絕經(jīng)過渡期激素補(bǔ)充治療詳解演示文稿

絕經(jīng)過渡期激素補(bǔ)充治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)選絕經(jīng)過渡期激素補(bǔ)充治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四一代巨星劉嘉玲現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四女性的一生現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四衰老的過程……現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四絕經(jīng)

是婦女生命進(jìn)程中必經(jīng)的生理過程

反映卵巢衰老的進(jìn)程

1/3的生命將在絕經(jīng)后期度過

1990年全世界約有4.67億絕經(jīng)婦女

60％生活在發(fā)展中國(guó)家

2030年---12億---我國(guó)2.8億

重要的公共健康問題現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四性激素療法（hormonetherapy，HT）

緩解圍絕經(jīng)相關(guān)癥狀預(yù)防或防治相關(guān)健康問題明顯提高適合該療法婦女的生活品質(zhì)必要的醫(yī)療措施現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT的現(xiàn)狀國(guó)外婦科內(nèi)分泌醫(yī)生及其家人——幾乎100%婦產(chǎn)科醫(yī)生及其家人——70%普通女性人群——30~40%--2003年低谷18%國(guó)內(nèi)協(xié)和內(nèi)分泌醫(yī)生——幾乎100%協(xié)和醫(yī)護(hù)人員——30%~40%普通女性人群——1~2%醫(yī)生的責(zé)任?。?！現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四圍絕經(jīng)期的定義圍絕經(jīng)期(PerimenopausalPeriod)：婦女卵巢功能開始衰退到最后一次月經(jīng)后1年的時(shí)期WHO,1994婦產(chǎn)科學(xué)（7版）,2008;14，

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)關(guān)于絕經(jīng)的術(shù)語自發(fā)/自然絕經(jīng)人工絕經(jīng)圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)過渡期過早絕經(jīng)：自然或人為的原因，≤40歲卵巢早衰：40歲之前經(jīng)歷卵巢功能低落早絕經(jīng)：自然或人為的原因，≤45歲絕經(jīng)后早期：自然或人工絕經(jīng)的FMP之后5年內(nèi)的時(shí)段2008，NorthAmericanMenopauseSociety(NAMS)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌改變?cè)屑に叵鄬?duì)不足階段代償性雌激素相對(duì)升高階段FSH穩(wěn)定升高階段、E激素低下現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？如何讓“激素治療”利>弊？現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四雌激素與女人女人全面的需要女性生殖健康至關(guān)重要的激素婦女生活質(zhì)量至關(guān)重要的激素女人一生的需要機(jī)體缺乏雌激素---外源性地給予現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四雌激素作用的靶器官腦眼睛牙齒

血管舒縮心臟乳房結(jié)腸泌尿生殖道骨質(zhì)生殖系統(tǒng)乳腺組織泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟：血管、肝、腎皮膚骨骼現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥動(dòng)脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經(jīng)60歲與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病70歲現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四%伴有中度和重度癥狀的婦女歐洲絕經(jīng)調(diào)查2005圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女癥狀年齡45-60歲n=4201現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四血管舒縮癥狀潮熱——最突出潮紅出汗臨床表現(xiàn)：自胸部向頸部和面部擴(kuò)散的陣陣上升的熱浪，同時(shí)有皮膚彌漫性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后熱量蒸發(fā)又有畏寒。持續(xù)時(shí)間：6個(gè)月~2年大多數(shù)<7年

