小兒造血特點及營養(yǎng)性貧血

小兒造血特點及營養(yǎng)性貧血造血系統(tǒng)疾病Dept.ofpediatrics第十五章2021/1/122教學目的理解兒童時期造血特點和血象特點理解貧血的臨床特點、診斷和治療掌握小兒貧血定義、分類、區(qū)別掌握缺鐵性貧血和營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血的病因、鐵的代謝、診斷要點、治療

2021/1/123第一節(jié)小兒造血和血象特點〔一〕胚胎期造血〔Hematopoiesisinfetalperiod)〔二〕生后造血〔Hematopoiesisafterbirth〕一造血特點2021/1/124〔一〕胚胎期造血1.中胚葉造血期:胚胎第3周胚胎第6周后成分:原始的有核紅細胞卵黃囊2021/1/1252.肝脾造血期:(1)肝臟造血:胚胎第6～8周6個月后有核紅細胞,少量粒細胞和巨核細胞(2)脾臟造血:(外周淋巴器官)胚胎第8周12周5個月后紅細胞粒細胞淋巴細胞單核細胞淋巴細胞(3)胸腺造血:(中樞淋巴器官)胚胎第6～7周終生淋巴細胞、紅細胞、粒細胞(4)淋巴結造血:胚胎第11周終生淋巴細胞、漿細胞、短暫的紅系2021/1/1263.骨髓造血期：胚胎4個月終生2021/1/1271.骨髓造血Hematopoesisinbonemarrow紅骨髓----→紅骨髓＋黃骨髓〔活動性造血功能〕〔潛在性造血功能〕

〔二〕生后造血〔嬰兒期〕〔５～７歲〕扁骨不規(guī)則骨2021/1/128在嬰兒期，當發(fā)生感染性貧血或溶血性貧血等造血需要增加時，肝、脾和淋巴結可隨時適應需要，恢復到胎兒時的造血狀態(tài)，出現(xiàn)肝、脾、淋巴結腫大。同時外周血中可出現(xiàn)有核紅細胞或〔和〕幼稚中性粒細胞。這是小兒造血器官的一種特殊反響，稱為骨髓外造血。2.骨髓外造血Extramedullaryhemopoiesis2021/1/129血象特點Featuresofbloodinchildren2021/1/1210時間紅細胞數(shù)血紅蛋白量出生時5.0×1012～7.0×1012∕Ｌ150～220g∕Ｌ生后6～12h比出生時高些比出生時高些２～３個（生理性貧血）３.0×1012∕Ｌ１００g∕Ｌ１２歲達成人水平達成人水平網織紅細胞：在出生３天內約為0.04～0.06,以后隨生理性貧血恢復而短暫上升，嬰兒期后約與成人一樣2021/1/12111.肺呼吸建立→血氧含量↑→紅細胞生成素↓→紅細胞和血紅蛋白↓

2.胎兒紅細胞壽命短，破壞增加→紅細胞和血紅蛋白↓

3.嬰兒生長發(fā)育迅速循環(huán)血量迅速增加紅細胞和血紅蛋白↓4.2-3個月時〔早產兒較早〕紅細胞數(shù)降至3.0×1012/L、血紅蛋白量降至100g/L左右生理性貧血2021/1/1212時間×109∕L出生時15～20生后6～12h21～281周12嬰兒期108歲后接近成人水平２.白細胞計數(shù)Leucocytecount2021/1/1213%2040608004～6天(白細胞分類計數(shù))Lymphocyte淋巴細胞Granulocyte粒細胞4～6歲中性粒細胞和淋巴細胞比例的變化兩次穿插分類百分比年齡2021/1/1214與成人相似，約為150～300×109/L2021/1/12154.血紅蛋白的種類胚胎期血紅蛋白Gower1〔ζ2ε2〕

Gower2〔α2ε2〕

Portland〔ζ2γ2〕

胎兒期血紅蛋白HbFα2γ2成人期血紅蛋白HbA〔α2β2〕

HbA2〔α2δ2〕2021/1/1216HemoglobinAtbirth1yr2yr2021/1/1217５.血容量：新生兒約占體重10%，平均300ml；兒童約占體重8-10%；成人約占體重6-8%；2021/1/1218第二節(jié)小兒貧血概述2021/1/1219外周血中單位容積內紅細胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。一貧血概念:2021/1/1220小兒貧血診斷標準年齡Hb〔g/L〕

