié)作組．1994年中國糖尿病患病率及其危險(xiǎn)因素．中華內(nèi)科雜志，l997，36(6)：384-389.3王克安,李天麟,向紅丁,等．中國糖尿病流行特點(diǎn)研究．中華流行病學(xué)雜志，l998，l9(5)：282-285.4李贏明,饒克勤,孔靈芝,等．中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況凋查．中華流行病學(xué)雜志，2005．26(7)：478-484.5Dataonfile現(xiàn)在是6頁\一共有93頁\編輯于星期三（n=3,513）80%的冠心病患者合并高血糖FPG新診斷DM已診斷DMOGTT新診斷DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT現(xiàn)在是7頁\一共有93頁\編輯于星期三不同年齡和性別的DM患病率(20-70y)楊文英，全國糖尿病協(xié)作組2008廈門現(xiàn)在是8頁\一共有93頁\編輯于星期三我國糖尿病的流行特點(diǎn)

T2DM為主，占93.7%，T1DM5.6%，其他0.7%患病率高低與經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)缺乏兒童和1型糖尿病的流行病學(xué)資料，20歲以下2型糖尿病人數(shù)顯著增加未診斷的糖尿病患者比例更高，達(dá)70%BMI平均為24，低于白種人30預(yù)計(jì)2025年，20歲以上成人10億7900萬，糖尿病患病率4.3%，糖尿病總數(shù)4600萬現(xiàn)在是9頁\一共有93頁\編輯于星期三我國糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素華人糖尿病患病率高于當(dāng)?shù)匕追N人，富裕國家華人糖尿病患病率大于10%。環(huán)境因素能量攝入相對(duì)過多，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖人群增加人口老年化60歲以上人口超過10%。其他：出生人口低體重？？、精神壓力？？現(xiàn)在是10頁\一共有93頁\編輯于星期三科技進(jìn)步健康退步?thousandsofyears100years現(xiàn)在是11頁\一共有93頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病的診斷現(xiàn)在是13頁\一共有93頁\編輯于星期三血糖測(cè)定血糖測(cè)定是目前診斷糖尿病的唯一依據(jù)常用葡萄糖氧化酶法測(cè)定?？捎醚獫{和血清。正常范圍（ADA為）外周指測(cè)血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要用于血糖監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在是14頁\一共有93頁\編輯于星期三FPG(mmol/L)OGTT2h血糖(mmol/L)7.07.811.1

5.6糖尿病(CH)空腹血糖受損（I-IFG)糖耐量低減I-IGTIGT+IFG血糖正常NGT高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病(IPH)糖尿病(IFH)現(xiàn)在是15頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）

1

A1C≥6.5%。試驗(yàn)用NGSP認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與DCCT的檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)化。*

或

2

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹的定義是至少8小時(shí)未攝入熱量。*

或

3OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用含75g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。*

或

4有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。

*如無高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)1～3應(yīng)該再次檢測(cè)證實(shí)?，F(xiàn)在是16頁\一共有93頁\編輯于星期三比血糖檢測(cè)穩(wěn)定性好，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)小個(gè)體內(nèi)變異率小，日間差僅<2%（FPG日間差為12%-15%），餐后血糖變異性更大不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動(dòng)的影響；無需空腹或特定時(shí)間取血，檢測(cè)更便捷血中濃度在取血后保持相對(duì)穩(wěn)定（靜脈血糖濃度隨血樣留置時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降）HbA1c是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo)，更符合糖尿病定義，且更好地反映長(zhǎng)期血糖水平和慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。HbA1c和糖尿病診斷：優(yōu)勢(shì)現(xiàn)在是17頁\一共有93頁\編輯于星期三HbA1c與糖尿病診斷：缺點(diǎn)一些血紅蛋白亞型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）會(huì)干擾HbA1c檢測(cè)，目前許多檢測(cè)方法都可對(duì)大部分常見血紅蛋白亞型進(jìn)行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確，根據(jù)臨床情況，如果解釋HbA1c結(jié)果有疑問，應(yīng)使用傳統(tǒng)診斷方法進(jìn)行檢測(cè)（如FPG、2HPG）一些臨床少見的情況（如進(jìn)展迅速的1型糖尿病），HbA1c可能無法“趕上”急性血糖變化的速度，應(yīng)根據(jù)癥狀及血糖來診斷糖尿病，盡管其HbA1c未達(dá)到糖尿病診斷水平；一些地區(qū)不能承受將HbA1c作為常規(guī)檢查的費(fèi)用，只能用點(diǎn)血糖測(cè)定。現(xiàn)在是18頁\一共有93頁\編輯于星期三專家推薦糖尿病診斷要點(diǎn)

