重癥患者營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良組織生長感染控制器官功能修復(fù)機(jī)體復(fù)原危重病人的營養(yǎng)不良----發(fā)生率高三不：不愿進(jìn)食不能進(jìn)食進(jìn)食不消化吸收分解代謝旺盛能量消耗多營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙營養(yǎng)不耐受需要增多攝入減少代謝紊亂第一頁，共38頁。營養(yǎng)不良

消瘦，傷口不愈吻合口瘺，術(shù)后并發(fā)癥增加內(nèi)臟蛋白減少，器官功能下降免疫下降，感染增多

營養(yǎng)支持免疫力提高,并發(fā)癥減少器官功能改善,死亡率降低疾病恢復(fù)加快危重病人的營養(yǎng)支持----舉足輕重第二頁，共38頁。危重患者的營養(yǎng)支持

—難點(diǎn)多多1.糖代謝障礙：應(yīng)激性高血糖2.脂肪代謝障礙：必需脂肪酸缺乏3.蛋白質(zhì)代謝紊亂：高分解，低蛋白、低支鏈氨基酸、低谷氨酰胺4.熱卡消耗多但營養(yǎng)不耐受5.需要腸內(nèi)營養(yǎng)但腸道功能不全6.器官功能障礙第三頁，共38頁。

糖生成

速度:5mg/kg/min(正常時(shí)2mg/kg/min)

糖利用

速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)

無效循環(huán):2-3倍于正常血糖濃度增加難點(diǎn)1：應(yīng)激性高血糖第四頁，共38頁。高血糖是一強(qiáng)致炎的介質(zhì)胰島素有抑炎的作用可降低細(xì)胞內(nèi)NF-kB，NF-kB與TNFα

IL-1IL-6IL-8COX2的產(chǎn)生有關(guān)

第五頁，共38頁。對(duì)策：強(qiáng)化胰島素安全有效控制血糖1.減少外源性葡萄糖輸入總量<200g/day

增加脂肪供能比例（7：36：4）

2.減慢外源性葡萄糖輸入速度<4mg/kg/min3.使用外源性胰島素

4.監(jiān)測血糖Q1h-6h5.盡可能利用腸內(nèi)營養(yǎng)

6.使用糖尿病配方：含果糖、緩釋淀粉，如瑞代、益力佳SR血糖控制靶值6-10mmol/L第六頁，共38頁。

脂肪動(dòng)員增加，氧化增加，動(dòng)員氧化→血脂增加氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白減少

70%游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯→脂肪肝，甘油三酯、膽固醇依靠極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白將其轉(zhuǎn)出肝外，低于正常對(duì)機(jī)體不利腸道脂肪消化吸收障礙，耐受差難點(diǎn)2：脂肪代謝障礙第七頁，共38頁。

補(bǔ)充脂肪乳，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測

LCT/MCT替代LCT：腸外制劑如力能、力保肪寧

MCT血漿廓清快，對(duì)肝功能影響小，對(duì)免疫有利，對(duì)呼吸有利但3種必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸及花生四烯酸）均為長鏈脂肪酸，缺乏將影響脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT

補(bǔ)充Omega-3脂肪酸：腸外制劑（尤文）、腸內(nèi)制劑（瑞能、Oxepa）

Omega-3脂肪酸為亞麻酸,有助改善免疫，對(duì)SIRS有利，對(duì)ARDS有利

Omega-6脂肪酸為亞油酸及花生四烯酸，為必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS

特殊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：含肉毒堿，如佳維體對(duì)策：加強(qiáng)監(jiān)測，調(diào)整脂肪組分第八頁，共38頁。

應(yīng)激蛋白合成增加,白蛋白合成減少高分解代謝→低蛋白血癥毛細(xì)血管通透性增加→蛋白滲漏→低蛋白血癥低支鏈氨基酸血癥，低谷氨酰胺血癥難點(diǎn)3：蛋白質(zhì)代謝障礙第九頁，共38頁。

非蛋白熱卡的補(bǔ)充補(bǔ)充足量氨基酸，

補(bǔ)充支鏈氨基酸糾正低支鏈氨基酸血癥補(bǔ)充谷氨酰胺糾正低谷氨酰胺血癥：如力肽采用部分消化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，促進(jìn)氨基酸消化吸收對(duì)策：補(bǔ)充足量氨基酸及減少氨基酸分解第十頁，共38頁。營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收,自控需要，且營養(yǎng)素更全面，減少代謝并發(fā)癥增加門脈血流，改善腹腔臟器灌注促進(jìn)胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥維護(hù)腸道粘膜機(jī)械、免疫、生物及化學(xué)屏障，減少感染發(fā)生率費(fèi)用較腸外營養(yǎng)低難點(diǎn)4：腸內(nèi)營養(yǎng)困難第十一頁，共38頁。腸外營養(yǎng)在ICU的地位