新生兒<145

1-4個月<904-6個月<1006個月-6歲<1106歲-14歲<1202021/1/1221(一)貧血程度分類程度血紅蛋白輕度～９０g/l中度～６０g/l重度～３０g/l極重度＜３０g/l二貧血的分類2021/1/1222

(二)貧血的病因分類１.紅細胞和血紅蛋白生成缺乏(1)造血物質缺乏:如缺鐵性貧血(鐵缺乏)(2)骨髓造血功能障礙:如再生障礙性貧血(3)其他:感染性或炎癥性貧血2021/1/1223(1)紅細胞內在異常：①紅細胞膜構造缺陷:如遺傳性球形紅細胞增多癥②紅細胞酶缺乏:如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏③血紅蛋白合成或構造異常:如地中海貧血2021/1/1224(2)紅細胞外在因素：①免疫因素:體內存在破壞紅細胞的抗體,如新生兒溶血癥②非免疫因素:如感染、物理化學因素、毒素、脾功能亢進、DIC等。３.失血性貧血：急性、慢性失血引起的貧血2021/1/1225〔三〕形態(tài)分類

類型MCV（fl）MCH(pg)MCHC(%)正常值80～9428～3232～38大細胞性>94>3232～38正細胞性80～9428～3232～38單純小細胞性<80<2832～38小細胞低色素性<80<28<32貧血的細胞形態(tài)分類2021/1/1226三臨床表現(xiàn)１.一般表現(xiàn)：皮膚、粘膜蒼白２.造血器官反響：髓外造血〔1〕循環(huán)和呼吸系統(tǒng)：呼吸加速、心率加快、脈搏加強、動脈壓增高，有時可見毛細血管搏動，重度貧血失代償心臟擴大、心前區(qū)收縮期雜音甚至發(fā)生充血性心力衰竭〔2〕消化系統(tǒng)：胃腸蠕動及消化酶分泌功能均受影響〔3〕神經系統(tǒng)：精神不振、注意力不集中、情緒易沖動等2021/1/1227四診斷要點１.病史：〔1〕發(fā)病年齡〔2〕病程經過和伴隨病癥〔3〕喂養(yǎng)史〔4〕過去史〔5〕家族史２.體格檢查：〔1〕生長發(fā)育〔2〕營養(yǎng)狀況〔3〕皮膚和粘膜〔4〕指甲和毛發(fā)〔5〕肝脾和淋巴結腫大2021/1/1228３.實驗室檢查：〔1〕外周血象〔2〕骨髓檢查〔3〕血紅蛋白分析檢查〔4〕紅細胞脆性試驗〔5〕特殊檢查2021/1/1229五治療原則2021/1/1230第三節(jié)營養(yǎng)性貧血

一營養(yǎng)性缺鐵性貧血Nutritionalirondeficiencyanemia(IDA)2021/1/12311.缺鐵性貧血是由于體內鐵缺乏所致血紅蛋白生成減少。2.臨床特點：小細胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效3.我國小兒四大防治疾病之一(一)概述2021/1/1232(二)鐵的代謝(1)人體內鐵元素的含量及其分布含量：①正常成年男性５０mg/kg②正常成年女性３５mg/kg③新生兒７５mg/kg：①血紅蛋白６４％②肌紅蛋白３.２％③貯存鐵３２％④含鐵酶<１％分布2021/1/1233(2)鐵的來源:有二種①外源性鐵：從食物中攝取鐵占1／3動物性食物:血紅素鐵１０％～２５％植物性食物:非血紅素鐵1.7%-7.9%②內源性鐵：紅細胞釋放的鐵占2／32021/1/1234含鐵豐富的食物：肝、肉、蛋、豆類等2021/1/1235〔３〕鐵的吸收和轉運★吸收①吸收形式：Fe2+②部位：十二指腸和空腸上段③鐵的吸收受腸粘膜細胞的調節(jié)2021/1/1236腸黏膜細胞對鐵吸收的調節(jié)作用2021/1/1237

