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北京市專利轉化專項計劃項目申報書【企業(yè)專利質押融資項目】北京市知識產(chǎn)權局編制2023信用承諾書我單位已完全了解北京市《關于促進專利轉化實施助力中小企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的專項工作方案（2021—2023年）》《北京市專利轉化專項資金實施細則》和《北京市專利轉化專項計劃項目申報指南》，并鄭重承諾如下：1.本單位近五年信用記錄良好，無違法違紀行為。2.本單位提供的所有材料均依據(jù)申報要求如實提供，全部真實有效，無任何虛假偽造，所申報項目未獲得過財政資金支持。3.如果獲得本專項資金支持，本單位承諾配合政府有關部門的監(jiān)督和管理工作，同意接受相關部門的檢查和審計。4.如違背以上承諾，我單位及相關責任人員愿意承擔相關責任，同意有關主管部門取消我單位申請資格、收回撥付經(jīng)費并將相關失信信息記入公共信用信息系統(tǒng)。嚴重失信的，同意在相關政府門戶網(wǎng)站公開并由我單位承擔其他相關法律責任等。法定代表人（簽字/簽章）：項目申報單位（公章）：日期：年月日

一、申報單位基本信息企業(yè)名稱單位地址所在行政區(qū)統(tǒng)一社會信用代碼注冊日期注冊資本（萬元）業(yè)務范圍（按營業(yè)執(zhí)照）國家高新技術企業(yè)□是□否中關村高新技術企業(yè)□是□否知識產(chǎn)權工作資質賬戶信息企業(yè)銀行賬號開戶行名稱（具體到支行）開戶支行行號企業(yè)法定代表人/負責人姓 名職 務固定電話手 機企業(yè)聯(lián)系人姓 名手 機固定電話E-mail通訊地址郵編2022年企業(yè)經(jīng)營情況（萬元）企業(yè)總收入企業(yè)利潤繳納稅額研究開發(fā)經(jīng)費企業(yè)人員情況企業(yè)職工總數(shù)研發(fā)人員數(shù)知識產(chǎn)權人員數(shù)企業(yè)有效專利情況（截至2022年底）（件）有效專利數(shù)量其中發(fā)明專利數(shù)量其中實用新型數(shù)量其中外觀設計數(shù)量二、項目基本情況項目簡介本單位通過專利質押于（年月日）時間，從（）金融機構獲得融資款（）萬元，共質押專利（）件（其中發(fā)明專利**件、實用新型**件、外觀設計**件），支付利息共計**萬元，支付擔保費**萬元，支付評估費**萬元，支付其他融資費用（請說明）**萬元，已于（年月日）時間還款完畢。質押專利情況授權日期法律狀態(tài)我單位確認上述填報內容及所提供的材料真實、有效。我單位承諾將嚴格按照有關規(guī)定和要求承擔相應責任，并配合接受監(jiān)督和審計。法定代表人（簽字我單位確認上述填報內容及所提供的材料真實、有效。我單位承諾將嚴格按照有

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