造血和淋巴組織腫瘤骨髓形態(tài)學(xué)分型新進(jìn)展

白血病臨床特征發(fā)熱貧血出血浸潤第一頁，共150頁。

血象檢查白血病患者血常規(guī)檢查異常的發(fā)現(xiàn)往往為臨床提供第一手血液學(xué)變化的資料，對該病的早期診斷、及時治療具有重要的臨床意義。1，紅細(xì)胞和血紅蛋白可有不同程度的減少。2，白細(xì)胞數(shù)往往增高，也可正常或減低。3，血涂片分類可發(fā)現(xiàn)原始和幼稚細(xì)胞，尤其在白細(xì)胞數(shù)增高者，對白血病的診斷提供可靠的線索。白細(xì)胞數(shù)減少者伴有血紅蛋白及血小板減少時易誤診為再障等疾病。4，血小板數(shù)在急性白血病患者通常減少，慢?；颊叱醢l(fā)時往往正常或增高。第二頁，共150頁。

由于白血病細(xì)胞起源、分化和生物學(xué)行為不同，構(gòu)成了白血病的異質(zhì)性，因此急性白血

病的全面、正確分型是準(zhǔn)確、及時治療的前提。第三頁，共150頁。

傳統(tǒng)的白血病診斷和分型主要依據(jù)骨髓涂片中血細(xì)胞形態(tài)和分類及化學(xué)染色檢查來確定的。根據(jù)白血病自然病程長短將白血病分為急性和慢性兩大類；按細(xì)胞起源不同又可分為髓細(xì)胞系、淋巴細(xì)胞系以及特殊類型等不同類型白血病。第四頁，共150頁。

隨著血液病在發(fā)病機(jī)理、診斷方法以及治療手段等方面的進(jìn)展，急性白血病的診斷技術(shù)也有很大發(fā)展，急性白血病的分型基本上分三個階段。第五頁，共150頁。

表1急性白血病分型的三個發(fā)展階段FAB分型

1976（M）MIC分型

1986（MIC）WHO分型

2001（MICM）第六頁，共150頁。一、急性白血病

FAB分型第七頁，共150頁。

FAB分型法依據(jù)白血病細(xì)胞的形態(tài)學(xué)將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）兩大類型。ALL根據(jù)細(xì)胞大小及形態(tài)又分為L1～L3三種亞型、AML按細(xì)胞類型不同又分為M1～M7七型第八頁，共150頁。

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)

L1以小細(xì)胞為主，大小較一致，染色質(zhì)較

粗，核仁小不清，胞質(zhì)量少。

L2以大細(xì)胞為主，大小不一，染色質(zhì)較疏

松，核仁較大，1至多個，胞質(zhì)量中等。

L3以大細(xì)胞為主，大小較一致，染色質(zhì)細(xì)

點狀均勻，核仁1至多個且明顯，胞質(zhì)嗜

堿空泡易見。第九頁，共150頁。第十頁，共150頁。第十一頁，共150頁。第十二頁，共150頁。第十三頁，共150頁。第十四頁，共150頁。第十五頁，共150頁。

急性髓細(xì)胞白血病(AML)

M1原始粒細(xì)胞白血病未分化型

M2分兩型，M2a原始粒細(xì)胞白血病部分分化型；

M2b以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主

M3顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病

由于顆粒大小不等又分為兩型，即M3a(粗顆粒型)

M3b(細(xì)顆粒型）

M4粒-單核細(xì)胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中

有粒系及單核細(xì)胞系兩種細(xì)胞均增生

M5單核細(xì)胞白血病

根據(jù)分化程度，又分為M5a(未分化型)

M5b(部分分化型)