15%的人達(dá)15年現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四心血管系統(tǒng)癥狀血壓不穩(wěn)定——15%高血壓心悸或心前區(qū)不適心律不齊“假性心絞痛”——29%PE：無陽性發(fā)現(xiàn)心電圖正常范圍冠脈造影陰性現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis骨丟失現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四骨質(zhì)疏松癥“無聲的殺手”臨床表現(xiàn)：疼痛、脊柱變形和骨折絕經(jīng)后5~10年內(nèi)每年骨丟失率——5%50~59歲婦女——4.9%80歲以上——36.6%雌激素缺乏最嚴(yán)重的后果之一髖骨骨折死亡率最高——一年內(nèi)25%現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響最近，體內(nèi)隨機(jī)對(duì)照神經(jīng)顯像實(shí)驗(yàn)表明，在年輕女性和中年女性，腦功能受到卵巢功能的調(diào)節(jié)卵巢激素的急速喪失會(huì)增加神經(jīng)元細(xì)胞膜的破裂對(duì)記憶至關(guān)重要的腦區(qū)的激活功能下降有關(guān)對(duì)多巴胺能、膽堿能及決定較高認(rèn)知功能和情緒的大腦區(qū)域有影響雌激素影響神經(jīng)功能和神經(jīng)病學(xué)疾病直接間接神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì)腦血管免疫系統(tǒng)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四女性的一生絕經(jīng)前期絕經(jīng)后期50歲最后一次月經(jīng)青春期生命終止圍絕經(jīng)期

絕經(jīng)期癥狀加速骨丟失泌尿生殖道萎縮多器官衰老HT現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四不同年齡階段女性的慢性病的發(fā)生率WengerNK,BrMedJ1997:315:1085-1090冠心病中風(fēng)髖部骨折乳腺癌現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四女性對(duì)影響她們最大的健康問題的認(rèn)知AdaptedfromMoscaL,etal.ArchfamMed.2000:9:506-15現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四女性真正的死亡原因**Percentageoftotaldeathsin1999amongwomenaged65yearsandolder.AndersonRN.NatlVitalStatRep.2001:49:1-13現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT的益處肯定有益血管舒縮癥狀---首要指證陰道癥狀---最有效其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀---改善預(yù)防骨質(zhì)疏松---1線方法之一早期應(yīng)用有好處，晚期有害心血管事件（CAD）中風(fēng)國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)2011關(guān)節(jié)肌肉痛情緒波動(dòng)睡眠障礙性功能生活質(zhì)量現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四其他的益處國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)2011減少結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤有益降低阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)

UUIHT后3月皮膚有光澤圍絕經(jīng)期年輕的絕經(jīng)后現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四

HT與總死亡率在60歲以前開始HT婦女的總死亡率降低30%WHI和觀察性研究一致提示：MansonJE,NEnglJMed,2007（WHI）現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四絕經(jīng)可能是人類進(jìn)化過程中被忽略的一個(gè)角落絕經(jīng)帶來了一系列的嚴(yán)重問題，包括近期的改變以及遠(yuǎn)期的危害絕經(jīng)并非生理現(xiàn)象，需積極的進(jìn)行治療目前證據(jù)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？必要！現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四激素治療的擔(dān)憂激素長(zhǎng)胖依賴生癌心血管病血栓現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四激素激素人體中已知的激素200多種性激素雄激素：男人的表型與生理功能雌激素：女人的表型與生理功能激素：重要、特異、嚴(yán)格激素：不能缺、也不能多-

生命必需-

男人必需-

女人必需現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT與增加體重的問題

50歲左右的女性，體重都在增加能量消耗減少、攝取增加代謝率降低HT不影響體重的增加有利于維持女性的體型改變脂肪的分布現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四激素治療的擔(dān)憂浙江大學(xué)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院周堅(jiān)紅激素長(zhǎng)胖依賴

不能多，也不能少！不長(zhǎng)胖，改善脂肪分布！是必需，不是依賴！現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT與子宮內(nèi)膜癌ET增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)與劑量、使用期限有關(guān)使用>3年——5倍風(fēng)險(xiǎn)使用達(dá)到10年——危險(xiǎn)度10倍EPT降低內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度P激素對(duì)子宮內(nèi)膜有保護(hù)作用北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四

初潮年齡<12歲初潮年齡>30歲絕經(jīng)年齡>55歲未產(chǎn)、未哺乳肥胖激素治療乳腺癌的危險(xiǎn)因素高風(fēng)險(xiǎn)（RR＞4）一般風(fēng)險(xiǎn)（RR＜2）

