ICU各種知情同意書

ICU氣管插管知情同意書

姓名：___性別：__年齡：__歲住院號(hào)：____

臨床診斷：

擬行操作：目

的：保證氣道通暢、防止缺氧窒息

本操作由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進(jìn)行操作治療。在一般情況下均能順利完成。但接受治療者均為危重患者，合并其它疾病，且因個(gè)體差異及某些不可預(yù)測(cè)的因素，插管過(guò)程中可能出現(xiàn)下列情況：

1、牙齒松動(dòng)或脫落；

2、口、咽、喉部損傷，出血、窒息；

3、插管后損傷聲帶，氣管狹窄，聲門水腫等；

4、氣管穿孔、氣管食管瘺；

5、惡性心律失常，呼吸、心跳驟停；

6、氣管插管失敗，必要時(shí)需緊急氣管切開置管；

7、拔管困難，需氣管切開；

8、氣道開放后的肺部感染；

9、其它：

。

我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。對(duì)于氣管插管過(guò)程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，家屬充分理解并同意接受，并承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。

簽

名：

與患者的關(guān)系：

年

月日

告知醫(yī)生：

年

月

日

ICU住院診治知情書

姓名：____________性別：_____年齡：_____住院號(hào)：____________臨床診斷：_______________________________________________

目前患者病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，需要轉(zhuǎn)入加強(qiáng)治療中心(ICU)搶救治療。由于ICU的工作性質(zhì)不同于普通病房，現(xiàn)向患者

或代理人告知有關(guān)事項(xiàng)：

1、依據(jù)重癥加強(qiáng)病房管理的要求，并且為了更好的進(jìn)行病人的救治工作，除了規(guī)定的時(shí)間外，避免非醫(yī)療性的探視。

2、ICU是高投入的搶救治療機(jī)構(gòu)，集中了最先進(jìn)的搶救設(shè)備和儀器，醫(yī)療所需費(fèi)用大，為保證救治工作的順利進(jìn)行，應(yīng)及時(shí)繳納住院費(fèi)用，以免影響治療；

3、因搶救病情需要，在ICU內(nèi)可能需進(jìn)行下列操作。

①

中心靜脈穿刺置管；

②

動(dòng)脈穿刺置管；

③

緊急氣管插管，氣管切開，纖維支氣管鏡檢查或治療；

④

機(jī)械通氣治療；

⑤

心臟驟停，進(jìn)行胸外心臟按壓，電擊除顫等。

4、其他：在緊急情況下，為搶救病人生命，上述操作、治療或檢查可能來(lái)不及征求家屬意見。

我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知?；颊呒坝H屬充分理解并同意接受重癥醫(yī)學(xué)科的治療。

家屬(代理人)意見:

與患者的關(guān)系:

家屬(代理人)簽名:

聯(lián)系電話:

醫(yī)生簽名:

年

月

日

（如患者對(duì)自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對(duì)患者疾病進(jìn)行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）ICU氣管切開手術(shù)知情同意書

姓名：____________性別：_____年齡：_____住院號(hào)：____________

臨床診斷：___________________________________________________

擬行操作：

________________________________________________

目

的：__________________________________________________

本操作由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進(jìn)行操作治療。在一般情況下均能順利完成。但接受治療者均為危重患者，合并其它疾病，且因個(gè)體差異及某些不可預(yù)測(cè)的因素，氣管切開過(guò)程中可能出現(xiàn)下列情況：

1、

麻醉意外,

心腦血管意外，呼吸心跳驟停，休克死亡；

2、

術(shù)中、術(shù)后大出血，失血性休克；

3、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣管食管瘺，需手術(shù)解決；

4、術(shù)中、術(shù)后窒息死亡；

5、氣管狹窄，終生帶氣管套管；

6、術(shù)后感染；

7、其它：

。我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。對(duì)于氣管插管過(guò)程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，家屬充分理解并同意接受，并承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。簽

名：

與患者的關(guān)系：

年

月

日

告知醫(yī)生：

年

月

日

（如患者對(duì)自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對(duì)患者疾病進(jìn)行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）

ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣知情書姓名：____________性別：_____年齡：_____住院號(hào)：____________

臨床診斷：_______________________________________________

擬行操作：

________________________________________________

目

的：__________________________________________________

本操作由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進(jìn)行操作治療。但接受治療者均為危重患者，且因個(gè)體差異及某些不可預(yù)測(cè)的因素，在有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中可能出現(xiàn)下列情況或并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命?，F(xiàn)將可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥告之如下：

1、人工氣道建立及留置過(guò)程中的一些意外或并發(fā)癥；

2、機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎，氣壓傷（如氣胸、腫隔氣腫、皮下氣腫等）；3、因人機(jī)不協(xié)調(diào)等，需應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物；

4、血壓下降、休克，心功能下降，誘發(fā)心律失常；

5、脫機(jī)困難，需長(zhǎng)期，甚至終身使用呼吸機(jī)

6、其它：

。

我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，家屬充分理解并同意接受，并承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。

簽

名：

與患者的關(guān)系：

年

月

日

告知醫(yī)生：

年

月

日

（如患者對(duì)自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對(duì)患者疾病進(jìn)行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）

中心靜脈穿刺知情同意書

姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

臨床診斷：

中心靜脈穿刺術(shù)部位：目

的：__________________________________________________

中心靜脈穿刺置管術(shù)由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進(jìn)行操作治療。在一般情況下中心靜脈穿刺置管術(shù)是安全的。但接受治療者為危重患者，合并其它疾病，且中心靜脈穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作，所以有可能發(fā)生如下情況：

1.

麻醉意外；

2.

嘔吐、窒息、低血壓、心律失常等導(dǎo)致心跳、呼吸驟停；

3.