M6紅白血病

M7巨核細(xì)胞白血病

第十六頁，共150頁。第十七頁，共150頁。第十八頁，共150頁。第十九頁，共150頁。第二十頁，共150頁。第二十一頁，共150頁。第二十二頁，共150頁。第二十三頁，共150頁。第二十四頁，共150頁。第二十五頁，共150頁。第二十六頁，共150頁。第二十七頁，共150頁。第二十八頁，共150頁。第二十九頁，共150頁。第三十頁，共150頁。第三十一頁，共150頁。第三十二頁，共150頁。第三十三頁，共150頁。第三十四頁，共150頁。第三十五頁，共150頁。AML-M5POX染色第三十六頁，共150頁。AML-M5PAS染色第三十七頁，共150頁。AML-M5NAS-DCE染色第三十八頁，共150頁。AML-M5NAS-DAE+NaF第三十九頁，共150頁。AML-M6第四十頁，共150頁。AML-M6第四十一頁，共150頁。AML-M6第四十二頁，共150頁。AML-M6PAS染色第四十三頁，共150頁。AML-M7第四十四頁，共150頁。AML-M7第四十五頁，共150頁。AML-M7PAS染色第四十六頁，共150頁。各型急性白血病細(xì)胞的化學(xué)染色特征

POXPASNAS－DCENAS－DAE（＋NaF） NAP

急淋（L1-L3）(-)(+)～(+++)(-)(-)～(+)不抑制 ↑

急粒（M1M2）(-)～(++)(-)～(+) (+)～(++)(-)～(+)不抑制 ↓

急早幼粒（M3）(+++)～(++++)(+)～(+++)(++)～(+++)(+)～(+++)不抑制 ↓

急粒單（M4）(-)～(++) (-)～(++)(-)～(++)(+)～(+++)部分抑制↑或↓

急單（M5）(-)～(+)(-)～(++)(-)(++)～(+++)抑制 ↑或↓

紅白血?。∕6）

(-)(+)～(+++)(-) (-) ↓幼紅細(xì)胞

急巨（M7）(-)(+)～(+++)(-) (-）↓

第四十七頁，共150頁。二、白血病MIC分型

第四十八頁，共150頁。

1986年FAB協(xié)作組提出了MIC分型法：

形態(tài)學(xué)

(morphology，M

)

免疫學(xué)

(immunology，I

)

細(xì)胞遺傳學(xué)

(cytogenetics，C

)

該分型法以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)作補(bǔ)充，相互結(jié)合，使分型更趨精確。第四十九頁，共150頁。

急性白血病FAB分型與免疫學(xué)標(biāo)志

粒細(xì)胞、單核細(xì)胞系

紅細(xì)胞系巨細(xì)胞系T淋巴細(xì)胞系

B淋巴細(xì)胞系MPO+

抗血型糖

CD41a+、CD41b+

CD7+、CD5+

CD19+CD13+、CD33+

蛋白H、C

CD61+

CD2+、CD3+

CD10+CD15+(M2、M4)(M6)

CD42b+、CD42c+

CD4+、CD8+

CD20+CD14+(M4、M5)(M7)

CD1a+

CD21+CD34+(M0、M1)(ALL)

CD22+

HLA-DR+

(ALL)第五十頁，共150頁。

急性淋巴細(xì)胞白血病免疫分型分型免疫學(xué)表現(xiàn)

HLA-DRCD2CD5CD10CD19CD20SmIgT細(xì)胞

－＋＋－－－－前前B細(xì)胞

＋－－＋＋－－普通B細(xì)胞

＋－－＋＋－/+－前B細(xì)胞

＋－－＋＋＋－B細(xì)胞

＋―－－＋＋＋第五十一頁，共150頁。ALL-CD20(+)第五十二頁，共150頁。

急性髓細(xì)胞白血病免疫分型單克隆抗體M1M2M3M4M5M6M7HLA-DR

++-+++/-+/-CD34

++/--+/-+/--+/-CD33

+

+++++/-+/-CD13

+/-++++-+/-CD11

-+/-+/-+++/-NRCD15

-+/-+/-+-+/-NR

CD14

---++-NR血型糖蛋白

-

-----+血小板GPⅡb/Ⅲa/Ⅰb-

-----+

NR：未報道第五十三頁，共150頁。AML-MPO(+)第五十四頁，共150頁。AML-CD33(+)第五十五頁，共150頁。

混合型白血病

混合型白血病是一組十分異質(zhì)性疾病，單純依據(jù)形態(tài)學(xué)很難確診，免疫學(xué)分型在診斷中起重要作用。該病發(fā)生率僅占白血病的1.2%～1.5%，療效差、完全緩解(CR)率低、生存期短、預(yù)后不良。