女性老齡歐美人種基因變異一級(jí)親屬患病絕經(jīng)后乳腺密度增高ACOGBulletinBreastcancerObstetGynecol2004:104:11-16現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四因素每1,000例婦女乳腺癌基線*每1,000例婦女增加的癌癥每1,000例婦女總的癌癥無HRT使用(基線)*45045HRT使用5年45247HRT使用10年45651HRT使用15年451257飲酒(例如.2drinks/天)452772缺乏規(guī)律鍛煉(<4小時(shí)/周)452772晚絕經(jīng)(延遲10年)451358體重指數(shù)(增加10kg/m2)451459絕經(jīng)后體重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)（IMS）關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦（2011）分類發(fā)生率(P)很常見P＞1/10常見1/100＜P＜1/10少見1/1000＜P＜1/100罕見1/10000＜P＜1/1000極罕見P＜1/10000關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論應(yīng)該使婦女放心的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很小(小于0.1%年)小于肥胖、酗酒UpdatedIMSRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyandpreventivestrategiesformidlifehealth.Climacteric2011:14:302-320現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT與乳腺癌ET使用小于5年——幾乎不會(huì)增加危險(xiǎn)EPT增加乳腺細(xì)胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度EPT應(yīng)用≥5年，每10，000個(gè)婦女增加4~6例/年——罕見天然P激素不增加風(fēng)險(xiǎn)北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT與乳腺癌與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的不是循環(huán)中雌激素而是乳腺內(nèi)局部產(chǎn)生的雌激素在具有遺傳易感性的婦女中，內(nèi)源性雌激素起主要的有害作用北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT與血栓栓塞性疾病WHI的50~59歲研究組使用EPT者每10，000個(gè)婦女增加7例使用ET者每10，000個(gè)婦女增加4例經(jīng)皮可以避免罕見的風(fēng)險(xiǎn)!北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四絕經(jīng)與心血管疾病婦女冠心病(CHD)平均較男性晚發(fā)10-15年55歲以下女性很少發(fā)生心肌梗塞與心絞痛絕經(jīng)前女性CHD發(fā)病率僅及男性的1/10～3/10絕經(jīng)后的婦女，年齡每增加10歲，CHD的死亡率則增加7倍北京地區(qū)35-74歲男性年平均冠心病死亡率為90.1/10萬，女性死亡率為53.9/10萬，而女性中64歲以上者逐漸與男性死亡率一致現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四致病過程模擬圖中膜脂肪紋/斑塊內(nèi)彈力層纖維帽斑塊早期&持續(xù)HRT晚期HRT35－45歲附壁血栓形成纖維帽斑塊壞死核心纖維帽壞死核心斑塊＞65歲55－65歲45－55歲外膜無HRT基質(zhì)金屬蛋白酶-9MMP-9現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT對(duì)血壓的影響血壓是由很多種因素引起的病人有高血壓，應(yīng)該先讓她去看內(nèi)科，盡量控制好血壓嚴(yán)重的高血壓，禁忌

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT對(duì)糖尿病的影響激素治療是可以降低血糖——降低糖尿病的發(fā)生糖尿病應(yīng)該是沒有問題的，而且是有好處

現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四生癌心血管病血栓激素治療的擔(dān)憂罕見的風(fēng)險(xiǎn)早期開始：預(yù)防老年開始：無益子宮癌乳腺癌不確定沒危險(xiǎn)現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？如何讓“激素治療”利>弊？必要！不大！風(fēng)險(xiǎn)罕見！現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四把握HT的治療窗治療窗—圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期給雌激素60歲以前絕經(jīng)10年內(nèi)所謂治療的窗口，就是治療機(jī)會(huì)的窗口，掌握好這個(gè)窗口，可以發(fā)揮HRT的優(yōu)越性非常新的理念和觀念!現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT的持續(xù)時(shí)間沒有必要和理由做強(qiáng)行限制——共識(shí)應(yīng)定期進(jìn)行個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評(píng)估只要益處大于害處——應(yīng)一直給予充分知情權(quán)的醫(yī)患雙方審慎決定現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四個(gè)體化用藥是關(guān)鍵考慮因素：1.年齡2.有無子宮3.危險(xiǎn)因素4.卵巢功能衰退情況絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后早期絕經(jīng)晚期5.癥狀（僅外陰陰道癥狀，局部）每位婦女都是獨(dú)一無二的，有她自己的危險(xiǎn)和利益?zhèn)€體危險(xiǎn)譜對(duì)每一位婦女都是最重要的當(dāng)婦女希望HT時(shí)，個(gè)體化治療獲得健康利益危險(xiǎn)最小提高QOL現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四門診HT流程

