護理風險預(yù)案關(guān)鍵工作流程

護理風險預(yù)案關(guān)鍵工作流程第1頁/共146頁護理風險預(yù)案、關(guān)鍵工作流程、優(yōu)質(zhì)護理工作第2頁/共146頁一、護理風險預(yù)案（一）護理風險的概念：通俗地講：護理風險就是我們平時護理工作中經(jīng)常遇到或是有高度可能發(fā)生的有安全隱患、引發(fā)醫(yī)患糾紛的問題。第3頁/共146頁（二）護理風險的特點：處理得當：1、大部份是可以預(yù)防的；2、可將損失減小到最小程度；3、可能沒有后果。處理不當：可能發(fā)生嚴重的安全后果。第4頁/共146頁（三）學習和掌握護理風險預(yù)案的目的識別風險預(yù)防風險處理風險從而達到規(guī)避風險，確保安全的目的。第5頁/共146頁（四）、護理風險預(yù)案范疇1、(省標10個，屬于常見、高發(fā)、需重點掌握的風險預(yù)案)第6頁/共146頁（四）、《省標》規(guī)定的護理風險預(yù)案范疇（1）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（2）藥物過敏應(yīng)急預(yù)案（3）導管脫落應(yīng)急預(yù)案（4）跌倒應(yīng)急預(yù)案（5）壓瘡應(yīng)急預(yù)案（6）燙傷應(yīng)急預(yù)案（7）窒息應(yīng)急方案（8）自殺應(yīng)急預(yù)案（9）走失應(yīng)急預(yù)案（10）針刺傷應(yīng)急預(yù)案第7頁/共146頁2、其它護理風險預(yù)案(工作中經(jīng)常見到、可能產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的風險預(yù)案)液體外滲停電空氣栓塞急性肺水腫等等……這里不做重點介紹。第8頁/共146頁《省標》預(yù)案一：突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案第9頁/共146頁突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案《護士條例》護士的義務(wù)第十九條規(guī)定：護士必須服從分配，參與各種緊急救護。處理程序護士接到參與緊急救護通知后(必須無條件服從)→了解突發(fā)事件的情況→參加醫(yī)院組織的應(yīng)急搶救隊→準備急救用品，待命（手機隨時保持通暢，不得借故推諉）→現(xiàn)場參加緊急救護→反饋匯報救護工作。要點就是：做好準備、隨時待命，積極救護,不得借故推諉。第10頁/共146頁《省標》預(yù)案二：藥物過敏性休克應(yīng)急預(yù)案第11頁/共146頁1、識別：青霉素過敏有速發(fā)反應(yīng)、遲發(fā)反應(yīng)兩種：（1）速發(fā)反應(yīng)：在做皮試或注射后數(shù)秒鐘和數(shù)分鐘即出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)，有時呈閃電式發(fā)生。表現(xiàn)有胸悶、心悸、口舌發(fā)麻、氣短、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓急劇下降。繼而神志喪失，大小便失禁、昏迷、抽搐等表現(xiàn)。

（2）遲發(fā)反應(yīng)：注射后數(shù)小時或3天后才出現(xiàn)紅疹等。偶有于用藥后數(shù)日突然發(fā)生過敏性休克者。

第12頁/共146頁2.防范措施

（1）用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、家族史、用藥史，已知對某種藥物過敏的患者，應(yīng)禁用該藥物（TAT行脫敏注射）。（2）正確實施藥物過敏試驗。（皮試劑量要準確，正確配置）第13頁/共146頁2.防范措施

（3）過敏試驗陽性者，報告醫(yī)生，并在床頭卡、醫(yī)囑單、病歷夾、三測單、治療卡、入院評估單、護理記錄單上注明過敏藥物名稱，床尾（或床頭）掛醒目的過敏試驗陽性藥物標志，告知患者或其家屬。（4）嚴格執(zhí)行三查八對，用藥過程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生。第14頁/共146頁3.處理措施（1）一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地搶救。（2）將患者立即平臥。保持氣道暢通并吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作。第15頁/共146頁3.處理措施（3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥物(多巴胺、間羥胺等)、抗組胺類藥物等，并記錄。（4）發(fā)生呼吸、心臟驟停時應(yīng)立即行胸外心臟按壓術(shù)，同時施行人工呼吸。第16頁/共146頁3.處理措施

（5）密切觀察并記錄患者的意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險期，不宜搬動。（6）6小時內(nèi)完善搶救記錄。（7）做好患者和家屬的安撫工作。第17頁/共146頁4.應(yīng)急程序

