脊柱外科常見病診療規(guī)范

脊柱外科現(xiàn)況隨著我國(guó)生活節(jié)奏的日益加快和生活方式的巨大變化，以及人口老齡化進(jìn)程不斷加快，患有脊柱相關(guān)疾病的人群越來越多。

脊柱外科作為骨科的專業(yè)化分支，在近二十年來發(fā)展迅速，近幾年的微創(chuàng)技術(shù)和3D打印技術(shù)已經(jīng)風(fēng)靡全球，并迅速在?？祁I(lǐng)域擴(kuò)展?，F(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱外科現(xiàn)況

不斷發(fā)展的脊柱外科專業(yè)化逐漸增強(qiáng)，在脊柱外科的診斷和治療中各位同行可能存在一些誤區(qū)和不解，在臨床工作中帶來極大的不便，甚至造成誤診，耽誤了患者寶貴的就診時(shí)間和及時(shí)有效地治療。

因此，我們認(rèn)為在臨床工作中……診斷》》》治療現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期四目錄脊柱退變性疾病脊柱創(chuàng)傷脊柱炎性疾病脊柱腫瘤骨質(zhì)疏松現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱退變性疾病腰椎退變性疾病1、腰椎間盤突出癥2、腰椎管狹窄癥3、腰椎滑脫癥頸椎退變性疾病頸椎病現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期四腰椎退變性疾病腰椎退變性疾病以腰痛為主要癥狀，可伴有下肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，包括腰椎間盤突出、腰椎退行性疾病等疾病。該類病變不僅通過破壞局部組織，刺激局部神經(jīng)引起疼痛、失能等癥狀，還可引起神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致下肢和鞍區(qū)的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期四腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出以腰腿痛為主要癥狀，

起病原因是椎間盤髓核組織突破或者掀起纖維環(huán)組織，進(jìn)入椎管壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致下肢的麻木（痹）、疼痛，病史較長(zhǎng)者可有下肢肌力減退。診斷要點(diǎn)：腰痛及下肢放射痛下肢肌力、感覺和反射異常神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性X-Ray/CT/MRI影像學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期四體格檢查跛行步態(tài)腰肌痙攣?zhàn)藙?shì)性側(cè)凸感覺、運(yùn)動(dòng)減退直腿抬高試驗(yàn)陽性現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期四現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期四鑒別診斷(differentialdiagnosis)腰椎管狹窄癥 腰椎管內(nèi)腫瘤梨狀肌出口綜合征 髖關(guān)節(jié)病變骶髂關(guān)節(jié)病變現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期四腰椎管狹窄癥常見的退行性疾病包括各種原因引起的腰椎管狹窄，可伴隨根性神經(jīng)癥狀。主要癥狀

以腰痛、間歇性的跛行（短距離行走后腰痛，被迫坐下休息）為主要特征。部分患者可以單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木、無力。診斷要點(diǎn)：間歇性跛行，體檢和CT/MRI檢查確診。

現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期四腰椎管狹窄癥MRI影像學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期四腰椎管狹窄癥治療原則：1.

對(duì)輕癥和早期患者，保守治療，以休息、對(duì)癥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、理療為主；2.

對(duì)于癥狀重，長(zhǎng)期保守治療無效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量者，手術(shù)治療。手術(shù)以解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱力線，保持脊柱穩(wěn)定性為主要目的，既要有效解除責(zé)任病灶，又不宜過分?jǐn)U大手術(shù)節(jié)段和手術(shù)范圍。

現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期四腰椎滑脫癥腰椎滑脫癥是由于先天或后天的原因，其中一個(gè)腰椎的椎體相對(duì)與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。因退變、外傷或先天因素等使腰椎椎體與椎弓根或小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)連續(xù)性中斷者，稱為腰椎峽部崩裂。診斷要點(diǎn)：患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時(shí)發(fā)現(xiàn);也可能會(huì)出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大小便異常?；撦^重的患者可能會(huì)出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時(shí)出現(xiàn)搖擺。現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期四腰椎滑脫癥影像學(xué)現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期四頸椎退變性疾病頸椎病

頸椎病是以頸部解剖結(jié)構(gòu)改變引起的以頸肩疼痛，四肢運(yùn)動(dòng)感覺障礙，腦部供血不足為主要臨床特征的疾病。其發(fā)生與發(fā)展與勞損、畸形、外傷與炎癥等有關(guān)?？煞譃樯窠?jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型，交感神經(jīng)型及混合型。鑒別診斷：頸椎病要與脊髓腫瘤、肩周炎、頸椎骨關(guān)節(jié)炎、冠狀動(dòng)脈供血不全、胸廓出口綜合征等相鑒別?，F(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期四頸椎病影像學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期四頸椎管狹窄癥/頸椎后縱韌帶骨化癥現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期四頸椎病臨床表現(xiàn)：1.

頸部癥狀：以頸、肩及枕部疼痛等感覺異常為主要表現(xiàn)，須與頸部扭傷、肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維織炎及其它非頸源性的頸、肩部疼痛鑒別。2.