急性混合型白血病的白血病細(xì)胞表達(dá)1種細(xì)胞系以上的免疫學(xué)標(biāo)記，常為淋巴細(xì)胞系和髓細(xì)胞系。該病包括雙表現(xiàn)型白血病、雙細(xì)胞系白血病以及細(xì)胞系轉(zhuǎn)變型三系表型。

第五十六頁，共150頁。MAL螢光標(biāo)記：黃（CD19）紅（CD13）第五十七頁，共150頁。

急性白血病免疫學(xué)分型抗原積分表

積分T淋巴細(xì)胞系B淋巴細(xì)胞系髓細(xì)胞系

1.5

cCD3、sCD3、cCD22、sCD22、MPO（組化）TCRCig、Sig、抗MPO單抗

CD19

1.0CD8CD20、CD24、CD13、CD14、CD33、CD65、

0.5CD1、CD2、CD10、CD21、CD116、CD15、CD4、CD5、CD37、CD35、CD36、CD6、CD7、第五十八頁，共150頁。

目前急性白血病的分類仍較復(fù)雜，免疫分型能提高分型的準(zhǔn)確性，但不是疾病的診斷。理想分類法應(yīng)該以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)提供信息。

應(yīng)用細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查，尤其是高分辨分帶技術(shù)的開展，將急性白血病的分型又往前進(jìn)一步。據(jù)報道有80％AML及ALL有染色體核型異常。隨著分子生物學(xué)研究的不斷拓寬，正顯示染色體核型變化與基因異常密切相關(guān)。其中以M3型的染色體t(15;17)及其PML-RARα基因；M2b型的染色體t(8;21)及其AML1-ETO基因和M4EO型染色體inv（16）及其CBFβ-MYH11基因最有特異性。第五十九頁，共150頁。三、造血組織腫瘤與淋巴組織腫瘤

WHO分型第六十頁，共150頁。

隨著分子遺傳學(xué)和分子生物學(xué)(molecularbiology，M)研究的不斷拓寬，正顯示染色體核型變化與基因異常密切相關(guān)，并在急性白血病發(fā)病機(jī)理的研究及新型治療手段的靶向療法等方面呈現(xiàn)令人矚目的前景。國際血液學(xué)家及血液病理學(xué)家2001年3月里昂會議上的造血和淋巴組織腫瘤的WHO分類法，應(yīng)用MICM分類技術(shù)力求反映疾病本質(zhì)，成為國際上一種新的分類標(biāo)準(zhǔn)。第六十一頁，共150頁。髓細(xì)胞系惡性腫瘤

根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)以及臨床特征WHO分型法將髓系腫瘤分為

骨髓增生性疾?。∕PD）

骨髓增生異常/骨髓增生性疾?。∕DS/MPD）

骨髓增生異常綜合征（MDS）

急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）

四大類。第六十二頁，共150頁。（一）骨髓增生性疾?。∕PD）

MPD是克隆性干細(xì)胞疾病的一種，特征為“有效”造血致使一系或多系外周血細(xì)胞增高，通常有脾大，骨髓有核細(xì)胞顯著增生，細(xì)胞較成熟，無明顯病態(tài)改變。第六十三頁，共150頁。

PH染色體[t(9;22)(q34;q11),BCR/ABL]陽性

的慢性髓系白血?。–ML）

慢性中性粒細(xì)胞白血?。–NL）

慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病/高嗜酸粒細(xì)胞綜征

（CEL/HES）

真性紅細(xì)胞增多癥（PV）

慢性原發(fā)性骨髓纖維化（伴髓外造血）

（CIMF）

原發(fā)性血小板增多癥（ET）

不能分類骨髓增生性疾病

第六十四頁，共150頁。第六十五頁，共150頁。

第六十六頁，共150頁。第六十七頁，共150頁。第六十八頁，共150頁。第六十九頁，共150頁。CML急粒變第七十頁，共150頁。第七十一頁，共150頁。第七十二頁，共150頁。第七十三頁，共150頁。第七十四頁，共150頁。第七十五頁，共150頁。第七十六頁，共150頁。第七十七頁，共150頁。第七十八頁，共150頁。第七十九頁，共150頁。第八十頁，共150頁。第八十一頁，共150頁。第八十二頁，共150頁。第八十三頁，共150頁。第八十四頁，共150頁。第八十五頁，共150頁。第八十六頁，共150頁。第八十七頁，共150頁。象第八十八頁，共150頁。（二）骨髓增生異常/骨髓增生