發(fā)生過敏性休克→立即停藥，就地搶救→平臥→報告醫(yī)生、護士長→保持呼吸道通暢，維持有效通氣→遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素→建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥，采取搶救措施→補充血容量，維持循環(huán)→解除支氣管痙攣→心跳驟停時進行心肺復蘇術(shù)→密切觀察病情變化→做好護理記錄→安撫患者及家屬→交代患者及家屬今后避免使用該藥物。第18頁/共146頁《省標》預(yù)案三：導管脫落應(yīng)急預(yù)案第19頁/共146頁1、識別脫落管道（1）傷口引流管（2）胸腔閉式引流管（3）“T”管（4）胃管（5）導尿管（6）氣管導管（7）自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）導管（8）PICC管/深靜脈置管第20頁/共146頁2.防范措施

（1）所有管道都必須妥善固定好，由置管者做好標記，詳細記錄管道名稱、留置時間、部位、長度；觀察和記錄引流管引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。（2）嚴格執(zhí)行交接班制度，加強對高?；颊撸ㄈ缫庾R障礙、躁動、有拔管史、依從性差的患者）的觀察及重點時段（中、晚夜班和交接班時段）的交接。第21頁/共146頁2.防范措施

（3）做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力。（4）嚴守操作規(guī)程，治療護理中動作輕柔，注意保護導管，防止導管脫落。（5）提高防導管脫出移位的風險意識：如PICC的置管，穿刺時盡量避開肘窩；應(yīng)以透明敷料固定體外導管，以保證導管固定牢固，也可使用固定翼加強導管固定；更換敷料時，自下而上去除敷料，避免將導管帶出體外。第22頁/共146頁3.處理措施

根據(jù)脫落的導管不同，采取相應(yīng)的措施，查找原因，防止再次脫管，做好護理記錄和交接班。（1）傷口引流管：馬上報告醫(yī)生，將脫出的引流管交醫(yī)生查看有無斷裂在體內(nèi)，觀察傷口滲出情況；需要再次置管時，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)準備。（2）胸腔閉式引流管：引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生處理。第23頁/共146頁

3.處理措施

（3）“T”管：報告醫(yī)生，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時協(xié)助醫(yī)生行膽道鏡下重新插管。（4）胃管：觀察患者呼吸狀況，有否呼吸道窒息的表現(xiàn)；觀察患者腹脹情況；需要再次置管時，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)準備。第24頁/共146頁

3.處理措施（5）導尿管：觀察患者尿道口有無損傷及滲出；評估患者尿量及膀胱是否充盈；評估患者是否能自行排尿，必要時遵醫(yī)囑重新置管。（6）氣管導管：對氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開口，確保氣道通暢，同時報告醫(yī)生，給予緊急處理。第25頁/共146頁3.處理措施

（7）自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）導管：立即檢查導管末端是否完整，報告經(jīng)管醫(yī)生及麻醉師進行處理，密切觀察病情及生命體征變化。第26頁/共146頁

3.處理措施

（8）PICC管/深靜脈置管①導管與輸液裝置脫落：用無菌注射器抽回血，觀察導管是否堵塞，如果堵塞，立即用肝素鈉液/尿激酶通管，無法疏通則考慮拔管；如果導管通暢，立即用生理鹽水沖管，保持通暢，更換輸液裝置。②導管部分脫出：觀察導管脫出的長度，用無菌注射器抽回血，如果無回血，用肝素鈉液或尿激酶通管，如導管不能再通則拔管；如果有回血，用生理鹽水沖管，保持通暢；重新固定，嚴禁將脫出的導管回送。第27頁/共146頁（8）PICC管/深靜脈置管脫落③導管完全脫出：測量導管的長度，觀察導管有無損傷或斷裂；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液的性狀、量；報告醫(yī)生，根據(jù)需要協(xié)助重新置管。④導管斷裂：如為體外部分斷裂，可修復導管或拔管；如為體內(nèi)部分斷裂，應(yīng)立即用止血帶扎于上臂；如導管尖端已飄移至心室，應(yīng)制動患者，在X線透視下確定導管位置，以介入手術(shù)取出導管。第28頁/共146頁4.應(yīng)急程序