神經(jīng)根受壓癥狀：主要表現(xiàn)為上肢麻木、疼痛，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。須與頸椎骨骼實(shí)質(zhì)性病變(結(jié)核、腫瘤等)、胸腔出口綜合征、腕管癥候群、尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)周圍炎、網(wǎng)球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患鑒別。3.

脊髓受壓癥狀：以胸腹部束帶感，行走踩棉花感，下肢麻木無力為主要癥狀，可出現(xiàn)病理反射如Hoffmann征及Babinski征陽性等，可有排便排尿功能障礙。須與其他神經(jīng)性疾病如側(cè)索硬化、進(jìn)行性肌萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓占位性病變等相鑒別。4.

椎動(dòng)脈受壓癥狀：以頭暈為主要癥狀。須與腦源性和耳源性頭暈鑒別。

現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期四頸椎病

影像學(xué)檢查：X線顯示頸椎生理曲度改變，CT顯示骨贅和韌帶的骨化情況，MRI顯示脊髓受壓和脊髓變性性改變，DSA或椎動(dòng)脈造影顯示椎動(dòng)脈受壓或者扭曲性改變。

治療原則：1.

擴(kuò)張血管的藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。2.

牽引，須在研究完整的影像學(xué)資料后嚴(yán)格選擇適應(yīng)征，防止醫(yī)源性癱瘓。3.

手術(shù)療法，根據(jù)病情和患者的全身情況選擇術(shù)式，以簡(jiǎn)單有效為原則，可前路行椎間盤摘除骨贅清除＋椎間植骨融合＋鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，可行后路開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)。4.

最新進(jìn)展，今年來為防止椎間融合后產(chǎn)生臨近節(jié)段退變而發(fā)展起來的頸人工椎間盤置換技術(shù)，近期效果好，遠(yuǎn)期療效仍在觀察中?，F(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期四目前治療步驟保守治療1、藥物2、矯形器3、理療經(jīng)皮椎間盤手術(shù)1、Nucleotome

（自動(dòng)抽吸針）2、IDET（椎間盤電熱法纖維環(huán)成形術(shù)）開放性椎間盤手術(shù)1、椎間盤切除術(shù)2、椎間盤突出部分椎間盤置換術(shù)1、髓核置換（PDN）全椎間盤置換術(shù)1、椎間盤修復(fù)術(shù)融合術(shù)1、Cages2、Rods3、Plates動(dòng)態(tài)內(nèi)固定1、以椎弓根為基礎(chǔ)2、棘突間裝置癥狀性退變性疾病的治療現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期四頸椎、腰椎內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱創(chuàng)傷現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期四軟組織損傷

急慢性損傷性疾病包括腰扭傷、腰肌勞損等疾病，該類疾病因肌肉韌帶在腰椎骨性結(jié)構(gòu)上的附著處受損產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致局部疼痛癥狀。該類疾病與職業(yè)明確相關(guān)，部分具有明確的受傷史。以保守治療為主，通過休息、理療、止痛等方法，使癥狀好轉(zhuǎn)以至消失。

現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱骨折脊柱骨折多由間接外力引起，為由高處跌落時(shí)臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴(yán)重者可致截癱，甚至危及生命;治療不當(dāng)?shù)膯渭儔嚎s骨折，亦可遺留慢性腰痛。

臨床表現(xiàn)：1、外傷后脊柱局部疼痛，活動(dòng)受限、畸形、壓痛。2、可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)。如感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失、大小便障礙等。現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱骨折診斷要點(diǎn)：1、檢查時(shí)要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。2、注意多發(fā)傷，多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷，要先處理緊急情況，搶救生命。3、體格檢查，注意神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。4、影像學(xué)檢查X線、CT、MRI?，F(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱骨折影像學(xué)現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期四無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱骨折的手術(shù)治療現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期四

脊柱炎性疾病現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱結(jié)核

骨結(jié)核大多是由肺結(jié)核繼發(fā)的。但也有患者沒有肺結(jié)核病史，屬于結(jié)核菌的隱匿性感染。結(jié)核菌核大多首先發(fā)生在肺部，在肺部感染后通過血液的傳播可以到全身很多系統(tǒng)去，可以導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、消化系統(tǒng)結(jié)核等。所以骨結(jié)核不是單純的病變，是全身疾病在局部的表現(xiàn)。

脊柱是骨結(jié)核最常見的發(fā)病部位，尤其是在老年人群；但是在發(fā)展中國(guó)家，兒童和青少年發(fā)病的也很常見。有些病人能發(fā)現(xiàn)肺或泌尿系有原發(fā)結(jié)核病灶，也有些病人找不到原發(fā)灶。淋巴和血行播散的結(jié)核一般發(fā)生在胸腰段，很少播散到頸椎和骶骨。脊柱結(jié)核的活動(dòng)性病變破壞特定的椎體節(jié)段：通常是相臨的兩個(gè)椎體和椎體之間的間盤。