對(duì)于無典型癥狀及隨機(jī)血糖＞200mg/dl（＞11.1mmol/L）的兒童，懷疑糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行HbA1c檢測(cè)。HbA1c可用于糖尿病的診斷與血糖檢測(cè)相比，HbA1c檢測(cè)有諸多優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)HbA1c≥6.5%時(shí)可診斷糖尿病，須重復(fù)一次HbA1c檢測(cè)以證實(shí)診斷.現(xiàn)在是19頁\一共有93頁\編輯于星期三專家推薦糖尿病診斷要點(diǎn)癥狀典型的個(gè)體血糖水平＞200mg/dl（＞11.1mmol/L）時(shí)無須進(jìn)行確證試驗(yàn)。如果無法行HbA1c檢測(cè)，可采用之前推薦的診斷方法現(xiàn)在是20頁\一共有93頁\編輯于星期三專家推薦糖尿病診斷要點(diǎn)：篩查HbA1c可用于糖尿病高危人群的篩查，存在優(yōu)勢(shì)糖尿病前期（IFG和IGT），這些臨床狀態(tài)不能反映風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性，應(yīng)當(dāng)以HbA1c逐步代替血糖檢測(cè)。HbA1c≥6.0%但未達(dá)到糖尿病診斷閾值的患者應(yīng)接受積極干預(yù)措施。以人群為基礎(chǔ)的預(yù)防措施的HbA1c水平應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)防的性質(zhì)、可利用的資源以及受影響人群的大小而制定?，F(xiàn)在是21頁\一共有93頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病分型現(xiàn)在是23頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病分型1型糖尿病爆發(fā)性1型糖尿?。嚎赡懿《靖腥緦?dǎo)致B細(xì)胞破壞有關(guān)青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介導(dǎo)成人起病的1型糖尿病：免疫介導(dǎo)（器官特異性）特發(fā)性糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，但自身免疫指標(biāo)2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島B細(xì)胞功能缺陷胰島B細(xì)胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗相對(duì)血糖升高而言，胰島素缺乏是絕對(duì)的特發(fā)型糖尿

分8個(gè)亞型妊娠糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ú慌懦焉锴耙汛嬖谔悄虿】赡埽┗旌闲吞悄虿?？：胰島素抵抗+胰島B細(xì)胞自身免疫破壞

必要時(shí)淡化分型：根據(jù)病情決定治療現(xiàn)在是24頁\一共有93頁\編輯于星期三2010ADA糖尿病的分型包括四種臨床類型：

1型糖尿?。ㄓ捎讦录?xì)胞的破壞，常致絕對(duì)胰島素缺乏所致）

2型糖尿病（在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上進(jìn)行性的胰島素缺乏所致）

3

由其他病因?qū)е碌钠渌厥忸愋吞悄虿?，如，β?xì)胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化病）及藥物或化學(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）

4

妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期間診斷的糖尿?。?/p>

現(xiàn)在是25頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的分類(2010年，ADA)FPG5.6～6.9mmol/L（IFG）

OGTT試驗(yàn)中2-hPG7.8～11.0mmol/L（IGT）

A1C5.7～6.1%

所有這三個(gè)試驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)性的，從此范圍的低限延續(xù)到此范圍的高限。

現(xiàn)在是26頁\一共有93頁\編輯于星期三1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病起病急或較急，“三多一少”不典型年齡多30歲以下多30歲以上家族史常無常有酮癥常見不常見，多有誘因胰島素或C肽低或缺乏高或正常或低自身抗體ICA、GAD-Ab陰性（偶見陽性）IA2：陽性治療胰島素生活方式、口服藥物或胰島素自身免疫病常合并無

以上鑒別特點(diǎn)均不是絕對(duì)的現(xiàn)在是27頁\一共有93頁\編輯于星期三妊娠糖尿病的診斷妊娠糖尿病高危婦女曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠婦女應(yīng)在24-28周采取以下方法測(cè)定血糖1）一步法：75gOGTT2）兩步法：先行50gOGTT，一小時(shí)后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。

現(xiàn)在是28頁\一共有93頁\編輯于星期三75gOGTT

血糖(mmol/L)血糖（mg/dl)