發(fā)生脫管→應(yīng)急處理并立即報告醫(yī)生→協(xié)助醫(yī)生處理，必要時重新置管→密切觀察病情變化→查找原因、防止再次脫管→做好記錄及交接班。第29頁/共146頁《省標》預(yù)案四：跌倒應(yīng)急預(yù)案第30頁/共146頁1、識別受傷程度如摔傷頭部，是否出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況是否有骨折或肌肉、韌帶損傷皮膚出現(xiàn)瘀斑有傷口或者出血較多孕婦發(fā)生跌倒第31頁/共146頁2.防范措施

（1）保持病房設(shè)施完好，定期檢查病房設(shè)施，病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，要有防滑警示牌。（2）完善住院患者的評估，識別高危跌倒的患者并予以重點防范。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。（3）對服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者，在其未完全清醒時，不要下床活動；服用降糖、降壓等藥物的患者，應(yīng)注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。第32頁/共146頁2.防范措施

（4）對于躁動不安、神志不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發(fā)生墜床的患者，應(yīng)予護欄等保護裝置，并對照顧者給予相關(guān)指導。（5）長期臥床、產(chǎn)后、術(shù)后第一次小便時，應(yīng)鼓勵在床上小便，確實需要起床小便，應(yīng)有人在床旁守護，并指導患者起床時正確姿勢，防止因體位性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。第33頁/共146頁3.處理措施

（1）當患者突然跌倒時，護士立即到患者身邊，檢查患者跌傷情況：判斷患者的神志、受傷部位、傷情、全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因，報告醫(yī)生。（2）疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運方法，將患者抬至病床；協(xié)助醫(yī)生對患者進行檢查和處理。第34頁/共146頁3.處理措施

（3）患者頭部摔傷，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴密觀察病情變化，注意神志、瞳孔、及生命體征的變化，報告醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。（4）受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。第35頁/共146頁3.處理措施

（5）對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏或0.1%新潔爾滅清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進行傷口清創(chuàng)縫合，并遵醫(yī)囑注射破傷風抗毒素。第36頁/共146頁3.處理措施

（6）孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)和處理流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等。（7）加強巡視，及時觀察病情變化并記錄。（8）了解患者跌倒時的情形，分析跌倒的原因，向患者做宣教指導，提高患者的自我防范意識。第37頁/共146頁4.應(yīng)急程序

患者跌倒→評估傷情→報告醫(yī)生→將患者抬至病床→進行必要檢查→嚴密觀察病情變化→對癥處理→加強巡視并記錄→認真交班→強化健康教育。第38頁/共146頁《省標》預(yù)案五：壓瘡防范與處理預(yù)案第39頁/共146頁1、識別第Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅。臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。第Ⅱ期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。第40頁/共146頁1、識別第Ⅲ期：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感。第41頁/共146頁1、識別第Ⅳ期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。第42頁/共146頁2.防范措施

（1）對高?；颊哌M行壓瘡危險因素評估，針對性地做好勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤檢查，做好交接班。（2）難免壓瘡患者應(yīng)填寫難免壓瘡申報表，護理部指定專人予以監(jiān)測、追蹤、指導。對疑難或愈合不佳者組織護理會診。第43頁/共146頁2.防范措施

（3）保持床單位清潔、干燥、平整。保持會陰部清潔，大便失禁者應(yīng)注意保護肛周皮膚。（4）定時更換體位，2～3小時翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。第44頁/共146頁2.防范措施

（5）癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用氣墊床，骨隆突處可貼減壓貼。（6）加強營養(yǎng)的攝入，增強機體抵抗力。第45頁/共146頁3.處理措施

避免局部繼續(xù)受壓，加強營養(yǎng)。按壓瘡的不同程度采取不同的處理措施：第Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅。

避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激，禁按摩，避免摩擦?？删植渴褂脺p壓貼等。第46頁/共146頁3.處理措施

第Ⅱ期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。①避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創(chuàng)面，預(yù)防感染。③促進上皮組織修復。第47頁/共146頁3.處理措施

第Ⅲ期：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。

根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創(chuàng)。第48頁/共146頁3.處理措施第Ⅳ期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。換藥、清創(chuàng)，去除壞死組織，促進肉芽組織生長，必要時手術(shù)治療。

第49頁/共146頁4.處理程序

評估壓瘡高?；颊摺晟品婪洞胧l(fā)生壓瘡，分期處理（第Ⅰ期：防止繼續(xù)受壓；第Ⅱ期：正確處理水皰、防止感染；第Ⅲ期：換藥、必要時清創(chuàng)；第Ⅳ期：徹底清創(chuàng)、換藥）→做好各種記錄→認真交接班。第50頁/共146頁《省標》預(yù)案六：燙傷應(yīng)急預(yù)案第51頁/共146頁1、識別電器灼傷保暖引起的燙傷使用熱水設(shè)施引起的燙傷新生兒燙傷

