格林巴利綜合征診治

格林巴利綜合征診治第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五GBS的診斷第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)兒童和青少年，夏初。66％有CJ(空腸彎曲菌)抗體，42％有GM1(抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體)抗體，其他神經(jīng)節(jié)苷脂抗體為17－26％。病理：AMAN(急性運動軸索性神經(jīng)病)：IgG和補體在軸索周圍沉積，巨噬細胞侵入軸索周圍間隙

——軸索變性。AMSAN(急性運動感覺軸索性神經(jīng)病)：感覺軸索比運動軸索損害重?！S索變性AIDP(急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎)：IgG和補體在髓鞘外沉積，巨噬細胞也在髓鞘外，“撕開”髓鞘?！撍枨蔈MG不能預(yù)測病理。第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五必須診斷標準亞急性發(fā)病的軟癱。雙側(cè)受累，有較強的對稱性。腱反射減低，通常完全消失。通過病史和輔助檢查除外急性軟癱的其他疾病急性脊髓炎急性皮肌炎重癥肌無力危象周期性麻痹、肉毒中毒、脊髓灰質(zhì)炎、卟啉病、白喉和藥物毒物中毒所致的神經(jīng)病第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五其他支持特點腦脊液中蛋白增高，而細胞數(shù)正?；蜉p度增高。電生理改變顯示多發(fā)性神經(jīng)病。（敏感性入院時為85％，高峰時為93％，在沒有扶持就不能行走的患者特異性為100％。至少要檢查2條神經(jīng)，且下列參數(shù)中至少有3項異常者才能肯定為多發(fā)性神經(jīng)病。）第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五運動－感覺型GBS感覺障礙存在。（早期難以確定感覺障礙，尤其是感覺障礙的嚴重程度變異很大。感覺異常并非診斷要點，純運動型亦可在病程中出現(xiàn)感覺異常。可作為診斷要點的包括感覺性共濟失調(diào)。與純運動型相比，無力的分布為肢體遠端和近端同等或近端比遠端重。大多數(shù)患者顱神經(jīng)受累，包括支配眼外肌的神經(jīng)。腱反射通常喪失。植物神經(jīng)功能障礙比純運動型常見。CMV感染發(fā)生較多（20％）左右；一些CMV感染的患者GM2抗體陽性（20％左右）。）運動－感覺型GBS的診斷標準：必須標準＋該條存在可診斷運動-感覺型GBS。第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五純運動型GBS在入院和隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)感覺障礙。（感覺異?？纱嬖凇Ｅc運動感覺性GBS相比，大多數(shù)患者從肢體遠端和顱神經(jīng)開始出現(xiàn)癥狀，呼吸肌受累較少。腱反射喪失相對較晚。植物神經(jīng)功能障礙較少。高峰較運動感覺性GBS早?？漳c彎曲菌（CJ）感染較常見（大約65％），一些CJ感染后的患者存在GM1抗體（大約40％）。）純運動型GBS的診斷標準：必須標準＋該條存在可診斷純運動型GBS。第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五MillerFisher綜合征眼外肌麻痹為首發(fā)癥狀。（半數(shù)患者有面肌麻痹和真性球麻痹。半數(shù)患者可累及軀干和肢體。電生理檢查并非總是能夠發(fā)現(xiàn)肢體上的改變。）共濟失調(diào)。（亦可以共濟失調(diào)首發(fā)?？砂橛谢虿话楦杏X障礙。半數(shù)患者有感覺異常的主訴。）針對神經(jīng)節(jié)苷脂GQ1b的IgG型抗體。（85％的患者陽性。）MFS的診斷標準：必須標準+1+2或3存在即可確診。必須標準＋1存在為可能的MFS。（無輕癱而只有共濟失調(diào)時，即使GQ1b抗體存在，也不符合GBS的基本標準。）第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五GBS的球麻痹變異型無力從面肌、咽喉肌肉和舌肌開始。（半數(shù)患者伴有眼外肌麻痹和無力向肢體擴展。另一術(shù)語為咽頸臂叢變異型（pharyngocervicobrachialvariant）。