①利于鐵吸收的因素：維生素Ｃ、果糖、氨基酸、稀鹽酸②阻止鐵吸收的因素：磷酸、草酸 ③抑制鐵吸收的因素：茶、咖啡、蛋、牛奶植物纖維、抗酸藥物影響鐵吸收的因素2021/1/1238血清鐵的組成①血清鐵〔SI〕②未飽和鐵結合力③血清總鐵結合力〔TIBC〕④轉鐵蛋白飽和度〔TS〕2021/1/1239〔１〕排出量：１５μg/kg〔２〕排出形式：腸道〔腸黏膜、紅細胞、膽汁〕２／３、其他經腎臟、汗腺、表皮細胞排出2021/1/1240〔１〕４月～３歲：１mg/kg〔２〕早產兒：２mg/kg〔３〕各年齡小兒每天攝入總量＜１５mg2021/1/12412.出生前、后鐵代謝的特點(１)胎兒期鐵代謝的特點孕后期3個月獲鐵量最多,平均每日約4mg，足月兒足夠生后４～５月內之需〔２〕嬰幼兒期鐵代謝的特點足月新生兒體內總鐵含量約７５mg/kg,其中２５％為貯存鐵，６～２歲小兒缺鐵性貧血發(fā)生率高〔３〕兒童期和青春期鐵代謝的特點①兒童期缺鐵：偏食、搭配不合理、慢性腸道失血②青春期缺鐵：生長發(fā)育迅速、初潮月經量過多2021/1/1242〔三〕病因etiology１.先天儲鐵缺乏：早產、多胎及孕母嚴重缺鐵小兒體內鐵含量比較體重HbHb鐵儲存鐵組織鐵總鐵量kgg/Lmgmgmgmg足月兒3.31901853423242早產兒1.51909715101221周歲10.51233250733982021/1/12432.鐵攝入量缺乏:主要原因。 乳類鐵含量低，未及時添加輔食〔母乳 1.5mg/L，牛乳0.5-1.0mg/L〕。

3.生長發(fā)育因素：正常小兒3-5個月體重 為出生時2倍，1歲時為3倍，血紅蛋 白增加二倍，早產兒增長更高?！踩巢∫?021/1/12444.鐵的吸收障礙:食物搭配不合理，慢性腹瀉

5.鐵的喪失過多：如鮮牛奶過敏、腸息肉、鉤 蟲病等長期慢性失血，1ml血約含0.5mg 鐵?！踩巢∫?021/1/1245本節(jié)課的重點2021/1/1246參考文獻1.胡亞美,江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社2002，1704_1717.2.楊錫強，易著文主編.兒科學.第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社2004，395-403.2021/1/1247復習上堂課的重點內容2021/1/1248病因、臨床表現(xiàn)、鐵的代謝、診斷要點、治療2.熟悉這兩個疾病的發(fā)病機理、鑒別診斷本節(jié)課需掌握的內容2021/1/1249Fe2+Fe３++去鐵蛋白→鐵蛋白+轉鐵蛋白↓需鐵、貯鐵組織Fe的轉運2021/1/1250〔4〕鐵的利用和貯存①Fe３+→幼紅細胞線粒體→Fe３++原卟啉→血紅素＋珠蛋白→血紅蛋白②Fe３+→肌紅蛋白合成、某些酶③貯存鐵：含鐵血黃素、鐵蛋白2021/1/1251①鐵減少期：儲存鐵減少②紅細胞生成缺鐵期：造血所需鐵減少③缺鐵性貧血期：臨床表現(xiàn)貧血①細胞功能紊亂非造血系統(tǒng)的表現(xiàn)體力減弱、易疲勞、表情冷淡、注意力減退、智力低下等。②組織器官的異常：如消化系統(tǒng)改變和反甲③細胞免疫功能降低：易患感染性疾病〔四〕發(fā)病機制2021/1/1252鐵缺乏貯存鐵血清鐵血紅蛋白鐵↓酶鐵↓