第52頁/共146頁1、識別評估燙傷程度、面積程度：Ⅰ度燙傷：皮膚變紅，刺痛感。Ⅱ度燙傷：患處產(chǎn)生水泡、劇痛。Ⅲ度燙傷：壞死性，皮膚剝落。面積：新九分法手掌法第53頁/共146頁2.防范措施

（1）對住院患者進行預(yù)防燙傷的教育與告知。（2）預(yù)防保暖引起的燙傷熱水袋溫度：成人60℃；昏迷患者、嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未完全清醒和感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良的患者，低于50℃。用厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及蓋子是否擰緊。教會患者和家屬正確使用熱水袋。第54頁/共146頁2.防范措施

（3）預(yù)防新生兒燙傷新生兒嚴禁直接使用熱水袋復溫；為新生兒沐浴時必須經(jīng)過第二次試溫，嚴禁戴手套為新生兒淋浴；如因消毒隔離需要必須戴手套操作，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進行操作。第55頁/共146頁2.防范措施（4）預(yù)防電器灼傷安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕（汗水、血液等）導致局部電灼傷。使用溫療儀時，護士熟練掌握正確的使用方法，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。對接受熱療的患者應(yīng)密切監(jiān)測溫度的變化，觀察治療部位的局部情況。第56頁/共146頁2.防范措施（5）教會患者和家屬正確使用熱水設(shè)施調(diào)節(jié)水溫時，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。開水瓶放在固定且不易觸碰的地方，強化對兒童和老人的安全宣教，有熱水、開水及防止燙傷的標識。第57頁/共146頁3.處理措施

（1）首先脫離熱源，立即用冷水沖洗燙傷部位或?qū)?chuàng)面浸入潔凈的水中浸泡20～30分鐘，特殊部位可用冷敷。第58頁/共146頁3.處理措施（2）配合醫(yī)生根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當處理。Ⅰ度燙傷：皮膚變紅，刺痛感。

用外用鹽水清潔創(chuàng)面，外涂燙傷藥膏。第59頁/共146頁3.處理措施Ⅱ度燙傷：患處產(chǎn)生水泡。

正確處理水泡：保護小水泡勿破損，大水泡可低位刺破放出水泡液；已破的水泡或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷燒傷油紗布。做好健康宣教。第60頁/共146頁3.處理措施Ⅲ度燙傷：壞死性，皮膚剝落。

應(yīng)請燒傷科醫(yī)生及時進行創(chuàng)面處理、指導治療。第61頁/共146頁3.處理措施（3）中、重度燙傷：應(yīng)立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸液抗休克，密切觀察病情變化，待休克好轉(zhuǎn)醫(yī)生將行清創(chuàng)術(shù)。第62頁/共146頁3.處理措施（4）遵醫(yī)囑給予抗感染治療，常規(guī)注射破傷風抗毒素。（5）查找原因，針對性采取整改措施，安慰患者并進行健康教育，防止類似事件的再次發(fā)生。第63頁/共146頁4.應(yīng)急程序

發(fā)生燙傷→立即脫離熱源→報告醫(yī)生→正確處理創(chuàng)面→遵醫(yī)囑用藥→尋找原因→及時整改。第64頁/共146頁《省標》預(yù)案七窒息應(yīng)急預(yù)案第65頁/共146頁1、識別（1）誤吸（2）幼兒喉頭異物（3）咯血導致的窒息（4）頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后可因呼吸道被血塊、分泌物或異物堵塞、脫管，局部血腫壓迫氣道等導致窒息第66頁/共146頁2.防范措施

（1）評估誤吸的高危因素：意識障礙；吞咽、咳嗽反射障礙；嘔吐時嘔吐物不能及時有效排出；鼻飼管脫出或食物返流；頭頸部手術(shù)；氣管插管或氣管切開；小兒、年老、體弱及進食速度過快。第67頁/共146頁2.防范措施（2）對意識、吞咽、咳嗽障礙的患者，不可直接經(jīng)口進食，應(yīng)留置胃管，管飼流汁。（3）妥善固定胃管，防止其移位、脫出。鼻飼時，嚴格遵守操作規(guī)程。第68頁/共146頁2.防范措施（4）患者嘔吐時應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時為患者清理嘔吐物，保持口腔清潔。（5）不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、氣道分泌物和痰液。第69頁/共146頁2.防范措施（6）指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。（7）指導患兒家屬選擇合適的玩具，體積不宜過小。第70頁/共146頁