空腹5.395負(fù)荷后1小時(shí)10.0180負(fù)荷后2小時(shí)8.6155兩個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)分娩后6周復(fù)查OGTT：NGT\IGR\DM現(xiàn)在是29頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病的治療現(xiàn)在是30頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病綜合治療

現(xiàn)在是31頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病的治療原則和目的全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）治療原則綜合治療（五駕馬車）長(zhǎng)期治療個(gè)體化：治療方案、血糖控制治療目的改善癥狀，保證生活質(zhì)量防治急慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育

現(xiàn)在是32頁\一共有93頁\編輯于星期三各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo)1.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes

2.AmericaDiabetesAssociation.DiabetesCare2007,30(suppl1):S4-S414.中糖尿病防治指南，2007組織機(jī)構(gòu)HbA1c餐前血糖餐后血糖值值值說明IDF200716.5%<5.5mmol/L（<100mg/dl）<7.8mmol/L（<140mg/dl）餐后1–2小時(shí)ADA20072<7.0%5.0~7.2mmol/L（90~130mg/dl）<10.0mmol/L（<180mg/dl）餐后血糖峰值A(chǔ)ACE200736.5%<6mmol/L（<110mg/dl）<7.8mmol/L（<140mg/dl）餐后2小時(shí)中國20074<6.5%4.4~6.1mmol/L（空腹）4.4~8.0mmol/L非空腹現(xiàn)在是33頁\一共有93頁\編輯于星期三2008美國糖尿病學(xué)會(huì)HbA1c標(biāo)準(zhǔn)<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎?。?。<6.0%（若無明顯低血糖時(shí)，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；兒童；病程很長(zhǎng)但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。

血糖控制個(gè)體化現(xiàn)在是34頁\一共有93頁\編輯于星期三抗糖尿病藥物

口服抗糖尿病藥物胰島素中藥現(xiàn)在是35頁\一共有93頁\編輯于星期三抗糖尿病藥物的分類按使用方法分口服抗糖尿病藥物：SU、GI、MET、TZD等胰島素中藥按降血糖機(jī)制分抗高血糖藥物降血糖藥物中藥現(xiàn)在是36頁\一共有93頁\編輯于星期三抗高血糖藥物

包括：TZD、雙胍類和α糖苷酶抑制劑特點(diǎn)：降低高血糖，單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低血糖，對(duì)血糖正常者無明顯作用。存在某些心血管保護(hù)作用。適應(yīng)證：一線用于肥胖或超重的2型糖尿病可與降血糖藥物聯(lián)合治療2型或1型糖尿病IGR的干預(yù)治療TZD和雙胍類藥物：PCOS、脂肪肝等文獻(xiàn)報(bào)告：TZD和Met應(yīng)用可減少某些腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)如胰腺癌。現(xiàn)在是37頁\一共有93頁\編輯于星期三降血糖藥物

包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、苯甲酸衍生物和氨基酸衍生物）、胰島素、GLP-1類似物和DPP-IV抑制劑特點(diǎn)：降低高血糖，也可導(dǎo)致低血糖，對(duì)血糖正常者也有降低作用。主要通過增加體內(nèi)胰島素水平發(fā)揮降血糖效果。適應(yīng)證：首選用于非肥胖2型糖尿病與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用2型糖尿病1型糖尿病(胰島素)現(xiàn)在是38頁\一共有93頁\編輯于星期三中藥有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意?，F(xiàn)在是39頁\一共有93頁\編輯于星期三口服抗糖尿病藥物現(xiàn)在是40頁\一共有93頁\編輯于星期三

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）同時(shí)降低FBG，PBG和HbA1C

（5）無嚴(yán)重低血糖

（6）不增加體重

使用口服藥的注意要點(diǎn)

（1）個(gè)體化

（2）告之病人口服降糖藥是非根治性

（3）注意低血糖：胰島素促泌劑對(duì)口服抗糖尿病藥的要求現(xiàn)在是41頁\一共有93頁\編輯于星期三口服抗糖尿病藥物分類現(xiàn)在是42頁\一共有93頁\編輯于星期三口服抗糖尿病藥物

胰島素促泌劑：促使胰島素分泌磺酰脲類（SU）

非磺酰脲類（苯甲酸衍生物）DPP-4抑制劑

噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗羅格列酮吡格列酮a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖伏格列波糖

雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出苯乙雙胍二甲雙胍

又稱抗高血糖藥物降血糖藥物現(xiàn)在是43頁\一共有93頁\編輯于星期三胰島素促泌劑現(xiàn)在是44頁\一共有93頁\編輯于星期三胰島素促泌劑

磺脲類藥物●第一代磺酰脲類甲苯磺丁脲(D860),氯磺丙脲

●第二代磺酰脲類

格列本脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮

●第三代磺酰脲類

格列美脲非磺脲類藥物瑞格列奈那格列奈DPP-4抑制劑：磷酸西他列汀-抑制GLP-1的分解促進(jìn)胰島素分泌，抑制食欲和降低胃蠕動(dòng)降血糖的強(qiáng)度不同效果相似一般不超過日最大量的2/3，告知低血糖現(xiàn)在是45頁\一共有93頁\編輯于星期三雙胍類現(xiàn)在是46頁\一共有93頁\編輯于星期三二甲雙胍適應(yīng)證2型糖尿病一線用藥，尤其肥胖或超重者1型糖尿病，用胰島素治療的血糖不甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素量。IGR(IFG、IGT、IFG+IGT）干預(yù)治療多囊卵巢綜合征治療（PCOS)脂肪肝現(xiàn)在是47頁\一共有93頁\編輯于星期三二甲雙胍副作用及禁忌癥

●最常見的為消化道反應(yīng)腹瀉、惡性、嘔吐、腹脹、厭食；

●

最重要的為乳酸性酸中毒肝腎功能不全,缺氧、惡性腫瘤和妊娠禁用，術(shù)前和應(yīng)用造影劑前停用?，F(xiàn)在是48頁\一共有93頁\編輯于星期三a-糖苷酶抑制劑現(xiàn)在是49頁\一共有93頁\編輯于星期三糖苷酶抑制劑?獨(dú)特的作用機(jī)制碳水化合物十二指腸空腸回腸無拜唐蘋使用拜唐蘋空腸回腸空腸回腸無拜唐蘋使用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物現(xiàn)在是50頁\一共有93頁\編輯于星期三用法和副作用用法阿卡波糖:

50mg～100mg/d，3次/d。進(jìn)餐時(shí)服用，與第一口飯一起咀嚼服用。副作用腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后即減輕、消失。單獨(dú)用不引起低血糖；

與胰島素聯(lián)合（尤其預(yù)混胰島素）使用，可降低餐后高血糖，減少餐前和夜間低血糖發(fā)生現(xiàn)在是51頁\一共有93頁\編輯于星期三極少吸收入血僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝、腎影響小輕、中度腎損傷的患者無需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少現(xiàn)在是52頁\一共有93頁\編輯于星期三噻唑烷二酮類現(xiàn)在是53頁\一共有93頁\編輯于星期三葡萄糖胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃AdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.TZDTZD噻唑烷二酮的主要作用位點(diǎn)現(xiàn)在是54頁\一共有93頁\編輯于星期三噻唑烷二酮注意事項(xiàng)●注意事項(xiàng)不宜單用于<18歲的1型糖尿病，>18歲與胰島素可合用活動(dòng)性肝病，ALT高于上限2.5倍不用水腫患者慎用心功能不全3—4級(jí)患者不用；聯(lián)合用藥時(shí)，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，注意減量；腎功能不全者，老年，無需調(diào)整劑量，注意水鈉潴留可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前伴胰島素抵抗患者排卵，注意避孕過敏者不用。現(xiàn)在是55頁\一共有93頁\編輯于星期三胰島素分類現(xiàn)在是56頁\一共有93頁\編輯于星期三

胰島素分類（按來源分）動(dòng)物胰島素正規(guī)胰島素（RI）長(zhǎng)效胰島素（PZI）：牛和豬人胰島素短效胰島素中效胰島素（NPH）諾和靈NPH甘舒霖NPH預(yù)混胰島素：諾和靈30R諾和靈50R優(yōu)泌林30R優(yōu)泌林50R甘舒霖30R胰島素類似物：超速效：Lispro或Aspart