腸外營養(yǎng)：

不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人,實(shí)行腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時(shí)加用腸外營養(yǎng)靜脈補(bǔ)液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食的病人，補(bǔ)液即可危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病分會(huì)2006年5月第十二頁，共38頁。腸道功能不全

胃腸道供血不足：胃腸道動(dòng)力障礙返流與誤吸消化吸收障礙

腹脹與腹瀉腸道屏障功能破壞廣譜抗生素使用菌群失調(diào)，腸道生物屏障破壞制酸劑使用胃酸減少，腸道化學(xué)屏障破壞腸外營養(yǎng)腸道粘膜萎縮，腸道機(jī)械屏障破壞第十三頁，共38頁。對(duì)策：多方呵護(hù)

盡可能腸道營養(yǎng)，盡早腸道營養(yǎng)，減少腸道廢置時(shí)間監(jiān)測胃潴留情況及腸道耐受程度，并抬高床頭、控制營養(yǎng)液速度、溫度和濃度、加用胃腸動(dòng)力藥，必要時(shí)空腸置管加用微生態(tài)制劑：益生菌、益生素或益生元加用谷氨酰胺：力肽、安凱舒加用消化酶：如胃蛋白酶、胰酶減少對(duì)胃腸功能干擾的藥物：廣譜抗生素、制酸劑、血管活性藥物

選擇合適營養(yǎng)制劑，必要時(shí)采用易消化配方：

整蛋白部分消化無脂或少脂或改變脂肪組分無脂無蛋白第十四頁，共38頁。努力減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥抬高床頭30-45C，減少吸入性肺炎的發(fā)生加用胃動(dòng)力藥胃復(fù)安（10mgQID）或嗎叮啉(10-20mg/d)使用空腸營養(yǎng)管或胃減壓空腸營養(yǎng)管代替胃管控制營養(yǎng)液速度、濃度、溫度并觀察耐受程度第十五頁，共38頁。腫瘤：瑞能

（-6/-32.5:1）燒傷、心衰：瑞高

（能量密度1.5kcal/ml，熱氮比100:1，43%MCT，谷氨酰胺1.44g%）肝病及應(yīng)激：瑞先,瑞素

（35%MCT）瑞高(43%MCT）

安素、赫力廣（20%MCT）

百普力（50%MCT）糖尿?。喝鸫?、益力佳（緩釋淀粉和果糖）呼衰：益菲佳（糖脂比28：55）圍術(shù)期：瑞素(不含膳食纖維）膳食纖維結(jié)腸營養(yǎng):

瑞先、紐纖素、能全力（膳食纖維）

采用合適的營養(yǎng)制劑第十六頁，共38頁。黏膜深層:

雙歧桿菌、厭氧乳酸桿菌（共生菌,專性厭氧菌）黏膜中層:

擬桿菌、消化鏈球菌、優(yōu)桿菌黏膜表層:

需氧的大腸桿菌和腸球菌（外來菌，致病菌）生態(tài)營養(yǎng)：Econutrition益生菌(Probiotics)

（雙歧桿菌乳酸桿菌）1.調(diào)整菌群失調(diào)2.粘著致病菌，防止致病菌侵入3.刺激黏膜屏障功能4.調(diào)整免疫功能

益生素(Prebiotics)

（膳食纖維、菊粉、低聚果糖等非淀粉多糖）

1.營養(yǎng)結(jié)腸黏膜

2.改變腸腔內(nèi)環(huán)境，減少致病菌生長

3.有益正常菌群生長

4.調(diào)整免疫功能第十七頁，共38頁?？漳c細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJ選擇合適腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻空腸管鼻胃管鼻胃管，鼻空腸管胃造瘺，空腸造瘺經(jīng)皮內(nèi)窺鏡留置胃管，空腸管第十八頁，共38頁。經(jīng)胃營養(yǎng):優(yōu)點(diǎn)：簡單、易行缺點(diǎn)：胃潴留返流,誤吸原因：胃動(dòng)力問題,十二指腸水腫、梗阻經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng):鼻空腸管,PEJ,PEGJ和空腸造口優(yōu)點(diǎn)：病人耐受好，返流、誤吸的發(fā)生率降低缺點(diǎn)：操作難度加大，消化液分泌減少第十九頁，共38頁。鼻胃管鼻空腸管胃減壓空腸管第二十頁，共38頁。