3.處理措施

（1）誤吸：意識尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次(注意不要傷其肋骨)?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。這樣沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，可以抬高膈肌，使氣道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出，使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作一次。第71頁/共146頁3.處理措施

（2）幼兒喉頭異物，現(xiàn)場人員應(yīng)沉著冷靜，迅速抓住雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍其背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取異物。第72頁/共146頁3.處理措施（3）由于咯血導致的窒息應(yīng)立即有效解除呼吸道阻塞，清除氣道內(nèi)的血液，保持氣道通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或終止，患者煩躁、表情恐懼、紫紺等窒息先兆時應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。第73頁/共146頁3.處理措施（4）頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后可因呼吸道被血塊、分泌物或異物堵塞、脫管，局部血腫壓迫氣道等致窒息，應(yīng)迅速報告醫(yī)生，針對不同情況協(xié)助醫(yī)生進行緊急處理。第74頁/共146頁3.處理措施（5）呼吸困難者應(yīng)立即吸氧，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)或呼吸機輔助呼吸。（6）監(jiān)測患者病情變化，出現(xiàn)意識喪失、呼吸心跳停止時，立即進行心肺腦復蘇搶救（7）處理與搶救過程記錄于護理記錄單上并詳細交接班。第75頁/共146頁4.應(yīng)急程序

發(fā)生窒息→清理呼吸道→報告醫(yī)生→輸氧→監(jiān)測病情→心肺腦復蘇→護理記錄→交接病情。第76頁/共146頁《省標》預(yù)案八：患者自殺應(yīng)急預(yù)案第77頁/共146頁1、識別心情抑郁、情緒低落者自殺傾向患者癌癥患者、精神異?；颊摺⒉∏閲乐鼗颊?、無陪患者等第78頁/共146頁2.防范措施（1）加強巡視，了解患者心理狀況，發(fā)現(xiàn)自殺傾向患者，應(yīng)予以心理疏導并及時報告經(jīng)管或值班醫(yī)生和護士長，進行重點交接班。（2）與家屬溝通，密切觀察患者心理狀況、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護理，盡量減少不良刺激，并告知家屬需24小時陪護不得離開患者。第79頁/共146頁2.防范措施（3）檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，對不安全的器具和藥品應(yīng)代為收藏保管，必要時對患者給予針對性約束。第80頁/共146頁3.處理措施

（1）發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即報告醫(yī)生同時趕往現(xiàn)場，判斷患者的情況，就地應(yīng)急搶救，配合醫(yī)療處理。（2）保護搶救現(xiàn)場，清理無關(guān)人員，減少不良影響。及時、逐級報告護士長、科主任、護理部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院總值班和保衛(wèi)部等。第81頁/共146頁3.處理措施

（3）保存自殺用具，保護現(xiàn)場，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。（4）做好家屬的安撫工作。（5）自殺死亡者做好尸體料理。第82頁/共146頁3.處理措施協(xié)同家屬整理床單位用物，如有貴重財物，需兩人以上或與家屬共同清理患者遺物，交其家屬或交護士長保存，貴重物品應(yīng)進行交接簽字。第83頁/共146頁4.應(yīng)急程序

患者自殺→報告醫(yī)生→就地搶救→逐級上報→安撫家屬→清理患者遺物→協(xié)助取證。第84頁/共146頁《省標》預(yù)案九：患者走失應(yīng)急預(yù)案第85頁/共146頁1、識別入院告知有沒有施行病人遵醫(yī)行為走失危險的重點患者（如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者、癌癥患者等）第86頁/共146頁2.防范措施（1）做好入院告知：對新入院患者及家屬詳細介紹入院須知，強調(diào)住院期間不得外出，以免貽誤治療和檢查，或因突發(fā)病情變化而導致嚴重后果；并要求患者或家屬在告知書上簽字并留下聯(lián)系電話和方法，入院告知書隨病歷資料存檔。第87頁/共146頁2.防范措施（2）告知患者遵守住院規(guī)章制度，落實外出需向經(jīng)管醫(yī)生和護士長請假的規(guī)定。（外出風險告知書）第88頁/共146頁2.防范措施（3）加強對有走失危險的重點患者（如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等）的觀察、監(jiān)護和交接班。告知患者及家屬目前的行為能力或醫(yī)囑所限制的活動。第89頁/共146頁2.防范措施（4）加強巡視，及時了解患者的病情及心理變化，給予患者生活幫助與心理支持，減少外出機會。對于精神或心理有異常的患者，要求家屬24小時陪伴。第90頁/共146頁2.防范措施（5）加強醫(yī)護人員的風險防范意識、法律意識和自我保護意識第91頁/共146頁3.處理措施（1）發(fā)現(xiàn)患者走失，及時尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件（留言、信件等），尋找有幫助價值的線索。（2）患者確屬走失時，立即報告護士長、護理部、保衛(wèi)部(晚夜班報告總值班)。與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。第92頁/共146頁2.處理措施