性疾病(MDS/MPD）

MDS/MPD是一種克隆性造血干細(xì)胞疾病，特點表現(xiàn)為MDS與MPD交疊，有多種“有效”造血及病態(tài)造血存在。第八十九頁，共150頁。慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML）

不典型慢性髓系白血病（aCML）

幼年型粒-單核細(xì)胞白血?。↗MML）

不能分類的MDS/MPD第九十頁，共150頁。第九十一頁，共150頁。象第九十二頁，共150頁。第九十三頁，共150頁。aCML骨髓象第九十四頁，共150頁。JMML血象第九十五頁，共150頁。JMML骨髓象第九十六頁，共150頁。（三）骨髓增生異常綜合（MDS）

MDS也是克隆性疾病，以無效造血為其特征引起血細(xì)胞減少，骨髓及血象一至多系細(xì)胞病態(tài)造血。第九十七頁，共150頁。MDS的血細(xì)胞病態(tài)造血細(xì)胞系別外周血骨髓紅細(xì)胞系

紅細(xì)胞大小不一，見大紅細(xì)胞，明顯增生(>60%),少數(shù)可增生低下可出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，也有類似骨（<5%）；巨幼變；多核或母子核髓紅細(xì)胞的異常紅細(xì)胞；核碎裂；晚幼紅脫核障礙；H-J小體、卡波環(huán)、嗜堿性點彩、多

染性紅細(xì)胞；出現(xiàn)環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞粒細(xì)胞系

可出現(xiàn)幼粒細(xì)胞，也有類似骨胞質(zhì)中顆粒過多、減少或缺如；核髓粒細(xì)胞異常分葉過多或過少(假Pelger-huet畸形）；中、晚幼粒細(xì)胞或中性桿狀核呈雙核形；環(huán)形核中性粒細(xì)胞；巨核細(xì)胞系

巨大血小板及病態(tài)顆粒；

?。ㄎⅲ┚藓思?xì)胞；大單圓核巨核可出現(xiàn)小巨核細(xì)胞、巨核細(xì)胞胞；多核巨核細(xì)胞；巨型血小板碎片

第九十八頁，共150頁。MDS亞型分類亞型名稱外周血象骨髓象

難治性貧血貧血；未見或罕見

僅紅系增生異常，（RA）原始細(xì)胞原始細(xì)胞＜5%，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞＜15%

難治性貧血伴貧血；未見或罕見

僅紅系增生異常，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞原始細(xì)胞原始細(xì)胞＜5%，（ＲＡＲＳ）環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%

難治性血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少（二系或二系或多系細(xì)胞增生異常伴多系增生異常全系）；未見Auer小體；≥10%；原始細(xì)胞＜5%，（RCMD）未見或罕見原始細(xì)胞；未見Auer小體；單核細(xì)胞＜1×109/L環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞＜15%

難治性血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少（二系或二系或多系細(xì)胞增生異常伴多系增生異常和全系）；未見Auer小體；≥10%；原始細(xì)胞＜5%，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞單核細(xì)胞＜1×109/L未見Auer小體；（RCMD-RS）環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%