采用持續(xù)泵注的方式

一次性推注重力滴注持續(xù)泵注第二十一頁，共38頁。采集病史（藥物、飲食、全身狀況），排除腸梗阻，予對(duì)因治療。查腸道菌群狀況（球桿菌比例失調(diào)、真菌、難辨梭菌感染及其它），予對(duì)因治療。查是否低鈉、低鉀、低蛋白血癥，或腸道水腫，予對(duì)因治療。給予通便（口服石蠟油、開塞露塞肛、藥物灌腸）及胃腸減壓，改變配方的量、速度、溫度與濃度或更換配方。加用胰酶、胃蛋白酶。加用胃腸動(dòng)力藥（新斯的明、紅霉素、VB1肌注、紅霉素靜脈滴注、莫沙比利）。加用西甲硅油。加用谷氨酰胺。加用益生素或益生元。試用生長抑素及生長激素?；顒?dòng)，針灸、理療及中藥（芒硝、麝香散、大承氣湯、三黃片、大黃、行氣通便貼）治療原發(fā)?。垢腥?、抗休克）腹脹的處理第二十二頁，共38頁。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合

—是重癥患者的唯一選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)：提供部分營養(yǎng)刺激腸道相關(guān)免疫功能改善腹腔臟器灌注及功能維護(hù)腸道的機(jī)械、生物、化學(xué)、免疫屏障減少靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥抑制SIRS

腸外營養(yǎng)：腸道營養(yǎng)不足的補(bǔ)充第二十三頁，共38頁。難點(diǎn)5：熱卡消耗多但營養(yǎng)不耐受饑餓應(yīng)激應(yīng)激激素細(xì)胞因子氧自由基第二十四頁，共38頁。---代謝支持放棄“靜脈高營養(yǎng)”根據(jù)患者代謝特點(diǎn),給予適量的熱卡及適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物,以保護(hù)器官功能及維持細(xì)胞基本代謝為目的對(duì)策5：熱卡消耗多但營養(yǎng)不耐受第二十五頁，共38頁。

允許性低熱卡:25kcal/kg.d;目標(biāo)熱卡：30-35kcal/kg.d代謝支持第二十六頁，共38頁。三大能源物質(zhì)六種無機(jī)鹽多種微量元素

碳水化合物:葡萄糖、果糖、轉(zhuǎn)化糖脂肪：LCT

（英脫利匹特，力基）

LCT/MCT（力保肪寧，卡路、力能）氨基酸：

平衡氨基酸

高支鏈氨基酸液（安平，肝安，，氨復(fù)命，綠支安）

必需氨基酸（腎安）

鋅銅硒錳鐵鉻碘鉬鈉鉀氯鈣磷鎂兩類維生素

水溶性維生素Ｖ-佳林水樂維他

脂溶性維生素維他利匹特

施尼維他

含水溶及脂溶維生素選擇合適制劑配制３升袋第二十七頁，共38頁。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì).危重病營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見2006推薦

1.重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）

2.重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）。

3.在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級(jí)）代謝支持的實(shí)施第二十八頁，共38頁。

肝功能不全腎功能不全心功能不全呼吸功能不全難點(diǎn)6：器官功能不全第二十九頁，共38頁。碳水化合物代謝障礙

糖氧化供能減少、肝糖原儲(chǔ)存障礙，糖異生增加

脂肪代謝障礙

脂肪吸收減少，必需脂肪酸缺乏

脂肪氧化，機(jī)體脂肪大量消耗

蛋白質(zhì)代謝障礙：

低蛋白血癥

氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支鏈氨基酸

血氨增加肝功能不全營養(yǎng)支持的難點(diǎn)第三十頁，共38頁。高能量密度：利于減少腹水糖均速輸入、少吃多餐MCT/LCT：利于吸收與代謝，支鏈氨基酸：利于肝性腦病，如安平監(jiān)測血糖、血脂、血氨及肝功能肝功能不全患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持第三十一頁，共38頁。腎功能不全營養(yǎng)支持的難點(diǎn)

糖代謝：應(yīng)激性高血糖

蛋白質(zhì)代謝:蛋白高分解、氮排泄障礙和氮質(zhì)血癥

脂肪代謝:外源性脂肪廓清障礙和脂肪加重急性腎損害

水電解質(zhì)代謝紊亂：三高（鉀、磷、鎂）三低（鈉、氯、鈣）兩中毒（水、酸）

CRRT時(shí)營養(yǎng)物質(zhì)的濾過：葡萄糖自由濾過入透析液，胰島素在濾器吸附脂肪及脂溶性維生素不濾過氨基酸每日丟失15-20g

水溶性維生素丟失，微量元素不丟失第三十二頁，共38頁?？紤]原發(fā)病、腎衰及CRRT導(dǎo)致的改變腎功能不全營養(yǎng)支持的對(duì)策第三十三頁，共38頁。1.熱卡量：根據(jù)基礎(chǔ)疾病狀態(tài)而定在急性腎衰時(shí)給予過多熱卡>40kcal/kg.d,不能改善氮平衡,相反導(dǎo)致高糖與高脂血癥第三十四頁，共38頁。2.碳水化合物：注意血糖的控制及胰島素補(bǔ)充★3