《ACS的診斷和治療》

急性冠脈綜合征的診斷和治療成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科編輯ppt一、定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死（2007不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷治療指南中國）編輯ppt編輯ppt心肌梗死的新定義診斷依據(jù)：有心肌缺血的臨床表現(xiàn)合并有心肌壞死的證據(jù)心肌壞死標志物首推cTn，其次為CK-MB，CK不推薦下列任何一項存在即可確立1.心臟生物標志物（cTn）增高，或增高后降低，至少一次超過參考值上限99百分位值，再加上至少一項心肌缺血的證據(jù)（癥狀，心電圖缺改變，病理性Q波，缺血的影像學表現(xiàn)）2.突發(fā)，未預料的心臟性死亡，包括心臟停搏，伴有心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高，或LBBB、冠狀動脈造影或病理檢查有新的血栓形成的依據(jù)。死亡發(fā)生于可取得血樣之前，或生物標志物增高以前。3.基線cTn正常，PCI術后cTn增高超過正常上限3倍診斷為PCI相關心肌梗死4.基線cTn正常，CABG術后cTn增高超過正常上限5倍并有新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB，或造影證實有新的移植血管或自身冠脈的閉塞，或活力心肌喪失的影像學證據(jù)診斷為CABG相關心肌梗死（2007年10月全球心肌梗死統(tǒng)一定義Circulation；JACC；EHJ）

編輯ppt二、癥狀胸痛可見于80%的患者不典型的癥狀

不典型的痛：牙痛，上腹痛，胸部刺痛，胸膜炎樣的胸痛

沒有胸痛：消化不良，心悸，呼吸困難，意識喪失等

不典型的癥狀多發(fā)于年輕人（24-40y），老年人（大于75y），女性，慢性腎衰竭，癡呆同時需考慮是否存在加重或誘發(fā)的因素：貧血，代謝或內(nèi)分泌紊亂（eg：甲亢），發(fā)熱，炎癥，感染等下列因素使診斷為冠心病的可能增加：老年，男性，已知的非冠狀動脈的動脈粥樣硬化，糖尿病，腎功能不全，陳舊性的心肌梗死，PCI，CABG(2007ESCguidline）編輯ppt三、體征冠心病本身沒有特異的體征查體是為了排除其他疾病心血管：主動脈夾層，心包炎，瓣膜疾病，肺動脈栓塞非心血管疾?。盒乇?，肺炎，胸膜炎

(2007ESCguidline）

編輯ppt四、心電圖靜息的12導聯(lián)心電圖中，相鄰兩各導聯(lián)ST段下移0.5mv要考慮NSTE-ACS靜息的12導聯(lián)心電圖中，相鄰胸導聯(lián)ST段上抬大于0.2mv，或相鄰肢體導聯(lián)ST段上抬大于0.1mv，或新出現(xiàn)的LBBB編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt五、心肌損傷標志物炎癥標志物：CRP、可溶性CD40、髓過氧化物酶等心肌缺血標志物：游離脂肪酸結(jié)合白蛋白，缺血修飾的白蛋白心肌壞死標志物：TnT、CK-MB、MYO心功能標志物：BNP、NT-proBNP編輯pptMYO肌紅蛋白是存在心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白,不是心肌特異性蛋白。出現(xiàn)早（心肌梗死1-2小時內(nèi)），高敏感，特異性差。陽性不能確診，陰性可排除，但不能排除CAD和ACS。消失早，可作為再梗死或梗死延展的診斷。編輯pptCK-MB肌肉擠壓傷燒傷過度耐力運動、訓練或馬拉松慢性肌病慢性腎功能不全酒精甲狀腺功能低下心臟或非心臟手術編輯pptcTn優(yōu)點心肌損傷敏感特異的標記物，即CK和CK-MB升高，出現(xiàn)癥狀已12小時，但CTNI不高，就不是心肌梗死。比CK及CK-MB更敏感，可用于預測預后及預測MACE（主要心臟事件）。是不穩(wěn)定心絞痛主要的危險分層因素，臨床治療決策的主要依據(jù)，99%可信區(qū)間可能上限切割值(cutoff)為0.01-0.05ng/ml。編輯pptcTn不足：不能作為AMI的早期診斷依據(jù)由于在血中存在時間長，不能診斷AMI的再梗死難于判斷溶栓治療是否出現(xiàn)再灌注不能確定心梗面積不能單憑肌鈣蛋白診斷心肌梗死編輯pptcTn心內(nèi)膜小的心肌損傷，如急性心衰或持續(xù)性心動過速伴有缺血性心肌損害，肺栓塞伴右室壁張力增高和/或缺氧心肌損傷或直接冠狀動脈損傷，如道路交通意外，或心肌毒性物質(zhì)，如阿霉素、敗血癥后的內(nèi)毒素等機械損傷、體外循環(huán)、手術操作、射頻消融、植入ICD放電及心臟電轉(zhuǎn)復交感神經(jīng)性興奮，可見于可卡因、兒茶酚胺風暴、頭顱損傷、卒中。冠脈炎癥或微血管栓塞，如血管炎、結(jié)締組織病非缺血性心臟損傷，如心肌炎（病毒、細菌）、自身免疫性炎癥過度的耐力運動（馬拉松過度訓練）終末期腎病透析、腎衰編輯pptBNP編輯ppt七、治療TimeismuscleTimeislife編輯ppt一般治療抗栓抗缺血他汀再灌注編輯ppt一般治療1、嗎啡的禁忌癥2、西地蘭禁用3、血糖UKPDSACCORDADVANCEVADT等大型研究中顯示，強化降糖不能降低心臟事件與腦卒中的風險尚沒有針對ACS進行的強化降糖的大型對比研究，小型研究結(jié)果不一致NICE-SUGAR研究強化降糖不能使重癥患者獲益，反而增加ICU患者的死亡率不推薦ACS患者強化降糖，血糖控制在180mg/dl以下即可（ACS/MI血糖管理意見書AHA2008）編輯ppt抗栓1、抗血小板