第九十九頁，共150頁。亞型名稱外周血象骨髓象難治性貧血伴血細(xì)胞減少，一系或多系細(xì)胞增生異常；原始細(xì)胞增多1型原始細(xì)胞＜5%原始細(xì)胞5%~9%；（RAEB-1）未見Auer小體；未見Auer小體；單核細(xì)胞＜1×109/L難治性貧血伴血細(xì)胞減少，一系或多系細(xì)胞增生異常；原始細(xì)胞增多2型原始細(xì)胞5%~19%原始細(xì)胞10%~19%；（RAEB-2）Auer小體（±）；Auer小體（±）；單核細(xì)胞＜1×109/L未歸類的MDS血細(xì)胞減少，單一髓系細(xì)胞增生異常；（MDS-U）未見或罕見原始細(xì)胞；原始細(xì)胞＜5%；未見Auer小體；未見Auer小體；5q-綜合征貧血；少葉核巨核細(xì)胞正常或增多；[del（5q）]血小板計數(shù)正?；蛟龈撸辉技?xì)胞＜5%；原始細(xì)胞＜5%；細(xì)胞遺傳學(xué)檢測僅見del（5q）異常；未見Auer小體；第一百頁，共150頁。MDS粒系病態(tài)變化第一百零一頁，共150頁。MDS粒系病態(tài)變化第一百零二頁，共150頁。MDS粒系病態(tài)變化第一百零三頁，共150頁。MDS紅系病態(tài)變化第一百零四頁，共150頁。MDS紅系病態(tài)變化第一百零五頁，共150頁。MDS紅系病態(tài)造血第一百零六頁，共150頁。MDS紅系病態(tài)造血第一百零七頁，共150頁。MDS紅系病態(tài)變化第一百零八頁，共150頁。MDS紅系病態(tài)變化第一百零九頁，共150頁。MDS巨系病態(tài)變化第一百一十頁，共150頁。MDS巨系病態(tài)變化第一百一十一頁，共150頁。MDS巨系病態(tài)變化第一百一十二頁，共150頁。MDS-RAEB第一百一十三頁，共150頁。MDS環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞第一百一十四頁，共150頁。（四）急性髓細(xì)胞白血病（AML）

第一百一十五頁，共150頁。

AML是髓系原始細(xì)胞克隆性增生疾病，WHO分型的MDS中已取消MDS-RAEBT亞型，將原始細(xì)胞≥20%即歸于AML范疇內(nèi)。雖然多年來AML分型均應(yīng)用細(xì)胞形態(tài)為主的FAB分類法，當(dāng)今WHO分型將AML分為四亞型。

伴有特殊染色體的AML

伴有病態(tài)造血的AML

治療相關(guān)的AML和MDS

不伴特殊細(xì)胞遺傳易位的AML

第一百一十六頁，共150頁。1．伴有特殊細(xì)胞遺傳易位的AML

（1）伴有t(8;21)(q22;q22)AML,

AML1（CBFα）/ETO的AML

（2）伴有inv(16)(p13;q22)或

t(16;16)(p13;q22),

CBFβ/MYH11的骨髓嗜酸粒細(xì)胞增多的AML

（3）伴有t(15;17)(q22;q11-12),PML/RARα

及變異的急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）

（4）伴有11q23(MLL)異常增生的AML

第一百一十七頁，共150頁。第一百一十八頁，共150頁。第一百一十九頁，共150頁。2．伴有多系血細(xì)胞增生異常的

急性髓細(xì)胞白血病

（1）由MDS或MDS/MPD轉(zhuǎn)化而成

（2）發(fā)病前無MDS病史

第一百二十頁，共150頁。

3．治療相關(guān)的AML和MDS

（1）與烷化劑相關(guān)

（2）與拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑相關(guān)

（一些可以是淋巴系）

（3）其他第一百二十一頁，共150頁。

4．不伴特殊細(xì)胞遺傳易位的AML

（1）未分化AML

（2）未成熟AML

（3）成熟AML

（4）急性粒-單核細(xì)胞白血病

（5）急性單核細(xì)胞白血病

（6）急性紅白血病

（7）急性巨核細(xì)胞白血病

（8）急性嗜堿細(xì)胞白血病

（9）伴骨髓纖維化的急性全髓增生

（10）髓細(xì)胞肉瘤第一百二十二頁，共150頁。急性雙系列白血病第一百二十三頁，共150頁。

淋巴細(xì)胞系惡性腫瘤

WHO將淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤分為B細(xì)胞惡性腫瘤、T細(xì)胞和NK細(xì)胞惡性腫瘤以及霍奇金淋巴瘤三大類。

惡性淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病均屬此范疇內(nèi)，許多淋巴腫瘤既可出現(xiàn)在實體腫瘤中，亦可表現(xiàn)為血液腫瘤，因此

慢性淋巴細(xì)胞白血病和小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

淋巴母細(xì)胞白血病和淋巴母細(xì)胞淋巴

Burkitt白血病和Burkitt淋巴瘤

僅是同一腫瘤的不同表現(xiàn)。第一百二十四頁，共150頁。

在B細(xì)胞腫瘤和T/NK細(xì)胞腫瘤

分類中又可分為兩大類型：

前體淋巴細(xì)胞腫瘤

外周或成