（3）患者確屬走失未歸時，需兩人共同清理其物品交家屬或保衛(wèi)科并記錄于護理記錄單上，貴重財物應(yīng)雙方簽名。（4）分析患者走失的原因，并報告醫(yī)務(wù)科、護理部，進行相關(guān)的善后處理。（5）遵醫(yī)囑辦理自動出院手續(xù)。第93頁/共146頁4.應(yīng)急程序患者走失→了解情況→確認走失→報告?zhèn)浒浮?lián)系家屬、共同尋找→貴重物品清點保管→分析走失原因→報告相關(guān)部門→善后處理。第94頁/共146頁《省標》預(yù)案十針刺傷（銳器傷）應(yīng)急預(yù)案第95頁/共146頁1、識別尖銳物體劃傷或刺破艾滋病、乙肝、丙肝血液或體液污染第96頁/共146頁2.防范措施

（1）加強職業(yè)安全防護培訓，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強化經(jīng)血液傳播疾病知識、防護用物（如手套等）的應(yīng)用、醫(yī)療銳器的處理、銳器刺傷后的處理措施等，提高護士的自我防護意識。（2）改善醫(yī)療操作環(huán)境，提供足量的防護用品。對經(jīng)血液-體液傳播疾病的患者進行操作治療時，要有相關(guān)的保護性隔離措施，提供便于丟棄污染針頭等銳器的容器，減少醫(yī)療銳器刺傷的發(fā)生。第97頁/共146頁2.防范措施

（3）建立醫(yī)院職業(yè)暴露報告系統(tǒng)。醫(yī)護人員在針刺意外或黏膜接觸患者血液等職業(yè)暴露后要向有關(guān)部門報告，以便及時采取有效措施，減少職業(yè)感染的危險性。第98頁/共146頁3.處理措施（1）緊急處理：醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被尖銳物體劃傷或刺破時，用流動水和/或肥皂液立即沖洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜；如有傷口，應(yīng)在傷口旁端以離心方向輕輕擠出損傷處血液，再用肥皂液和流動水沖洗，禁止傷口的局部擠壓，再用2～3%碘酊、0.5%碘伏或75%乙醇消毒，并包扎傷口，必要時去外科進行傷口處理，如為艾滋病、乙肝、丙肝等血液被暴露的粘膜，應(yīng)反復用生理鹽水沖洗，第99頁/共146頁3.處理措施（2）傷情評估：按照職業(yè)暴露的級別和暴露源的病毒載量水平分為一、二、三級和輕度型、重度型及暴露源不明型，分級分型確定詳見衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》。第100頁/共146頁3.處理措施（3）預(yù)防性用藥：被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺破后，應(yīng)在24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。艾滋病病毒職業(yè)暴露時根據(jù)傷情實施預(yù)防性用藥方案（基本用藥程序和強化用藥程序）。第101頁/共146頁3.處理措施（4）追蹤隨訪：乙肝、丙肝追蹤隨訪6個月，梅毒追蹤隨訪3個月。被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應(yīng)進行血源性傳播疾病的血清學水平的基線檢查，在24小時內(nèi)抽血查HIV抗體，并報告院內(nèi)感染科、保健科進行登記、追訪等，按第4周、第8周、第12周及6個月時復查病毒抗體，作相應(yīng)處理。第102頁/共146頁4.應(yīng)急程序立即沖洗傷口血液→傷口消毒處理→傷情評估→針對性地進行實驗檢查和預(yù)防用藥→登記、上報院內(nèi)感染科、保健科（填寫醫(yī)院工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表）→追蹤隨訪。第103頁/共146頁二、護理工作關(guān)鍵工作流程（一）、護理流程的概念護理流程也稱為護理過程或程序，是完成一項與多項護理工作任務(wù)的一系列邏輯有序的活動。通俗地講：也就是我們目前每天多項工作的工作程序。第104頁/共146頁（二）、關(guān)鍵流程范疇那么我們的工作有哪些關(guān)鍵流程呢：可以概括為這么3個方面：1、病房常規(guī)工作流程2、交接工作流程3、其它工作流程

