護(hù)理文書的簡(jiǎn)化書寫與管理規(guī)范

護(hù)理文書的簡(jiǎn)化書寫與管理規(guī)范第1頁/共30頁一、護(hù)理文件書寫基本要求

（一）護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。（二）因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。（三）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第2頁/共30頁一、護(hù)理文件書寫基本要求（四）各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士。（五）書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。（六）入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。第3頁/共30頁二、體溫單書寫要求及內(nèi)容一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。三、一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

第4頁/共30頁二、體溫書寫要求及內(nèi)容（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。（2）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（3）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（4）如患者不在病房或請(qǐng)假，應(yīng)在本班時(shí)間段內(nèi)補(bǔ)測(cè)（按實(shí)測(cè)時(shí)間記錄:病人請(qǐng)假或因故離院，需經(jīng)主管醫(yī)生同意并簽勸阻‘患者外出告知書’記錄外出原因和時(shí)間，在離院和來院時(shí)各測(cè)一次體溫,在實(shí)測(cè)時(shí)間對(duì)應(yīng)點(diǎn)記錄），若患者整天不在，確實(shí)無法補(bǔ)測(cè)者，則在體溫單35度以下用藍(lán)筆注明

“患者不在”。病人拒測(cè)體溫，注明“拒測(cè)”，任何異常高或低的體溫,應(yīng)重復(fù)測(cè)試,待肯定無誤后記入,并需立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生.注意實(shí)事求是，切忌弄虛作假第5頁/共30頁體溫曲線的繪制1．體溫符號(hào)：口腔溫度以●表示，腋下溫度以×表示，直腸溫度以○表示。相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。2．測(cè)量體溫的頻率：一般新入院病人每日測(cè)量2次（8：00和14：00），連測(cè)3天，如果3天內(nèi)體溫均正常，則改為每日1次（14：00），直至出院；發(fā)熱體溫在37.5℃～38.5℃之間者每日測(cè)量4次；體溫＞38.5℃者每日測(cè)量6次，連續(xù)3天體溫正常后改為每日1次。手術(shù)病人術(shù)前一日和術(shù)日晨8時(shí)要測(cè)量體溫，術(shù)后按護(hù)理級(jí)別的要求執(zhí)行。第6頁/共30頁體溫曲線的繪制

3．物理降溫半小時(shí)后，測(cè)量的體溫用○表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫?zé)o改變，則在原體溫符號(hào)外劃一○；若降溫后體溫不降反而上升，則將其畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。第7頁/共30頁脈搏、心率曲線的繪制1．脈搏用●表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。2．脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃○表示。3．脈搏短絀時(shí)，心率以○表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。4．使用心臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。第8頁/共30頁新版體溫單不再繪制呼吸曲線，而是直接在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。每日記錄呼吸2次以上第9頁/共30頁二、體溫單書寫要求及內(nèi)容

（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1．血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”，例：130/80(L)。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位:（mmHg）。2．入量（根據(jù)醫(yī)囑按需執(zhí)行）。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。第10頁/共30頁4．大便（常規(guī)記錄）。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。5．體重（常規(guī)記錄）。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”、“平車”、“背入”、“輪椅”等按實(shí)記錄。（3）單位：公斤（kg）。（4）若換體溫單時(shí)則重新測(cè)量。6．空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。第11頁/共30頁好消息：護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但縣衛(wèi)生局規(guī)定應(yīng)裝訂保存至患者出院或門診治療結(jié)束1-3月（門診和住院的分別按日裝訂），一般由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)保管，科室放不下時(shí)交給庫房管理，最后的銷毀由庫房管理處負(fù)責(zé)。

藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽性劃（＋），陰性用藍(lán)筆劃（－）表示。臨時(shí)醫(yī)囑的皮試時(shí)間簽執(zhí)行時(shí)間，即什么時(shí)候做的皮試就簽當(dāng)時(shí)做皮試的時(shí)間。皮試必須由同一個(gè)人執(zhí)行，看結(jié)果，簽名。護(hù)士記錄簽全名，若同一人同一班簽名可首尾簽全名，中間用箭頭連接。第12頁/共30頁護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。1．長(zhǎng)期醫(yī)囑（1）有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。（2）長(zhǎng)期醫(yī)囑可由醫(yī)生直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸血、注射、口服、其他等），每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。第13頁/共30頁1．長(zhǎng)期醫(yī)囑（3）手術(shù)、轉(zhuǎn)入的醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下的醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”。醫(yī)生如果寫錯(cuò)了，護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)生重抄（4）重整醫(yī)囑由主管醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。

第14頁/共30頁2．臨時(shí)醫(yī)囑（1）有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。（2）臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名。（3）臨時(shí)醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行的應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名。

第15頁/共30頁三、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單

一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。要求記錄準(zhǔn)確、及時(shí)，字跡清晰、無污染，無涂改、無刮痕并簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院號(hào)、床號(hào)、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第16頁/共30頁四、護(hù)理記錄單

入院時(shí)間和記錄時(shí)間不能是同一時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)晚于入院時(shí)間。1.好消息：一般病人護(hù)理記錄：重點(diǎn)記錄病情發(fā)生變化時(shí)采取的治療和護(hù)理措施，如無特殊，不需記錄。病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，護(hù)士除了及時(shí)記錄外，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好通知醫(yī)生的記錄，以備查。2.病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血等情況時(shí)，都必須有記錄。3.醫(yī)囑改’特級(jí)護(hù)理‘或者’一級(jí)護(hù)理‘病危時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到’危重患者記錄單上‘同時(shí)應(yīng)在’一般患者記錄單‘的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)單的原因，如：遵醫(yī)囑改特級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理病危。4.轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原記錄單的頁碼順延，如在轉(zhuǎn)換時(shí)現(xiàn)記錄的記錄單有空行時(shí)應(yīng)在空行上寫’以下空白‘四字，再轉(zhuǎn)下張記錄單，頁碼順延。第17頁/共30頁危重病人護(hù)理記錄單

危重病人護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄單適用于搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的病人。

1．危重病人護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。2．記錄內(nèi)容包括病人的姓名、年齡、科室、住院號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期及時(shí)間、出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。3．搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4．危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情有變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。第18頁/共30頁危重病人護(hù)理記錄單

5.手術(shù)后病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2～3天。手術(shù)前記錄同一般病人護(hù)理記錄單內(nèi)容，手術(shù)當(dāng)天重點(diǎn)記錄生命體征變化情況及手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，留置引流管的患者記錄引流液顏色，性質(zhì)和量，觀察記錄的內(nèi)容和頻率按醫(yī)囑和護(hù)理級(jí)別來確定。6．危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(shí)（日間）出入量，夜班交班前總結(jié)24小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。總結(jié)的出入量用紅筆在文字下劃雙線標(biāo)識(shí)。7．特殊專科記錄單：根據(jù)病人病情、?？铺攸c(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單，如：ICU、CCU、神經(jīng)外科等。

每次記錄及巡視后簽全名，若同一人同一班簽名可首尾簽全名，中間用箭頭連接。第19頁/共30頁手術(shù)安全核查記錄參加核查人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同完成。核查時(shí)段：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離室前。核查內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等。術(shù)中輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。主持及簽名：有麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士三方確認(rèn)并簽字名。第20頁/共30頁實(shí)施分級(jí)護(hù)理衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》分級(jí)護(hù)理原則

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第21頁/共30頁特級(jí)護(hù)理（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

第22頁/共30頁一級(jí)護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

第23頁/共30頁二級(jí)護(hù)理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第24頁/共3