但是這一術(shù)語沒有包括面肌麻痹，近來的研究發(fā)現(xiàn)面肌不可避免地均受累。）球麻痹變異型的診斷標準：必須標準＋該條存在可診斷球麻痹變異型。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五顱神經(jīng)變異型以顱神經(jīng)，尤其是后組顱神經(jīng)為首發(fā)，顱神經(jīng)損害較突出。西方國家占2%，日本占2.5%。我們有3例的觀察，占3/41。容易發(fā)展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。上肢肌力較下肢差，腱反射也以上肢差，下肢較上肢恢復(fù)快。上肢腱反射喪失與呼吸肌麻痹關(guān)系密切，這與其他首發(fā)癥狀者相似。第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五脫髓鞘GBS的脫髓鞘電生理診斷標準：2條或以上神經(jīng)至少應(yīng)該出現(xiàn)下列一項異常：LLN＝正常低限；ULN＝正常高限遠端運動潛伏期>150％ULN。運動NCV<70％LLN。F波潛伏期>150％ULN。異常的CMAP波幅衰減>ULN。異常的遠端一過性離散：遠端CMAP時程>150％ULN。異常的一過性離散：遠端CMAP時程/近端CMAP時程的比值>150％ULN。病理：活檢或尸檢可見脫髓鞘反應(yīng)。第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五軸索變性軸索變性的電生理標準：遠端刺激時CMAP減低。檢查至少3條神經(jīng)時沒有任何傳導(dǎo)異常的證據(jù)；唯一的例外是在常見的嵌壓性神經(jīng)病部位的傳導(dǎo)速度減慢。檢查至少3條神經(jīng)時沒有任何符合脫髓鞘標準中6項基本點的情況。軸索變性的病理標準：尸檢在神經(jīng)根、神經(jīng)和神經(jīng)末梢的所有節(jié)段均可見軸索變性，而無脫髓鞘反應(yīng)。（但是活檢所見的軸索變性不能區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性軸索變性，因此不能用來區(qū)分軸索型和脫髓鞘型。）第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五脫髓鞘和軸索變性的診斷標準脫髓鞘性GBS的診斷標準：必須標準＋電生理或病理標準存在可診斷脫髓鞘性GBS。（亦可見軸索變性的電生理或病理表現(xiàn)。）原發(fā)性軸索性GBS的診斷標準：必須標準＋病理標準或必須標準而沒有脫髓鞘的電生理和病理改變可診斷原發(fā)性軸索性GBS。必須標準＋軸索電生理標準中1和2時可診斷可能的原發(fā)性軸索性GBS，必須標準＋軸索電生理標準中3時可診斷極可能的原發(fā)性軸索性GBS。第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五GBS的發(fā)病機制體液免疫反應(yīng)為主的損害。針對髓鞘和軸索上的多糖結(jié)構(gòu)。輔助性T細胞參與，與感染因子中的蛋白載體有關(guān)。通過超抗原機制可直接激活B細胞。IgG和IgM型抗體可能均具有損害作用。抗體介導(dǎo)的細胞毒性作用（ADCC）。激活補體。干擾鈉離子通道，阻滯（PE可改善）和開放（軸索損害）。第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五臨床分型

臨床表現(xiàn)臨床病理特征

純運動受損AIDPAMAN

嚴重感覺受損AIDPAMSAN

顱神經(jīng)MFS

后組顱神經(jīng)型植物神經(jīng)神經(jīng)節(jié)泛植物神經(jīng)功能不全第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五GBS治療中所用的評價量表(Hughes)分值定義0沒有癥狀和體征1有輕微癥狀或體征，能夠跑2沒有幫助的情況下在平地可行走5米但不能跑3能夠在幫助下于平地行走5米4臥床或需要坐輪椅5需要輔助呼吸6死亡第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五2010-4-617GBS的治療第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五一般治療第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：呼吸衰竭的危險因素美國Mayo醫(yī)院20年間共60例需要輔助呼吸和54例無需輔助呼吸的GBS患者對照研究延髓麻痹是需要輔助呼吸的獨立危險因素雙側(cè)面神經(jīng)麻痹植物神經(jīng)功能紊亂病情迅速進展上肢癱瘓在需要輔助呼吸者的比例也較高，但是沒有達到統(tǒng)計學(xué)意義。