現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期四兒童脊柱結(jié)核并后凸畸形現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期四腰椎結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱結(jié)核診斷要點(diǎn)：少數(shù)人有全身癥狀，一般以胸腰背痛就診多見，結(jié)核X線，MRI及CT可明確診斷。治療方法：骨結(jié)核包括脊柱結(jié)核有它一般的結(jié)核治療原則，首先是支持療法，要有充分的營(yíng)養(yǎng)比如蛋白質(zhì)、維生素，熱量要夠，充足的休息等。另外就是抗結(jié)核治療，也就是化療，給予各種抗結(jié)核的藥物，需要堅(jiān)持的時(shí)間比較長(zhǎng)。手術(shù)需要臨時(shí)進(jìn)行固定以穩(wěn)定脊柱。繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療需要持續(xù)約一年時(shí)間。

手術(shù)方式：

前后聯(lián)合入路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)

單純后入路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)

現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期四后路減壓，結(jié)核病灶清除，植骨融合內(nèi)固定術(shù)

現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期四強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing

Spondylosis,

AS）診斷和治療具有挑戰(zhàn)性。1.

診斷標(biāo)準(zhǔn)處于不斷調(diào)整中，主要根據(jù)癥狀和影像學(xué)結(jié)果判斷，HLA-B27,血沉和CRP的檢查僅具有參考價(jià)值，沒有一個(gè)所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，誤診和漏診的情況常常存在。2.

AS的治療代價(jià)很高，誤診將給患者帶來不必要的痛苦。3.

很多AS的患者發(fā)現(xiàn)較晚，影響了治療效果。

現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期四強(qiáng)直性脊柱炎

當(dāng)前國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和流程。

炎性腰痛的標(biāo)準(zhǔn)：40歲以下，緩慢進(jìn)展，活動(dòng)后減輕，休息無效，夜間痛起床后減輕。只有超過30分鐘以上的晨僵才有參考意義。

2010年ASAS/EULAR對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的治療建議

治療的目的：通過控制癥狀和炎癥，防治進(jìn)行性結(jié)構(gòu)破壞，維持患者的功能和社會(huì)活動(dòng)，最大限度地延長(zhǎng)健康的生活質(zhì)量。對(duì)AS的治療應(yīng)該由醫(yī)師和患者共同決定。最好的治療需要非藥物和藥物治療的結(jié)合。若同時(shí)伴有其他系統(tǒng)如消化、心血管疾病，請(qǐng)由相關(guān)科室診治。

現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期四強(qiáng)直性脊柱炎

運(yùn)動(dòng)療法，特別是以家庭為主體運(yùn)動(dòng)療法非常有效。

NSAID類藥物是一線藥物，可緩解疼痛和僵硬，可長(zhǎng)期使用，但要注意藥物副作用。

止痛劑比如撲熱息痛和鴉片類藥物，可用于輔助止痛

激素局部注射可以考慮，但全身使用不推薦

DMARD類藥物對(duì)軸性疾病無效，對(duì)外周關(guān)節(jié)炎可以考慮

抗TNF制劑在常規(guī)治療不能控制，疾病處于高活動(dòng)期時(shí)使用。不要求在使用TNF制劑前必須使用DMARD。

外科矯形

當(dāng)AS引起嚴(yán)重的駝背畸形或髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，無論是否處于活動(dòng)期，均應(yīng)行脊柱矯形或關(guān)節(jié)置換手術(shù)

現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱腫瘤現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱腫瘤

在所有的良性腫瘤中，8%發(fā)生在脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。盡管絕大多數(shù)的脊柱腫瘤是轉(zhuǎn)移性的和惡性的，但20－40％是良性的，其中60%在20－40歲發(fā)現(xiàn)。發(fā)生在脊柱的腫瘤包括動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、尤文氏肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤、脊索瘤、血管瘤、骨髓瘤等。

脊柱腫瘤的癥狀以局部疼痛、神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。疼痛夜間明顯，一般治療措施不能緩解。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎體及其附件骨質(zhì)破壞，形態(tài)改變，但椎間盤組織保存相對(duì)完好。當(dāng)瘤組織或者病理性骨折片進(jìn)入椎管，引起神經(jīng)受壓，產(chǎn)生損傷平面一下的運(yùn)動(dòng)和感覺異常。

現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱腫瘤

一旦脊柱腫瘤的診斷成立，即需要綜合評(píng)價(jià)患者的情況，制定合理的治療方案。原發(fā)性脊柱腫瘤以手術(shù)為首選措施，在保證患者生存質(zhì)量，保護(hù)重要神經(jīng)功能的前提下，徹底干凈切除腫瘤。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療屬于姑息性治療，主要解除椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，保持脊柱的穩(wěn)定性，應(yīng)以治療原發(fā)灶為主。現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱腫瘤的手術(shù)治療（腰3椎體）轉(zhuǎn)移性低分化腺癌椎體成形術(shù)治療PVP現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期四脊柱腫瘤的手術(shù)治療