入選治療隨訪者病史、癥狀體征

輔助檢查甲組（芬嗎通組）乙組（補(bǔ)佳樂1mg+達(dá)芙通10mg連續(xù)序貫組）丙組（補(bǔ)佳樂1mg+達(dá)芙通5mg連續(xù)聯(lián)合組）丁組（松奇+曼月樂）戊組（利維愛或安今益）盆腔及乳房B超、TCT婦科內(nèi)分泌、甲狀腺功能血常規(guī)、血凝全套肝功能、腎功能、血脂血糖、空腹胰島素骨密度測(cè)定應(yīng)用HT前評(píng)估

權(quán)衡利弊知情同意個(gè)體化現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四癥狀基本分程度評(píng)分0123潮熱出汗4無＜3次/天3～9次/天≥10次/天感覺異常2無有時(shí)經(jīng)常有刺痛，麻木，耳鳴等經(jīng)常而且嚴(yán)重失眠2無有時(shí)經(jīng)常經(jīng)常且嚴(yán)重、需服安定類藥焦躁2無有時(shí)經(jīng)常經(jīng)常不能自控憂郁1無有時(shí)經(jīng)常，能自控失去生活信心頭暈1無有時(shí)經(jīng)常，不影響生活影響生活與工作疲倦乏力1無有時(shí)經(jīng)常日常生活受限肌肉骨關(guān)節(jié)痛1無有時(shí)經(jīng)常，不影響功能功能障礙頭痛1無有時(shí)經(jīng)常，能忍受需服藥心悸1無有時(shí)經(jīng)常，不影響工作需治療皮膚蟻?zhàn)吒?無有時(shí)經(jīng)常，能忍受需治療臨床癥狀Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)注：癥狀評(píng)分=基本分×程度評(píng)分；各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加之和為總分?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四門診與患者交流注意點(diǎn)不要夸大危險(xiǎn)——盡量使用AR而不是RR要考慮到一個(gè)婦女的價(jià)值觀、受教育水平、需求、喜好和情緒可能影響她對(duì)危險(xiǎn)理解的方式她認(rèn)為絕經(jīng)是一個(gè)不需要任何醫(yī)療干預(yù)的自然事件對(duì)某種結(jié)局更擔(dān)憂——有一些更恐懼乳腺癌學(xué)習(xí)對(duì)不同人群用不同的方式傳遞信息數(shù)字信息醫(yī)生的見解與自信現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四適應(yīng)證：絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級(jí)證據(jù)）血管舒縮障礙，潮熱、盜汗睡眠障礙疲倦，情緒不振，易激動(dòng)煩燥，頭痛，輕度抑郁2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（A級(jí)證據(jù)）陰道干澀、疼痛、反復(fù)性陰道炎細(xì)菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎尿頻和、尿急、排尿困難、夜尿3.預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一（A級(jí)證據(jù)）#絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

、多次骨折，#骨質(zhì)疏松的高危人群（含低骨量，家族史）現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四禁忌證：1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生3.已知或懷疑患有乳腺癌4.已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤5.患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)）6.嚴(yán)重肝腎功能障礙7.血卟啉癥、耳硬化癥8.腦膜瘤（禁用孕激素）

子宮內(nèi)膜癌乳腺癌現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四用藥原則效果最好副作用最少劑量最低接受性最佳價(jià)格最適宜對(duì)于提前絕經(jīng)的婦女劑量較一般要大至少用至正常自發(fā)性絕經(jīng)年齡之后，應(yīng)按照正常絕經(jīng)后婦女管理指南現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四HT的使用途徑口服：以片劑為主方便可長(zhǎng)期堅(jiān)持經(jīng)皮吸收：無肝臟首過效應(yīng)經(jīng)陰道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血經(jīng)鼻粘膜：直接進(jìn)入血循環(huán)現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期四關(guān)于植物性雌激素是指植物中存在的非甾體雌激素類物質(zhì)，結(jié)構(gòu)與雌激素類似，可與雌