而患者的年齡、胃腸道感染病史和慢性阻塞性肺病病史與需要輔助呼吸無關(guān)。第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：臨床觀察呼吸衰竭心率加快，氣短。反常呼吸運動：膈肌。咳嗽無力：肋間肌。胸鎖乳突肌用力。球麻痹：咳嗽無力，唾液潴留。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：呼吸衰竭的識別肺活量（VC）最大吸氣壓力（PImax）和最大呼氣壓力（PEmax）血氣分析：GBS患者的PaO2改變常發(fā)生較晚，而且患者多因吸氧而使PaO2趨于正常，PaO2并非反映呼吸衰竭的敏感指標。呼吸肌力量和VC明顯減低后才出現(xiàn)PaCO2的增高，PaCO2也不能及時反映呼吸功能的下降。呼吸頻率：變異很大，在呼吸衰竭前的幾個小時才加快，需要和無需輔助呼吸的患者之間差異無顯著性。且與多種因素（心血管功能、感染和焦慮等）有關(guān)。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：呼吸衰竭的識別觀察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于20ml/kg就應(yīng)該進行監(jiān)護，每3－4小時檢查患者的呼吸和血氣分析。但是由于軟腭無力氣體可能從鼻腔漏出或者因為面部麻痹從面罩漏出，因此這時肺活量并不能準確反映缺氧狀況?？紤]氣管插管的時機：如果患者出現(xiàn)疲乏、呼吸過速和心動過速或者異常呼吸運動（呼氣時腹部外突），就應(yīng)該氣管插管。這些現(xiàn)象通常在肺活量低于1L時出現(xiàn)。最好依靠臨床估計而不是血氧飽和度或動脈氧分壓的下降，因為這些是呼吸儲備不足的比較晚的指征。另一指征：嚴重的球麻痹，患者吞咽唾液困難。最好觀察有無患者口中唾液貯積和吞咽后嗆咳。第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五定量的指導(dǎo)原則需要密切觀察準備氣管插管的指征可以概括為“20/30/40原則”，即VC(肺活量）低于20mL/kg，PImax(最大吸氣壓力)低于-30cmH2O和PEmax(最大呼氣壓力)低于40cmH2O。必須氣管插管的臨界值是VC低于15mL/kg和PImax低于-25cmH2O。嚴重的植物神經(jīng)功能紊亂也是GBS患者死亡以及預(yù)后不良的危險因素，也需要監(jiān)護。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五定量的指導(dǎo)原則第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五呼吸衰竭在夜間多見80％需要輔助呼吸的GBS患者在晚6時到晨8時之間氣管插管?？赡艿脑虬ㄅP位時腹腔內(nèi)容物會增加膈肌的負荷。在快速眼球運動睡眠期，在發(fā)現(xiàn)健康人肋弓外突對呼吸的作用減弱，而膈肌是呼吸的主要承擔(dān)者。睡眠時中樞性呼吸驅(qū)動減弱。這三個因素可使VC減少50％?？焖傺矍蜻\動睡眠期的淺快不規(guī)則呼吸進一步增加死腔。睡眠可使咳嗽反射下降減少分泌物的排出阻塞氣道。因此夜間應(yīng)加強對臨床征象的觀察。第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：氣管切開氣管切開的指征：如果患者需要輔助呼吸長達10-14天以上。護理：很重要，保持切開部位的清潔，可在氣管內(nèi)滴入生理鹽水和碳酸氫鈉，以利于痰液稀釋。使用的呼吸機的濕化功能是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵。呼吸肌功能的恢復(fù)的指征：可參考呼吸運動以及由鄰近神經(jīng)根支配的肌肉，如頸部肌肉和斜方肌的肌力，通常它們肌力的恢復(fù)與呼吸肌的恢復(fù)平行。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五呼吸道的管理：呼吸機輔助呼吸呼吸機：SIMV方式，PEEP在5-10mmH2O，注意對血壓的影響，尤其是容量不足時。有呼吸恢復(fù)的跡象時，逐漸減少呼吸機提供的呼吸頻率，6次/分以下時可考慮脫機試驗?？蓺夤軆?nèi)滴入抗生素治療感染。終止輔助呼吸的條件：需要逐步進行。首先堵管，觀察患者是否有自主呼吸，并逐漸訓(xùn)練患者的自主呼吸使脫機時間逐漸延長，仔細觀察患者是否有心率加快和紫紺?