超長(zhǎng)效：Detemir（NN304）；Gargine（HOE901）NOVOMix30(諾和銳30)：Aspart30%+魚精蛋白Aspart70%；NOVOMix50Aspart50%+魚精蛋白Aspart50%；NOVOMix70Aspart70%+魚精蛋白Aspart30%HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-魚精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50現(xiàn)在是57頁\一共有93頁\編輯于星期三胰島素分類（按作用時(shí)間分）短效：正規(guī)胰島素?、諾和靈R和優(yōu)泌林R速效胰島素：諾和銳R、優(yōu)泌樂R中效胰島素：NPH預(yù)混胰島素：預(yù)混胰島素（30R、50R等）RI+PZI（2-3：1）長(zhǎng)效胰島素：PZI（多魚精蛋白鋅胰島素）超長(zhǎng)效胰島素：甘精胰島素、地特胰島素基礎(chǔ)胰島素：NPH、長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效胰島素現(xiàn)在是58頁\一共有93頁\編輯于星期三血糖穩(wěn)態(tài)失衡：原因很多胰島素的不良反應(yīng)：低血糖胰島素劑量過大混合胰島素比例不當(dāng)聯(lián)合用藥注射胰島素后飲食減少未按時(shí)進(jìn)餐或活動(dòng)量增加脆性糖尿病肝腎功能不全飲酒現(xiàn)在是59頁\一共有93頁\編輯于星期三胰島素治療的其他副作用胰島素抵抗、下肢浮腫、過敏反應(yīng)、屈光不正、皮下脂肪萎縮、體重增加等。現(xiàn)在是60頁\一共有93頁\編輯于星期三胰島素給藥方法皮下注射（最常用，生物利用度高）肌肉注射（可以，但很少用）靜脈輸注（僅短效或速效）胰島素泵胰島移植：十字路口？？其它研究中的給藥方式（肺吸入、粘膜吸收、口服等）現(xiàn)在是61頁\一共有93頁\編輯于星期三二甲雙胍噻唑烷二酮類胰島素TZD與胰島素都可引起水腫，因此應(yīng)避免合用抗糖尿病藥物的聯(lián)合治療磺酰脲類瑞格列奈那格列奈-糖苷酶抑制劑避免同類聯(lián)合現(xiàn)在是62頁\一共有93頁\編輯于星期三選擇抗糖尿病藥物原則

安全第一,有效第二,適當(dāng)考慮價(jià)格小劑量開始,個(gè)體化治療早期聯(lián)合,合理搭配早期聯(lián)合和替代胰島素重視餐后血糖及血糖波動(dòng)的重要性

現(xiàn)在是63頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病的治療原則和目的全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）治療原則綜合治療（五駕馬車）長(zhǎng)期治療個(gè)體化：治療方案、血糖控制治療目的改善癥狀，保證生活質(zhì)量防治急慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育

現(xiàn)在是64頁\一共有93頁\編輯于星期三

血壓目標(biāo)

所有患者<140/90糖尿病/腎病<130/80(DM)冠心?。?30/80mmHg

(2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難低于140可適當(dāng)靈活些(低危者)老年收縮壓可降至150mmHg以下現(xiàn)在是65頁\一共有93頁\編輯于星期三時(shí)間（小時(shí)）247248血藥濃度0控釋制劑長(zhǎng)半衰期藥物緩釋制劑給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度不同劑型CCB多次給藥后的藥－時(shí)曲線比較（控釋劑型最平穩(wěn)）現(xiàn)在是66頁\一共有93頁\編輯于星期三P<0.005ACEICCB利尿劑收縮壓下降（mmHg）AmJHypentens2001,14:241b阻滯劑各類降壓藥中：CCB降壓最有效0-5-10-15-20NSNS現(xiàn)在是67頁\一共有93頁\編輯于星期三時(shí)間（小時(shí)）247248血藥濃度血藥濃度穩(wěn)定才能保證降壓的平穩(wěn)性0控釋制劑（拜新同）長(zhǎng)半衰期普通制劑（氨氯地平）短半衰期緩釋制劑（非洛地平）給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度現(xiàn)在是68頁\一共有93頁\編輯于星期三

173mmHg

138mmHg99mmHg82mmHg200190180170160150140130mmHgSBP用藥前用藥后DBPmmHgHOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFE120110100908070拜新同?最有效降壓，輕松達(dá)標(biāo)用藥前用藥后現(xiàn)在是69頁\一共有93頁\編輯于星期三高科技控釋技術(shù)與經(jīng)典藥物的完美結(jié)合SwansonDR,BarclayBL,WongPSL,etal.NIfedipinegastrointestinaltherapeuticsystem.AmericanJournalofMedicine1987;83(Suppl.6B):3-9.現(xiàn)在是70頁\一共有93頁\編輯于星期三拜新同有效降低糖尿病患者穩(wěn)態(tài)血糖濃度，

