膿毒性休克的液體復(fù)蘇治療

膿毒性休克的液體復(fù)蘇治療

中日友好醫(yī)院RICU李麗娟呼吸危重癥及機(jī)械通氣教程第25講現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三病例分析重癥肺炎---膿毒性休克（HR130次/分，BP70/40mmHg)治療首選：1、生理鹽水?dāng)U容2、琥珀酰明膠擴(kuò)容3、去甲腎上腺素泵入治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇1、膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、液體復(fù)蘇的重要性3、液體復(fù)蘇的歷史3、復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)缺點(diǎn)4、復(fù)蘇液體的指南現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)病理生理1、

嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克早期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：低血容量性、心源性和分布性休克

2、毛細(xì)血管滲漏增加和靜脈容量減少導(dǎo)致回心血量減少液體復(fù)蘇的重要地位膿毒性休克現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇Theintegrityorleakinessofthislayerisimportanttofluidresuscitation,particularlyunderinflammatoryconditions,suchassepsis.現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇1、膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、液體復(fù)蘇的歷史3、液體復(fù)蘇的重要性3、復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)缺點(diǎn)4、復(fù)蘇液體的指南現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇概念：應(yīng)用不同液體來(lái)救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體復(fù)蘇。（FluidResuscitation）。目的：糾正血容量不足,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注，最終改善組織缺氧。失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能障礙/衰竭綜合征(MODS/MOF),甚至死亡?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇的歷史(一)晶體液：1.1831年用低滲的氯化鈉溶液經(jīng)靜脈輸入成功復(fù)蘇了幾例霍亂病人。2.1885年左右，產(chǎn)科醫(yī)生Coates重新發(fā)現(xiàn)急性失血時(shí)，靜脈輸入氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。3.1892年以后才逐漸形成了應(yīng)用“氯化鈉注射液”來(lái)救治急性出血等急危重癥患者。著名外科學(xué)家Lane1891年在他的論文中說(shuō)道：“NOpersonshoulddieofhaemorrhage”[?hem?r?d?]4.20世紀(jì)40年代后“氯化鈉注射液”救治急性出血才成為臨床上常規(guī)的醫(yī)療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（morephysiologicalsaltsolution）即林格液?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇的歷史(二）膠體液1911年：明膠。是一種從動(dòng)物骨頭或結(jié)締組織中提煉出來(lái)，帶淺黃色的膠質(zhì)，主要成分為蛋白質(zhì)。1946年：右旋醣酐。20世紀(jì)60~70年代：羥乙基淀粉。上述膠體均與“氯化鈉注射液”配成膠晶體的混合物?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇1、膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、液體復(fù)蘇的歷史3、液體復(fù)蘇的重要性3、復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)缺點(diǎn)4、復(fù)蘇液體的指南現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三早期(6h內(nèi))復(fù)蘇病原學(xué)診斷抗生素應(yīng)用感染源的控制液體治療血管活性藥物正性肌力藥物類固醇激素重組人活化蛋白C血液制品的應(yīng)用嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SSC20082012液體復(fù)蘇的重要地位膿毒性休克現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇的重要性早期液體復(fù)蘇是提高ICU患者生存率的重要手段可明顯降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者的病死率（由46.5%降至30.5%）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇的重要性現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇的重要地位膿毒性休克嚴(yán)重感染和感染性休克早期集束化治療（sepsisbundle）集束化治療：為了提高可操作性、針對(duì)性和依從性

，按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和指南，將一些重要治療措施組合在一起,形成重點(diǎn)而集中化的治療方案。感染的集束化治療：6h集束化復(fù)蘇和24h集束化管理?！包S金6h”在急診科完成現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三血清乳酸水平測(cè)定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（核心）