；颊吣軌蜃灾骱粑鴽]有上述現(xiàn)象比較長時間后，可堵管幾天，沒有明顯不適可脫機。第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五抗感染抗感染的意義：不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功能的影響和敗血癥等并發(fā)癥，還能夠減少致病性抗體的產(chǎn)生和致病性細胞因子的產(chǎn)生，促進早日恢復(fù)?？垢腥镜膬?nèi)容：消化道感染：清除CJ，去除致病性抗體的來源?？捎么蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素。呼吸道和泌尿道。其他。第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五植物神經(jīng)系統(tǒng)：心血管所有患者從診斷之日起均應(yīng)該給予持續(xù)心電監(jiān)護直到恢復(fù)期開始。竇性心動過速：很常見，通常不需要治療。心動過緩：一些可能與吸痰有關(guān)，應(yīng)該用阿托品治療，并且可以用吸引前給氧預(yù)防。嚴重的心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏：少見，但需要立即植入臨時起搏器。高血壓：可能與失神經(jīng)支配后β受體上調(diào)有關(guān)，可用小劑量β受體阻斷劑治療。靜脈注射血管擴張劑（鈣離子拮抗劑）相對禁忌，因為可導(dǎo)致血壓下降。低血壓：可以用膠體液或者頭位向下。第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五植物神經(jīng)系統(tǒng)：其他胃腸道出血和梗阻：常見，尤其在使用激素時，可對癥治療。低鈉血癥：部分（10％）出現(xiàn)由抗利尿激素異位分泌所致，因此需要保證電解質(zhì)平衡和足夠的入量。尿潴留：并不常見，但是患者插入導(dǎo)尿管有利于護理。進食障礙：應(yīng)該盡早給予鼻飼高營養(yǎng)高維生素飲食，因為患者處于高代謝狀態(tài)，肌容積損失很快。褥瘡和攣縮：經(jīng)常翻身并保持褥單平整以及被動活動。靜脈血栓：皮下應(yīng)用低分子肝素（每天給予5000U兩次）和彈性長襪以及給予適當?shù)闹w被動活動以防止。第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的處理肌肉性疼痛：一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體類抗炎藥物）是有效的。神經(jīng)性疼痛：對這些治療部分有效，部分反應(yīng)不佳。并且卡馬西平和阿米替林也無效。國外有學(xué)者甚至采用嗎啡。短期應(yīng)用大劑量激素有時也有效。第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五營養(yǎng)足夠的碳水化合物。足夠的蛋白質(zhì)。B族維生素。維生素B1和B12肌肉注射。維生素C。電解質(zhì)。鈉離子：低血容量和低血壓。鉀離子：神經(jīng)肌肉興奮性和臨床觀察。胃腸道營養(yǎng)的重要性。菌群定植和菌群失調(diào)及全身感染的關(guān)系。胃腸道功能的維持。第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五免疫治療第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五免疫治療的意義和目的意義：GBS多為自限性，臨床上于2－4周開始恢復(fù)，很少復(fù)發(fā)。因此應(yīng)該盡早開始免疫治療，以期：減輕致病性因素損害神經(jīng)的作用。促進神經(jīng)組織的修復(fù)和再生。減少癱瘓、呼吸衰竭和植物神經(jīng)損害對患者生理狀況的影響。目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，減少致病性因素的形成。去除致病性因素，減少對周圍神經(jīng)的損害。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五激素治療原理：抑制免疫反應(yīng)。以往的報告：包括激素治療有效、與安慰劑比較沒有差異甚至惡化的經(jīng)驗。實際上，激素的使用與療效的關(guān)系十分復(fù)雜，涉及到使用的時機、激素的品種、劑型、劑量和給藥方法等因素的影響，各報告之間沒有嚴格的可比性，要對此作出評論還是比較困難的。