局部出血、血腫，靜脈血栓、氣體栓塞、肢端壞死導(dǎo)致截肢；

4.

局部感染及導(dǎo)管相關(guān)感染、敗血癥，危及生命；

5.

導(dǎo)管打結(jié)，打折，斷裂，需要手術(shù)取出。

6.

損傷鄰近組織、器官，鎖骨下穿刺可能導(dǎo)致血?dú)庑?，?dòng)脈損傷，需手術(shù)解決，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。

7.

置管困難，需改其他部位置管，甚至置管失敗。

8.

其他。

我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。對(duì)于中心靜脈穿刺及置管過(guò)程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，患者及親屬充分理解并同意接受中心靜脈穿刺及置管術(shù)，承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。

簽

名：

與患者的關(guān)系：

年

月

日

時(shí)

醫(yī)

師：

年

月

日

時(shí)

（如患者對(duì)自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對(duì)患者疾病進(jìn)行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）ICU胸腔穿刺知情同意書

姓名：____________性別：_____年齡：_____住院號(hào)：____________臨床診斷：_______________________________________________

擬行操作：____________________________________

目

的：__________________________________________________

胸腔穿刺由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進(jìn)行操作治療。在一般情況下胸腔穿刺、胸腔留置導(dǎo)管術(shù)是安全的。但接受治療者為危重患者，合并其它疾病，且胸腔穿刺、胸腔留置導(dǎo)管術(shù)為有創(chuàng)操作，所以有可能發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命?，F(xiàn)將可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥告之如下：

1.藥物過(guò)敏；

2.咳嗽、胸悶、胸痛等胸膜反應(yīng)；

3.氣胸，縱隔氣腫導(dǎo)致缺氧，重者可引起窒息，甚至死亡。

4.損傷血管，導(dǎo)致血腫，血胸等需手術(shù)止血；感染，發(fā)熱，重者可引起膿胸等，需要手術(shù)治療；縱隔移位、心律失常導(dǎo)致循環(huán)衰竭。

5.

結(jié)核播散，腫瘤胸膜種植；

6.

有再生可能。我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。對(duì)于胸腔穿刺、胸腔留置導(dǎo)管術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，患者及親屬充分理解并同意接受胸腔穿刺、胸腔留置導(dǎo)管術(shù)，承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。

簽名：

患者關(guān)系與日期：

年

月

日

醫(yī)

師：

告

知

日

期：

年

月

日

（如患者對(duì)自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對(duì)患者疾病進(jìn)行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）ICU放棄（拒絕）治療知情書姓名：性別：

年齡：

住院號(hào)：臨床診斷：

患者家屬拒絕繼續(xù)ICU治療，要求放棄治療離院，與院方制定的病人疾病治療的醫(yī)療原則相悖，并且可能導(dǎo)致以下不良后果。

1.可能會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)甚至加重，并將使此后的治療變得更加困難甚至無(wú)法治愈；

2.可能導(dǎo)致病人一個(gè)或多個(gè)器官功能下降、部分或全部喪失，造成對(duì)病人的生命嚴(yán)重威脅，導(dǎo)致病人的死亡；

3.可能導(dǎo)致之前的各項(xiàng)治療手段變成浪費(fèi)。

其它：如因此而出現(xiàn)的一切不良后果自負(fù)，我院（ICU科）及醫(yī)護(hù)人員不承擔(dān)任何責(zé)任?；颊呒覍倩虮救撕灤俗栽笗?，以示證明。

我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者及其家屬知情權(quán)，特此告知。醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)向病人（代理人）解釋了此項(xiàng)治療在醫(yī)學(xué)上的依據(jù)和必要性。病人（代理人）已經(jīng)充分知道終止此項(xiàng)治療的風(fēng)險(xiǎn)和后果，自愿承擔(dān)由此引發(fā)的一切責(zé)任。

醫(yī)

師：

患者家屬簽名：

年月日

（如患者對(duì)自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對(duì)患者疾病進(jìn)行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）ICU腰椎穿刺知情同意書姓名：____________性別：_____年齡：_____住院號(hào)：____________

臨床診斷：_______________________________________________

擬行操作：_________________________________________________

目

的：____________________________________________________

腰椎穿刺術(shù)由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完全按醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)進(jìn)行操作治療。在一般情況下腰椎穿刺術(shù)是安全的。但接受治療者均為危重患者，合并其它疾病，且因個(gè)體差異及某些不可預(yù)測(cè)的因素，在接受檢查/治療時(shí)可能出現(xiàn)下列情況：

1.麻醉藥物過(guò)敏；

2．穿刺處感染；

3．低顱壓、頭痛、甚至腦疝，危及生命；

4、損傷血管出血；

5、心律失常、甚至呼吸心跳驟停；

6、其它：因解剖或疾病原因穿刺失敗等。

我們根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，充分尊重患者或其家屬知情權(quán)，特此告知。對(duì)于腰椎穿刺術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，患者及親屬充分理解并同意接受腰椎穿刺術(shù)，并承擔(dān)上述情況導(dǎo)致的后果。院方將以高度的責(zé)任心，積極地盡力給予預(yù)防和治療。

簽名：

患者關(guān)系與日期：

年

月

日

醫(yī)

師：

告

知

日

期：

年

月

日

（如患者對(duì)自己所患疾病已知情，應(yīng)由本人簽字；如患者家屬要求對(duì)患者疾病進(jìn)行保密，由患者親屬或被授權(quán)委托人簽字）

ICU心包穿刺知情同意書姓名：____________性別：_____年齡：_____住院號(hào)：____________

臨床診斷：_______________________________________________

擬行操作：

______