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)液體復(fù)蘇升壓藥物紅細(xì)胞輸注正性肌力藥物積極的血糖控制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用機(jī)械通氣患者限制平臺(tái)壓<30cmH2O有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白Csepsisbundle6h集束化復(fù)蘇24h集束化管理液體復(fù)蘇的重要地位膿毒性休克現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三早期(6h內(nèi))復(fù)蘇全身感染(感染+SIRS)患者，經(jīng)容量試驗(yàn)（20-40ml/kg)后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度持續(xù)升高≥4mmol/L時(shí)應(yīng)立即復(fù)蘇，而不是延遲至收住ICU或入院后才進(jìn)行。(1C)

“金時(shí)銀天（goldenhourandsilverday)”，“黃金6h，白銀24h”復(fù)蘇目標(biāo)，6h內(nèi)達(dá)到：(1C)中心靜脈壓：CVP8～12mmHg，機(jī)械通氣、腹高壓和心室舒張功能障礙患者CVP目標(biāo)為12～15mmHg；平均動(dòng)脈壓：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%嚴(yán)重感染/感染性休克患者，經(jīng)早期液體復(fù)蘇和血管活性藥物，6小時(shí)內(nèi)CVP已達(dá)8～12mmHg,MAP已達(dá)65mmHg，而ScvO2或SvO2

仍未達(dá)到70%或65%,推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30%，和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)(2C)液體復(fù)蘇的重要地位膿毒性休克現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三嚴(yán)重感染/感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心率、血壓（SBP）、末梢循環(huán)、意識(shí)不敏感、不穩(wěn)定、不能定量反應(yīng)容量負(fù)荷和組織灌注傳統(tǒng)復(fù)蘇指征和目標(biāo)：不客觀、不定量earlygoal-directedtherapy,EGDT2001年Rivers提出“具劃時(shí)代意義”根據(jù)乳酸、CVP、MAP、尿量、ScvO2的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，定量地、連續(xù)地對(duì)擴(kuò)容、輸血、血管活性藥物、正性肌力藥物等早期復(fù)蘇措施進(jìn)行指導(dǎo)，將治療逐步推向深入，整個(gè)治療過(guò)程要求在6h內(nèi)完成。已為眾多權(quán)威機(jī)構(gòu)和指南所認(rèn)可，早期標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇策略，極大降級(jí)MOF和死亡液體復(fù)蘇的重要地位膿毒性休克現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三復(fù)蘇措施的優(yōu)先順序:(1)調(diào)節(jié)血容量

(2)調(diào)節(jié)血管活性藥物

(3)輸注紅細(xì)胞

(4)正性肌力藥物使用

(5)降溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理嚴(yán)重感染/感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)雖然復(fù)蘇目標(biāo)有先后，但復(fù)蘇措施可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，如致命的低血壓和貧血。要求安置中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管復(fù)蘇目標(biāo)的優(yōu)先順序:CVP-MAP-ScvO2前負(fù)荷后負(fù)荷氧載體氧輸送氧消耗液體復(fù)蘇的重要地位膿毒性休克現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三每30min給予300-500ml膠體液或1000ml晶體液以達(dá)到8～12mmHg的CVP。注意監(jiān)測(cè)CVP變化趨勢(shì)，防止肺水腫。經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指數(shù)可改善25%～40%，能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正。經(jīng)充分液體復(fù)蘇CVP

達(dá)標(biāo)后如果仍存在低血壓，則給予升壓藥物維持MAP≥65mmHg，（如果MAP>90mmHg，使用血管擴(kuò)張劑直到MAP為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補(bǔ)液同時(shí)給予升壓藥物。如果ScvO2<70%，并且HCT<30%，則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積至少達(dá)到30%。在CVP、MAP和HCT都達(dá)標(biāo)后，ScvO2

仍然<70%，則給予多巴酚丁胺。為減少氧耗，血流動(dòng)力學(xué)尚不能達(dá)標(biāo)者，考慮機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。EGDT操作方案液體復(fù)蘇的重要地位膿毒性休克現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體復(fù)蘇1、膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、液體復(fù)蘇的重要性3、液體復(fù)蘇的歷史3、復(fù)蘇液體的種類及優(yōu)缺點(diǎn)4、復(fù)蘇液體的指南現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三復(fù)蘇液體的種類e.g.0.9%NS、HSRinger′sLactateRinger′s