改善糖尿病患者胰島素抵抗YukoKoyama,KenichiKodama,MasaakiSuzuki,AmJHypertens2002;15:927–931.以在穩(wěn)態(tài)血胰島素(SSPI)情況下測(cè)出穩(wěn)態(tài)時(shí)血葡萄糖濃度(SSPG)為胰島素抵抗指標(biāo)，SSPG越高,胰島素抵抗越明顯現(xiàn)在是71頁\一共有93頁\編輯于星期三長(zhǎng)效CCB拜新同能夠顯著改善胰島素敏感性ChinJNewDrugsClinRem.2002(8):491-492.60例老年高血壓患者，每日早餐后口服硝苯地平控釋片30～60mg,連續(xù)服用8周現(xiàn)在是72頁\一共有93頁\編輯于星期三MATH試驗(yàn)證實(shí)：

拜新同不影響患者代謝指標(biāo)300250200150100500血清水平mg/dl）基線值治療末總膽固醇（n=536）甘油三酯（n=507）高密度脂蛋白（n=465）低密度脂蛋白（n=442）葡萄糖（n=495）KrakoffLR,BravoEL,TuckML,etal.AmJHypertens.1990;3:318S–325S.治療前后比較：P值均>0.05現(xiàn)在是73頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病合并高血壓（ADA）多次血壓測(cè)定SBP大于等于130或DBP大于等于80mmHg可考慮高血壓的診斷治療目標(biāo)：<130/80mmHg130-139/80-89mmHg，生活方式改變?nèi)齻€(gè)月，未達(dá)標(biāo)開始藥物治療診斷時(shí)，血壓大于140/90mmHg,生活方式加藥物治療藥物治療無禁忌癥時(shí)應(yīng)包括ACEI或AEB，不能耐受時(shí)互換。未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合小劑量利尿劑或CCB等。注意檢測(cè)腎功能和電解質(zhì)孕婦：血壓110-129/65-79mmHg，禁忌使用ACEI或ARB現(xiàn)在是74頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病患者降壓治療糖尿病患者血壓管理意義重大指南一致推薦糖尿病患者降壓目標(biāo)：<130/80mmHg糖尿病高血壓患者往往需要2種以上的藥物來降壓達(dá)標(biāo)以CCB為基礎(chǔ)的CCB+ACEI/CCB+ARB聯(lián)合治療方案，機(jī)制互補(bǔ)，有效降低血壓長(zhǎng)效CCB代表藥物拜新同有效平穩(wěn)，降壓持續(xù)24小時(shí)達(dá)標(biāo)，不影響糖尿病患者代謝，安全性高，是糖尿病患者優(yōu)選的降壓藥物現(xiàn)在是75頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病血糖管理現(xiàn)在是76頁\一共有93頁\編輯于星期三糖尿病病程（年）*IGT=糖耐量異常肥胖IGT*糖尿病癥狀性高血糖

β-細(xì)胞

功能(%)-15051015202530血漿葡萄糖(mg/dL)胰島素抵抗胰島素水平空腹血糖餐后血糖25020015010050035030025020015010050-10-5餐后血糖升高是糖代謝異常的早期特征T2DM首先出現(xiàn)餐后高血糖現(xiàn)在是77頁\一共有93頁\編輯于星期三歐洲/中國心臟調(diào)查：

僅查FPG糖尿病的漏診率很高人群比例(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群比例(%)歐洲心臟調(diào)查

漏診2/3中國心臟調(diào)查漏診80％現(xiàn)在是78頁\一共有93頁\編輯于星期三2001年：餐后狀態(tài)約占全天時(shí)間的2/3

——意即人一生中2/3處于餐后狀態(tài)早餐午餐晚餐0:004:00上午上午8:0011:002:005:00上午上午下午下午空腹時(shí)間：0～8點(diǎn)餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài)79ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),2001,775-778現(xiàn)在是79頁\一共有93頁\編輯于星期三NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)DECODA研究

空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險(xiǎn)率心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加主要是由于餐后高血糖

現(xiàn)在是80頁\一共有93頁\編輯于星期三多項(xiàng)研究證實(shí)：與空腹血糖相比，

餐后高血糖與心血管危險(xiǎn)關(guān)系更為密切4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999DECODE研究19991太平洋和印度洋研究19992Funagata研究19993Whitehall,Paris和Helsinki研究19984糖尿病干預(yù)研究（DIS）19965Rancho–Bernardo研究19986餐后高血糖檀香山心臟研究19877心血管

死亡DECODA研究20041現(xiàn)在是81頁\一共有93頁\編輯于星期三135mg/dl135