紅細胞內Ｈｂ合成↓↓含鐵酶↓細胞分裂不受影響鐵依賴酶↓

Ｈｂ↓↓，RBC數(shù)正?；颉承┘毎δ芪蓙y，如生物氧化、細胞呼吸小細胞低色素性貧血神經遞質分解與合成等

血液系統(tǒng)病癥非血液系統(tǒng)病癥一般貧血表現(xiàn)行為發(fā)育異常髓外造血表現(xiàn)組織器官異常心血管系統(tǒng)病癥細胞免疫功能↓缺鐵性貧血發(fā)病機理2021/1/1253〔五〕臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡:以6個月至2歲最多見1.一般表現(xiàn):皮膚粘膜蒼白、疲憊無力、不愛活動。2.髓外造血表現(xiàn)：年齡越小，病程越久，貧血越重，肝脾腫大越明顯。2021/1/12543.非造血系統(tǒng)病癥:〔1〕消化系統(tǒng)病癥：食欲減退，異食癖；嘔吐、腹瀉；口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮；重者萎縮性胃炎或吸收不良綜合癥〔2〕神經系統(tǒng)病癥：煩躁不安或萎靡不振，記憶力減退、智力低下。〔3〕心血管系統(tǒng)病癥：明顯貧血時心率增 快，重者心臟擴大甚至心衰。〔4〕其它：因細胞免疫功能降低，合并感染 上皮組織異常而出現(xiàn)反甲〔五〕臨床表現(xiàn)2021/1/1255〔六〕實驗室檢查1、外周血象：〔1〕血紅蛋白降低比紅細胞數(shù)減少明顯，呈 小細胞低色素性貧血?！?〕外周血涂片:紅細胞大小不等，以小細胞為多，中央淡染區(qū)擴大?！?〕MCV〈80fl，MCH〈26pg，MCHC〈0.31。網織紅細胞數(shù)正?；蜉p度減少。白細胞、血小板正常2021/1/1256病人血涂片正常人血涂片外周血象2021/1/1257①增生活潑，以中、晚幼紅細胞增生為主。②各期紅細胞均較小，胞漿少，染色偏藍，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。③粒細胞和巨核細胞系一般無明顯異常。2021/1/1258Bonemarrow2021/1/1259(1)血清鐵蛋白〔SF〕:①正常值：＜3月１９４－２３８μg/L>3月１８－９１μg/L②診斷標準：＜１２μg/L,提示缺鐵(2)紅細胞游離原卟啉〔FEP〕①診斷標準:FEP>0.9μmol/L(500μg/dl)②SF值降低、FEP升高、未出現(xiàn)貧血，為缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。③FEP增高：鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥。ID期的敏感指標2021/1/1260(3)血清鐵〔SI〕、總鐵結合力〔TIBC〕和轉鐵蛋白飽和度〔TS〕：IDA期診斷標準TS<15%〔4〕骨髓可染鐵：細胞外鐵減少〔0-+〕，紅細胞內鐵粒細胞數(shù)<15%。反映體內儲藏鐵的可靠指標。2021/1/1261八診斷①喂養(yǎng)史②臨床表現(xiàn)③血象特點④鐵代謝的生化檢查⑤骨髓檢查⑥鐵劑治療有效2021/1/1262鑒別診斷①地中海貧血②異常血紅蛋白?、劬S生素B6缺乏性貧血④鐵粒幼紅細胞性貧血2021/1/1263原則：去除病因、補充鐵劑1.一般治療:加強護理,保證睡眠,防止感染,重度貧血保護心臟功能。增加含鐵豐富的食物.2.去除病因:調整飲食構造,糾正偏食,治療原發(fā)病。(九)治療Therapy2021/1/1264①首選②二價鐵鹽制劑③劑量:元素鐵4-6mg/kg／日一日三次④常用的口服鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸鐵、葡萄糖酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、力蜚能等⑤服用方法：促進吸收因素：兩餐之間、同服Vc影響吸收因素：牛奶、茶、咖啡、抗酸藥⑥療程:鐵劑服用至血紅蛋白正常后6-8周?！?〕口服鐵劑2021/1/1265(2)注射鐵劑適應癥：①診斷肯定但口服鐵劑后無治療反響者；②口服后胃腸反響嚴重，雖改變制劑種類、劑量及給藥時間仍無改善者；③由于胃腸疾病胃腸手術后不能應用口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。常用的注射鐵劑：①山梨醇枸櫞酸鐵復合物,肌肉注射②右旋糖酐鐵復合物,肌肉或靜脈注射③葡萄糖氧化鐵,靜脈注射2021/1/1266(3)鐵劑治療后的反響①口服鐵劑１２～２４h細胞內含鐵酶開場恢復,煩躁等精神病癥減輕，食欲增加。②２～３天后網織紅細胞↑，５～７天達頂峰，２～３周后下降至正常③血紅蛋白１～２周后開場上升，３～４周正常④三周內血紅蛋白上升缺乏20/L,尋找原因⑤血紅蛋白恢復正常后繼續(xù)服用鐵劑６～８周，以增加鐵儲存．2021/1/1267輸注紅細胞適應癥：①貧血嚴重，尤其發(fā)生心力衰竭者②合并感染者③急需外科手術者輸血量：①Hb〈３０g/l，等量換血②Hb３０～６０g/l,輸注濃縮RBC４～6ml/kg速度要慢。③Hb>60g/l,不必輸紅細胞2021/1/12682021/1/1269做好衛(wèi)生宣教,兒童保健工作。預防措施：①提倡母乳喂養(yǎng)；②做好喂養(yǎng)指導，及時添加含鐵豐富且吸收率高的輔食，注意飲食的合理搭配；③嬰幼兒食品參加適量鐵劑加以強化；④早產兒尤其是非常低體重早產兒宜自2個月給予鐵劑預防。十預防Transfusion2021/1/1270鐵供給量足月兒1mg/kg/d