Acetate

ColloidsWholebloodPackedredcellsPlasma(Plasmaproteins)NaturalcolloidsGelatinDextranStarchCrystalloidsBlood-/ComponentsArtificialcolloidsAlbumin現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三CrystalloidvsColloid：兩種滲透壓晶體滲透壓280-310mOsm

維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡膠體滲透壓1.5mOsm

維持血管內(nèi)外水平衡血漿滲透壓現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三CrystalloidvsColloid：體內(nèi)分布的差異

ICFECFPlasmaICFECFPlasmaCRISTALLOIDSCOLLOIDS現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過(guò)血管及細(xì)胞壁，按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達(dá)到新的平衡。5%GS組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液CrystalloidvsColloid：體內(nèi)分布的差異

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三Ringer’sLactateECF:80%20%RL液CrystalloidvsColloid：體內(nèi)分布的差異

乳酸、醋酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細(xì)胞外液。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，除非存在毛細(xì)血管滲漏HES細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿CrystalloidvsColloid：體內(nèi)分布的差異

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三晶體與膠體的選擇-1998

Meta分析Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreview

BMJ1998;316:961.總之:膠體-增加4%的絕對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)膠體:?

不能提高存活率?

價(jià)格昂貴

很難繼續(xù)使用CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.?

白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治療的病例6例死亡）?

迫切需要回顧重癥患者白蛋白的使用情況?

應(yīng)停止使用白蛋白，至少在高質(zhì)量的大規(guī)模臨床研究得出結(jié)果以前應(yīng)停止使用。CrystalloidvsColloid：爭(zhēng)議現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三CrystalloidvsColloid：爭(zhēng)議研究目的：回答有關(guān)ICU病人輸液種類與死亡率之間的困惑與矛盾研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、多中心研究，觀察4%白蛋白與生理鹽水的液體治療對(duì)多人種ICU病人在28天內(nèi)的死亡率，研究對(duì)象：澳大利亞、新西蘭16個(gè)ICU的6997例病人著名的SAFE試驗(yàn)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三6997位?。桑茫盏牟∪朔殖?497位接受4%白蛋白,3500位接受NS,

28天后再觀察兩組病人的死亡率。28天后,兩組的死亡人數(shù)分別是726(白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數(shù)、機(jī)械通氣,腎臟替代治療的天數(shù)均沒(méi)有差別。重癥病人在使用4%白蛋白跟NS,28天的臨床結(jié)果沒(méi)有差異?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三28天的存活率（P＝0.87）CrystalloidvsColloid：爭(zhēng)議現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對(duì)一般患者和外科患者并無(wú)臨床預(yù)后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時(shí)，達(dá)到同一終點(diǎn)需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。CritCareMed2004Vo1.32

CrystalloidvsColloid：爭(zhēng)議現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三白蛋白—優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn),將299例基線資料不全的病例剔除后,剩余919例入選患者經(jīng)多因素邏輯回歸分析所得到的校正OR值(比數(shù)為0.71(95%CI:0.52,0.97;P=0.03）,得出了白蛋白用于嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇能夠顯著降低病死率的結(jié)論。CrystalloidvsColloid：爭(zhēng)議現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三白蛋白—優(yōu)勢(shì)同期進(jìn)行的一項(xiàng)苔革分析表明,應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇能顯著降低膿毒癥患者病死率(ORI0.82;95%CI:0.67,1.0;P=0.047）CrystalloidvsColloid：爭(zhēng)議現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三白蛋白歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2012年制定的重癥患者膠體治療共識(shí)及頒布的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SurvivingSepsisCampaign,SSCD）國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克治療指南推薦白蛋白增列為膿毒癥初始容量復(fù)蘇的液體選擇之一(推薦級(jí)別:2B）。1、ReinhartK,PernerA,SprungCL,etal.ConsensusstatementofTheESICMtaskforceoncolloidvolumetherapyincriticallyillpatientsIJ].IntensiveCareMed,2012,382、DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandSepticshock:2012IJ].CrystalloidvsColloid：爭(zhēng)議現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體：