4、專業(yè)技術(shù)流程(基礎(chǔ)護理流程、技術(shù)操作流程、危重病人護理流程等等）第105頁/共146頁1、病房常規(guī)工作流程：包括：患者入院流程患者出院流程患者外出檢查流程患者轉(zhuǎn)床工作流程我們是不是天天都在做這些工作？第106頁/共146頁（1）、患者入院流程入院證-熱情接待-通知醫(yī)生-四測-準備床單位-入院告知-入電腦-處理醫(yī)囑，等等。危重患者要立即通知醫(yī)生，要先進行搶救；多人同時入院時，要立即通知醫(yī)生，護士長和主任，并通知二線班，接病情輕重緩急進行處置。第107頁/共146頁多人同時入院時第108頁/共146頁（2）、患者出院流程接到醫(yī)生通知-預(yù)先告知病人出院時間-幫助收拾用物-電腦結(jié)帳-注銷各類治療卡-做好出院宣教-整理床單位第109頁/共146頁（3）、患者外出檢查流程核對、處理醫(yī)囑-檢查前準備（預(yù)約單、簡要程序告知、藥物及過敏試驗）-評估病情（生命體征監(jiān)測）-第110頁/共146頁（3）、患者外出檢查流程陪同（一般患者由專人陪同，病情危重者由醫(yī)務(wù)人員陪同）與檢查科室聯(lián)系隨到隨檢。途中密切觀察病情，按病情需要備搶救藥物和搶救器材。護欄的正確使用。保障患者外出檢查安全。第111頁/共146頁（4）、患者轉(zhuǎn)床工作流程重點工作；轉(zhuǎn)床后要將治療卡及帳目轉(zhuǎn)清楚，做好查對工作。第112頁/共146頁2、交接流程患者轉(zhuǎn)科工作流程患者轉(zhuǎn)院工作流程手術(shù)室與相關(guān)科室交接流程急診科與相關(guān)科室交接流程產(chǎn)房與病房交接流程……第113頁/共146頁（1）患者轉(zhuǎn)科工作流程1.遵醫(yī)囑聯(lián)系患者轉(zhuǎn)科2.處理轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：停止本科醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡。第114頁/共146頁（1）患者轉(zhuǎn)科工作流程3.確定轉(zhuǎn)科時間，電話通知所轉(zhuǎn)科室準備床單位及特殊用物（必要時備好搶救藥物及儀器）。4.責任護士與患者/家屬進行溝通，交待轉(zhuǎn)科相關(guān)程序及轉(zhuǎn)科途中的注意事項，第115頁/共146頁（1）患者轉(zhuǎn)科工作流程5.責任護士書寫轉(zhuǎn)科記錄，詳細記錄患者轉(zhuǎn)科的原因、相關(guān)病情及一般情況（包括生命體征、全身皮膚情況、傷口敷料、引流管道等），第116頁/共146頁（1）患者轉(zhuǎn)科工作流程6.整理病歷：包括打印三測單、醫(yī)囑單等醫(yī)療和護理病歷資料。7.轉(zhuǎn)運工具符合安全標準。

第117頁/共146頁（1）患者轉(zhuǎn)科工作流程轉(zhuǎn)出科1.一般患者由專人攜帶病歷資料，護送患者前往所轉(zhuǎn)科室，注意轉(zhuǎn)科途中安全防護（危、急、重癥患者需待病情穩(wěn)定后由醫(yī)務(wù)人員護送轉(zhuǎn)科，并準備搶救用物），提醒家屬或患者注意攜帶貴重和特殊物品；

第118頁/共146頁轉(zhuǎn)出科

2.協(xié)助轉(zhuǎn)入科室護士妥善安置患者；3.與轉(zhuǎn)入科室護士詳細交接患者病情、治療（輸液情況、治療藥物等）、護理(皮膚情況、引流管道等)、物品等，雙方在轉(zhuǎn)科交接卡（本）上簽名。第119頁/共146頁轉(zhuǎn)入科與轉(zhuǎn)出科室護士詳細交接患者病情、治療、護理、物品等情況，雙方在轉(zhuǎn)科交接卡（本）上簽名；4.轉(zhuǎn)入科室護士書寫患者轉(zhuǎn)入記錄，并通知醫(yī)生查看患者。第120頁/共146頁（2）、手術(shù)室與相關(guān)科室交接流程：手術(shù)室護士交接前準備1.檢查液體輸注：輸液部位有無腫脹、輸液是否通暢，特殊藥物的輸注有無醒目標識。2.檢查患者全身皮膚：有無壓瘡及電刀燙傷、有無肢體活動功能障礙，3.檢查術(shù)后引流管：做好引流管標識、固定是否牢靠、引流是否通暢，仔細觀察引流液的性質(zhì)及量，第121頁/共146頁手術(shù)室護士交接前準備