(1)阿司匹林：所有ACS，只要無禁忌癥立即嚼服300mg，此后長期75－160mg/d.過敏者，氯吡格雷代替。胃腸損傷不能耐受，建議PPI聯(lián)合。編輯ppt(2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷常用，噻氯匹定不做首選。阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷沒有明顯出血危險，75歲以下首劑300mg，以后75mg/d，至少14d,并考慮長期治療1年。75歲以上不用負荷量正使用氯吡格雷/噻氯匹定并準備CABG，應暫停至少5d，最好7d，緊急血運重建除外。編輯ppt(3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明顯受益。而對不準備行PCI的低?；颊?，獲益不明顯。因此GPIIb/IIIa受體拮抗劑只建議用于準備行PCI的ACS患者，或不準備行PCI，但有高危特征的ACS患者。而對不準備行PCI的低?；颊卟唤ㄗh使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。與溶栓聯(lián)合可提高療效，但出血增加。阿昔單抗：前壁AMI、<75y、沒出血危險因素，可預防再梗和并發(fā)癥，但不降低病死率。尤其對75歲以上不建議三聯(lián)抗血小板。編輯ppt抗血小板治療和消化道出血對存在消化道潰瘍復發(fā)風險的患者加用PPI為減少消化道并發(fā)癥，心臟科醫(yī)師應使用藥物的最佳劑量，對高?；颊弑苊忾L期聯(lián)合抗血小板治療并加用PPI盡可能選用裸支架以縮短雙重抗血小板時間（抗血小板治療和消化道出血專家共識2008ACCF;ACG;AHA）編輯ppt2、抗凝（1）UFH應用纖維蛋白特異性的溶栓藥(rt-PAr-PATNK-tPA)需靜脈普通肝素溶栓前負荷劑量普通肝素60U/kg(<4000U),隨后12U/kg/h(最大量1000u/h),iV.調(diào)整APTT至50－70ms持續(xù)48h應用非選擇性溶栓藥物（SK、UK）治療高?；颊撸ù竺娣e、AF、LV血栓）也可給予普通肝素（溶栓后12h)每天監(jiān)測血小板計數(shù)，避免肝素誘導的血小板減少癥一般持續(xù)用藥48h，最長8d。延長使用會增加HIT的風險。編輯ppt(2)低分子肝素EXTRAC-TIMI25提供證據(jù)，可選那屈肝素、達肝素和依諾肝素。依諾肝素（克賽）30mgiV，隨后1mg/kgi.HBid;>75y腎功不全劑量減至0.75mg/kg編輯ppt（3）Xa抑制劑磺達肝癸鈉人工合成戊糖OASIS-6研究（73%用鏈激酶）磺達肝癸鈉組較UFH組死亡和再梗死及嚴重出血發(fā)生率明顯降低。對非纖維蛋白特異性溶栓治療、出血危險相對較高或既往有過HIT史或懷疑HIT的患者首選磺達肝癸鈉編輯ppt（4）直接凝血酶抑制劑對發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥考慮用其代替肝素國內(nèi)目前：阿加曲班30－100ug/kgiV2-4ug/kg.miniVgtt72h編輯ppt抗缺血（1）硝酸酯類硝酸甘油：舌下含服0.3mg-0.6mg，5分鐘可重復，總量不超過1.5mg評估靜脈用藥必要性：進行性缺血癥狀；高血壓；肺水腫非吸附性輸液器，5-10ug/Kg.min起始，普通聚氯乙烯輸液器，25ug/Kg.min。3-5分鐘可增加劑量，癥狀或體征緩解或出現(xiàn)血壓下降效應即可，最大劑量不超過200ug/Kg.min平時血壓正常者血壓不應低于110mmHg，平時高血壓者血壓下降不應低于25%小劑量間斷給藥，缺血緩解即應減量，并向非耐藥劑型的口服藥過渡同時盡可能加用改善預后的β受體阻滯劑和ACEI/ARB當血壓下降限制上述藥品使用時首選停用硝酸甘油（硝酸酯在心血管疾病中的應用專家共識2009）編輯ppt（2）β受體阻滯劑推薦對沒有禁忌的患者使用β受體阻滯劑尤其是伴有高血壓，心動過速的患者(2007ESCguidline）編輯ppt（3）CCB對于已使用硝酸甘油和β受體阻滯劑胸痛仍然不緩解的患者建議使用CCB有使用β受體阻滯劑禁忌或變異性心絞痛的患者推薦使用肺水腫或嚴重左心室功能不全者，應避免使用維拉帕米和地爾硫卓不推薦二氫吡啶類CCB除非聯(lián)合使用了β受體阻滯劑慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平編輯ppt他汀目前已有較多的證據(jù)(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關。因此ACS患者應在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物給予大劑量他汀：辛伐他汀40mgqn阿托伐他汀10mgqn監(jiān)測肝功能(NSTEMI/UA診斷和治療指南2007）編輯pptACEI/ARBACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了β受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應當使用ACEI。對于不伴上述情況的低?；颊?，可以不必使用ACEI。ARB(NSTEMI/UA診斷和治療指南2007）編輯ppt再灌注非ST段抬高的心肌梗死禁止溶栓編輯pptST段抬高心梗患者的再灌注選擇