晶體液比膠體液的分布容量大：恢復(fù)理想的容量所需的晶體液可能是膠體液的2~3倍

1L生理鹽水增加275ml血容量

1L5%白蛋白增加血容量500ml

用晶體液復(fù)蘇需要更多的液體才能達(dá)到一樣的終點(diǎn)而且會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三晶體的優(yōu)點(diǎn)：分布容積大維持酸堿及電解質(zhì)平衡分布快、代謝快無(wú)免疫原性，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)腎臟保護(hù)好廉價(jià)無(wú)傳染性使用方便晶體的缺點(diǎn)：擴(kuò)容效力差用量大組織水腫稀釋性凝血病稀釋性低蛋白血癥，降低膠體滲透壓，導(dǎo)致肺水腫CrystalloidvsColloid現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三

膠體的優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效力強(qiáng)大血管內(nèi)保留持久組織水腫發(fā)生率低縮短復(fù)蘇時(shí)間用量不大改善血流動(dòng)力學(xué)減輕SIRS

防止毛細(xì)血管滲漏膠體的缺點(diǎn)：干擾凝血功能在組織中蓄積腎功能損害過(guò)敏反應(yīng)昂貴傳染性可能容量負(fù)荷過(guò)重，流體壓力型肺水腫CrystalloidvsColloid現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠Gelatin右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES70/0.5HAES-steril200/0.52000AClassofItsOwnHES6%130/0.4人工膠體的發(fā)展CrystalloidvsColloid人工膠體現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三TIMEBLOODVOLUMEColloidsCristalloidsWangetal.JSurgRes50:163.1991CrystalloidvsColloid：膠體擴(kuò)容效力強(qiáng)大

現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三不同液體擴(kuò)容效應(yīng)的比較CrystalloidvsColloid：膠體擴(kuò)容效力強(qiáng)大

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三ColloidsCrystalloidsAMOUNTOFFLUIDSREQUIREDCrystalloidsvsColloids:THEFACTSCrystalloidvsColloid：用量上的差異

現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三Langetal.ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery

AnesthAnalg

2001;93:405-409平均輸液量術(shù)后次日組織氧分壓改變%+59%-23%030006000900012000ml0204060-20-40HES130/0.4Ringer’s液Colloid可有效改善微循環(huán)CrystalloidvsColloid：對(duì)微循環(huán)的影響現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)羥乙基淀粉：罕見Prospectivemulti-center-trialGelatinDextranAlbuminHES0,40,20Allergicreactions(%)Laxenaireetal.,AnnFrAnesRéanim1994CrystalloidvsColloid：過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三凝血功能障礙BoldtJetal.BrJAnaesth2002;89:722-8****SmallRCT,21patientspergroupMajorabdominalsurgeryformalignancyComparedbloodtransfusionrequirementsaccordingtofluidgivenHextend6%羥乙基淀粉現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三腎臟損害129patientsinthreecentresSeveresepsis/septicshock6%HES200/0.6vs.3%GelatinProspectiveRCTSchortgenF,LacheradeJ-C,BruneelFetal.Effectsofhydroxyethylstarchandgelatinonrenalfunctioninseveresepsis:amulticentrerandomisedstudy.Lancet2001;357:911-6現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三RenalImpairmentSchortgenFetal.Lancet2001;357:911-6OR2.57(1.13–5.83)P=0.026現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三CHEST研究現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三CHEST研究現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有58頁(yè)\編輯于星期三FluidResuscitationinSepsis

ASystematicReviewandNetworkMeta-analysisBramRochwerg,MD;WaleedAlhazzani,MD;AneesSindi,MD;DianeHeels-Ansdell,MSc;LehanaThabane,PhD;Aliso