4.檢查傷口敷料是否干燥、固定，5.特殊患者提前通知病房（ICU）做好相關(guān)準備，6.填寫手術(shù)護理記錄單術(shù)畢項目：標本去向、有無植入物、引流管、輸液、皮膚情況等，7.核對交接卡項目及所攜帶的特殊物品、藥品等，8.轉(zhuǎn)運工具符合安全標準第122頁/共146頁（2）、手術(shù)室與相關(guān)科室交接流程：巡回護士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同護送患者到病房1.根據(jù)病情需要攜帶氧氣、心電監(jiān)護、簡易呼吸氣囊等搶救設(shè)施，并注意保暖；2.護送過程中隨時觀察患者面色、呼吸，有無紫紺等情況，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸；3.護送患者時注意安全防護；4.協(xié)助病房護士將患者安全搬運至病床，協(xié)助吸氧或接呼吸機、心電監(jiān)護等。第123頁/共146頁（2）、手術(shù)部與相關(guān)科室交接流程：與病房護士交接1.與病房護士共同查對患者基本信息；2.交接患者手術(shù)相關(guān)事項：術(shù)式、引流管、傷口敷料、輸液、皮膚情況以及所攜帶的特殊物品和藥品；3.交接雙方在手術(shù)護理記錄單、交接卡上簽名。第124頁/共146頁病房護士接手術(shù)病人1.與手術(shù)室護士共同查對患者基本信息；2.與手術(shù)室護士交接患者手術(shù)相關(guān)事項：術(shù)式、麻醉方式、生命體征、引流管、傷口敷料、輸液、皮膚情況以及所攜帶的特殊物品和藥品；3.交接雙方在手術(shù)護理記錄單、交接卡上簽名。第125頁/共146頁3、其它流程

（1）、護理會診流程（2）、護理投訴處理流程（3）、護理不良事件報告流程（4）、護理專業(yè)技術(shù)流程不作重點介紹第126頁/共146頁三、優(yōu)質(zhì)護理工作優(yōu)質(zhì)護理工作是衛(wèi)生部當前的醫(yī)改重點工作之一，也是護理發(fā)展的必然趨勢，也是時代賦予我們的使命工作，優(yōu)質(zhì)護理主題就是要：夯實基礎(chǔ)護理,提供滿意服務(wù)；護理工作要貼近患者、貼近臨床、貼近社會。第127頁/共146頁（一）優(yōu)質(zhì)護理工作要達到目的患者滿意政府滿意社會滿意醫(yī)生滿意護士滿意醫(yī)院滿意第128頁/共146頁（二）優(yōu)質(zhì)護理目前要做的重點工作1、施行責任制整體護理，每個護士均管一定的病人，對病人全權(quán)負責。2、提供病人滿意的護理服務(wù)。3、改善護士的待遇：（1）護士施行分層管理；（2）施行多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配方案第129頁/共146頁1、施行責任制整體護理

改革派班模式：APN排班、小組責任制工作模式。（1）每個護士管理10個病人左右。（2）中午和晚上每個護士分組管理病人。（3）每科2~3個小組長，小組長負責本組病人的質(zhì)控工作。第130頁/共146頁2、提供病人滿意的護理服務(wù)。

（1）、3H護理服務(wù)模式即：賓館（Hospital）禮儀式、醫(yī)院（Hotel）人本式、家庭（Home）溫馨式護理服務(wù)模式。第131頁/共146頁“三H”護理服務(wù)模式：賓館禮儀式服務(wù)“四個要求”：面對微笑迎接患者、文明用語稱呼病人、儀表規(guī)范工作嚴謹、熱情周到安置病人。第132頁/共146頁“三H”護理服務(wù)模式：醫(yī)院人本服務(wù)：（1）、“六個一”一杯水、一張舒適的床、一張愛心卡、一次熱情洋溢的全面介紹、一次細致的入院評估、一個