早產兒2mg/kg/d

兒童10-15mg/d青春期女孩18mg/d

2021/1/12712021/1/1272

NutritionalMegaloblasticAnemia

二.營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

2021/1/1273★營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血是由于維生素Ｂ12或(和)葉酸缺乏所致的大細胞性貧血?！镏饕R床特點是貧血、神經精神病癥、紅細胞的胞體變大、骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細胞、用維生素Ｂ12或(和)葉酸治療有效。(一)概述2021/1/1274(二)病因維生素Ｂ12＋糖蛋白維生素Ｂ12－糖蛋白復合物＋轉鈷蛋白肝臟2021/1/1275表情呆滯、發(fā)育倒退 肢體震顫細胞分裂↓細胞增殖↓葉酸↓四氫葉酸↓DNA合成↓VitB12↓神經髓鞘中脂蛋白合成缺乏神經纖維功能不完好細胞巨幼變細胞數(shù)量下降RBC↓WBC↓PLT↓其它組織細胞↓巨幼細胞性貧血精神神經病癥甲基丙二酸琥珀酸葉酸復原酶發(fā)病機制2021/1/1276〔四〕臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn):多呈虛胖或顏面輕度浮腫,毛發(fā)稀疏、黃色,嚴重者皮膚有出血點或瘀斑。2.貧血表現(xiàn)：①皮膚呈臘黃色，瞼結膜、口唇、指甲等處蒼白，偶有輕度黃疸；②疲憊無力，③常伴有肝、脾腫大。發(fā)病年齡：以6月-2歲多見，起病緩慢。2021/1/12773.精神神經病癥：可出現(xiàn)煩躁不安、易怒等病癥。〔1〕維生素Ｂ12缺乏者表現(xiàn)為：①表情呆滯、目光發(fā)直、對周圍反響遲鈍，嗜睡，②不認親人，少哭不笑，③智力、動作發(fā)育落后甚至退步。④重癥病例可出現(xiàn)不規(guī)則性震顫，手足無意識運動，甚至抽搐、感覺異常、共濟失調、踝陣攣和Barbinski征陽性等。〔2〕葉酸缺乏不發(fā)生神經系統(tǒng)病癥，但可導致神經精神異常，偶見深感覺障礙。2021/1/12784.消化系統(tǒng)病癥：常出現(xiàn)較早，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和舌炎等。2021/1/1279〔五〕實驗室檢查1.外周血象:〔1〕呈大細胞性貧血，MCV＞94fl，MCH＞32pg?！?〕血涂片可見紅細胞大小不等，以大細胞為多，易見嗜多色性和嗜堿點彩紅細胞，可見巨幼變的有核紅細胞，中性粒細胞呈分葉過多現(xiàn)象?！?〕網織紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)常減少。2021/1/1280病人血涂片正常人血涂片血涂片2021/1/1281Smearofpatient’blood2021/1/12822.骨髓象：①增生明顯活潑，以紅細胞系增生為主。②粒、紅系統(tǒng)均出現(xiàn)巨幼變：胞體變大，核染色質粗而松，副染色質明顯。中性粒細胞的胞漿空泡形成，核分葉過多。③巨核細胞的核有過度分葉現(xiàn)象．2021/1/1283BM(骨髓)2021/1/1284〔1〕血清維生素Ｂ12正常值200-800ng/L，＜100ng/L為缺乏?！?〕血清葉酸程度正常值5-6ug/L，＜3ug/L為缺乏。4.其他: 血清乳酸脫氫酶(LDH)程度明顯增高。維生素Ｂ12缺乏者血清膽紅素程度中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。2021/1/1285〔六〕診斷①臨床表現(xiàn)②血象③骨髓象④精神神經病癥⑤血清維生素Ｂ12和葉酸程度①②③可診斷營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血如④明顯，則考慮為維生素Ｂ12缺乏所致2021/1/1286〔七〕治療1.一般治療: 2.去除病因：2021/1/1287〔1〕有精神神經病癥，應以維生素Ｂ12治療 為主。①維生素Ｂ12500-1000ug一次肌注；或每次肌注100ug，2-3次/