第一步:時間和危險性的評價從癥狀發(fā)作開始的時間啟動介入治療所要求的時間STEMI的危險性溶栓的危險性編輯pptST段抬高心?；颊叩脑俟嘧⑦x擇

第二步選擇再灌注治療最好選擇溶栓早期表現(xiàn)(<3h)，推遲進行介入治療

不要選擇介入治療

無導管室可用.

沒有進入經(jīng)驗豐富的PCI中心

介入治療延遲

運送時間過長

急診室至首次球囊擴張時間>90分鐘

與溶栓相比時間>1小時最好選擇介入治療

有經(jīng)驗豐富的PCI中心，且有外科的支持

術者每年有超過75例的經(jīng)驗

團隊經(jīng)驗

>36例直接PCI/年

急診室至首次球囊擴張時間<90分鐘STEMI高危

心原性休克

Killip分級>3

溶栓禁忌

特別是顱內(nèi)出血危險性增加

晚期表現(xiàn)

從出現(xiàn)癥狀到選擇治療的時間>3小時

診斷不明確編輯pptSTEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI補救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCIESC,2005.

編輯pptNSTE-ACS這些患者PCI的指征是建立在危險分層的基礎上極高危者行緊急PCI（2小時內(nèi)）中高位者行早期PCI（72小時內(nèi)）極高?；颊?符合以下1項或多項):(1)嚴重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或>30min，瀕臨MI表現(xiàn)。(2)心肌生物標志物顯著升高和(或)心電圖示ST段顯著壓低(注2mm)持續(xù)不恢復或范圍擴大。(3)有明顯血液動力學變化，嚴重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)。(4)嚴重惡性心律失常:室性心動過速、心室顫動。低?；颊卟煌扑]常規(guī)PCI（中國PCI指南2009）編輯pptSTEIM所有STEIM發(fā)病12小時內(nèi)，doortoballoon時間小于90分鐘，有經(jīng)驗的團隊操作溶栓禁忌發(fā)病時間大于3小時更趨于PCI心源性休克，年齡<75歲，MI發(fā)病<36h，休克<18小時年齡大于75歲需權衡利弊發(fā)病12-24小時，仍有缺血癥狀或有心功能障礙，血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常發(fā)病大于12小時，沒有癥狀，血流動力學穩(wěn)定，心電穩(wěn)定的患者不推薦（中國PCI指南2009）編輯ppt溶栓（急性STEMI中國專家共識2008）編輯ppt溶栓禁忌既往有腦出血史腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）缺血性卒中，不包括3小時內(nèi)的缺血性卒中可疑動脈夾層活動性出血或出血素質(zhì)(包括月經(jīng)來潮）3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷慢性嚴重或沒有得到良好控制的高血壓，包括目前血壓控制不良，SBP﹥180mmHg，DBP﹥110mmHg（急性STEMI中國專家共識2008）編輯ppt癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)大于20min的心肺復蘇術，或3周內(nèi)進行過大手術近期腸道出血（2-4周）血管穿刺后不能壓迫止血者5天前曾應用鏈激酶，或?qū)︽溂っ高^敏者妊娠活動性消化性潰瘍目前正在使用抗凝劑，INR越高風險越高綜合評估患者風險效益不利于溶栓：終末期惡性腫瘤；惡病質(zhì)；嚴重的肝腎功能異常（急性STEMI中國專家共識2008）編輯ppt大于75歲的患者首選PCI，溶栓治療時應酌情減量（急性STEMI中國專家共識2008）編輯ppt溶栓藥物分類非特異性纖溶酶原激活劑（第一代）尿激酶，