腔鏡下甲狀腺切除術(shù)

手術(shù)室

張玲腔鏡下甲狀腺切除術(shù)現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期三甲狀腺的相關(guān)知識用物準(zhǔn)備手術(shù)主要步驟麻醉及手術(shù)體位洗手護(hù)士和巡回護(hù)士的配合小結(jié)現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期三甲狀腺由兩層被膜包裹；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時，應(yīng)在此兩層被膜之間進(jìn)行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期三甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達(dá)甲狀腺上極時，分成前、后分支進(jìn)入腺體的前、背面。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進(jìn)入甲狀腺的背面?，F(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期三喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。

現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期三甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上方的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴。

現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期三發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，產(chǎn)生Horner綜合征頸叢淺支受損時，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)?，F(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期三胸骨切跡上的腔鏡輔助徑路鎖骨上徑路胸前壁、乳暈徑路腋窩徑路及腋窩乳暈徑路鎖骨下腔鏡輔助徑路口腔徑路現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期三麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)體位：頸后仰仰臥位肩部墊高手術(shù)路徑：胸前壁、乳暈徑路現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期三用物準(zhǔn)備：剖腹包、大夾被、手術(shù)衣、消毒碗

11號刀片、酒精棉球、滅菌手套、9x10敷貼兩個、6x7敷貼一個、6x12三角針、0號線、引流球、20ml注射器一個、9號穿刺針頭、腎上腺素一支、滅菌用水、生理鹽水、Y型連接管、LC器械、腔鏡器械一套、超聲刀、5mm、10mm、12mm的trocar、吸引器圈、隔離巾、甲狀腺臥位枕

30度的鏡子、組織膠水現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期三主要手術(shù)步驟：1.常規(guī)消毒、鋪巾，遞酒精棉球再次消毒皮膚2.用注射器接9號針頭抽配好的腎上腺素做胸骨前皮下組織浸潤注射。在胸骨前平兩乳頭連線中點做10mm的切口，在左右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作12mm和5mm弧形切口，深達(dá)皮下深筋膜層。分別置入三個trocar和鏡頭，連接CO2建立操作空間3.從深淺筋膜的間隙進(jìn)入，用電勾和分離鉗游離至甲狀腺上緣平面，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)

現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期三緣與乳頭連線的三角形區(qū)域，用超聲刀切開頸白線和病變側(cè)頸前肌層，再切開甲狀腺外層被膜?，F(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期三4.用分離鉗提起腫瘤下極，用超聲刀切開甲狀腺包膜自下而上進(jìn)行鈍、銳性分離，將瘤體及周圍部分腺體組織完全游離，緊貼腺體切除相應(yīng)的甲狀腺上動靜脈、中靜脈、上動靜脈。5.切除腫塊，留取標(biāo)本現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期三123組織膠水使用方法現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期三6.止血、沖洗、放置引流現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期三洗手護(hù)士的配合:1提前洗手拿好腔鏡器械，與巡回護(hù)士清點用物2配好腎上腺素（150ml鹽水+0.5ml腎上腺素）320ml注射器連接9號針頭備好浸濕一塊碘伏紗布，留做擦拭鏡頭5正確傳遞用物，注意保護(hù)鏡子密切配合手術(shù)手術(shù)結(jié)束后及時去除連接線，保護(hù)好鏡頭8清洗器械

總結(jié)，使用腔鏡器械要小心加細(xì)心，尤其是鏡頭，在鏡頭打開和結(jié)束使用時，都應(yīng)該檢查鏡頭的完好性現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期三巡回護(hù)士的配合：1術(shù)前一日訪視病人，告知術(shù)前準(zhǔn)備，評估病人的基本情況2術(shù)晨接病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對病人信息。3在下肢建立靜脈通道。協(xié)助麻醉2正確擺放體位，手術(shù)體位采用垂頭仰臥位，除手術(shù)區(qū)域外，盡量減少患者軀體暴露。3與洗手護(hù)士常規(guī)清點器械和敷料，準(zhǔn)備好手術(shù)所用腹腔鏡手術(shù)器械與各種連接線，連接超聲刀和電刀的腳踏開關(guān)

4置入trocar后關(guān)閉無影燈

5及時更換輸液，術(shù)中觀察負(fù)極板和病人情況

6手術(shù)結(jié)束后及時去除連接線，擦拭顯示屏和腔鏡機(jī)器，并放回原位

7護(hù)送病人回病房，正確交接班現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期三雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)有許多優(yōu)點,美容效果較為肯定,但在臨床應(yīng)用上也有一定的限制。如何改進(jìn)現(xiàn)有的腔鏡設(shè)備、選擇合適的入路、建立有效的操作空間及提高術(shù)者操作技術(shù)是目前面臨的問題。由于術(shù)中失去了術(shù)者對甲狀腺的直接觸摸,可能漏切甲狀腺小結(jié)節(jié)和誤切過多的正常甲狀腺組織或甲狀旁腺,無法準(zhǔn)確估計甲狀腺殘存量等。甲狀腺腔鏡手術(shù)是對傳統(tǒng)手術(shù)的一種革新,

具有傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)點,

如傷小,

恢復(fù)快,

住院時間短,

頸部無疤痕,

無頸前皮膚感覺異?；蛳?

無吞咽不適及頸前皮膚緊縮感等?，F(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期三馬主任習(xí)慣：沖洗用滅菌用水超聲刀放在右手邊，電刀放左邊電刀設(shè)置：高能電切（4,40）噴射電