第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五激素治療Katz(1984)提出的脈沖學(xué)說:合理的激素療法要求藥物濃度的高峰發(fā)生在用藥后的４-６小時，而在24小時內(nèi)恢復(fù)到基線。基于這種學(xué)說，選擇短效激素是有利的。經(jīng)驗表明，大劑量激素治療也許以選擇青年，于發(fā)病早期治療有效。甲基強的松龍（MP）：開始劑量為500-1000mg／天，一次或二次點滴。３-５天后劑量倍減，到120mg/天時可改為口服強的松60mg/天，迅速減量，總療程為６-７周。部分患者用MRI發(fā)現(xiàn)GBS急性期有神經(jīng)根水腫，因此在這部分患者可有一定作用，但必須在早期。此外可減輕疼痛。第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五血漿置換（PE）目的：去除致病性抗體和細胞因子，減少對神經(jīng)的損害，恢復(fù)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡。療效和方法：三個雙盲對照試驗（500例）肯定了PE的療效，通常置換的總量為200-250ml/kg體重，分4－6次，隔日。置換液可用5％白蛋白，以減少使用血漿的并發(fā)癥。通常療效在置換后1－2天即出現(xiàn)，臨床上可見肌力改善或病情發(fā)展停頓，伴有致病性抗體水平的下降。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五血漿置換最少的置換：法國556名患者的試驗（采用恢復(fù)時間和隨訪中殘障發(fā)生率評價）發(fā)現(xiàn)：輕度（能夠行走但是不能跑）患者2次優(yōu)于0次，中度（不能站立但不需要輔助呼吸）患者4次優(yōu)于2次，而重度（需要輔助呼吸）患者6次并不優(yōu)于4次。日本的一個小規(guī)模研究也得到了類似的結(jié)論，并且發(fā)現(xiàn)超過2次后PE使致病性抗體水平下降的幅度就變得不明顯了。置換的時機：發(fā)病2周內(nèi)，超過3周的與安慰劑的療效相似。預(yù)后指征：患者年齡小和置換前CMAP的幅值沒有明顯降低。第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五血漿置換并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。反跳：通常在停止PE后5－10天出現(xiàn)，只發(fā)生于一部分患者，可能與免疫反應(yīng)仍然進展有關(guān)。再次PE部分仍然有效。禁忌癥：嚴重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病。第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五血漿置換：薈萃分析的結(jié)果RaphaelJC,ChevretS,HughesRA,AnnaneD.PlasmaexchangeforGuillain-Barresyndrome(CochraneReview).CochraneDatabaseSystRev2001;2:CD001798PE是與支持治療相比最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實有效的治療（包括感染和心律失常發(fā)生率），故成為金標準。輕微GBS，兩次治療優(yōu)于不治療；中度GBS，4次優(yōu)于2次；嚴重GBS，6次并不優(yōu)于4次。作為置換液，白蛋白優(yōu)于冰凍血漿。發(fā)病后7天內(nèi)PE最好，但是還不明確發(fā)病后30天內(nèi)患者是否同樣有效（一個試驗發(fā)現(xiàn)不如7天內(nèi)）。12歲以下兒童的療效不明。

第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，阻斷抗體介導(dǎo)的免疫損害作用，促進神經(jīng)再生。兼有保護全身性體液免疫抗感染的作用。療效：與PE比較療效沒有差異，因此開始用于GBS的治療。以后有大規(guī)模雙盲對照試驗驗證了療效，并進一步觀察療效的預(yù)測指標。MFS和泛植物神經(jīng)功能均有效.在兒童患者，IVIG的療效均比較好。第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五靜脈注射免疫球蛋白機制：干擾輔助性T細胞的激活：通過抑制可溶性HLA－II基因產(chǎn)物和可溶性CD4分子的表達。干擾超抗原誘導(dǎo)的B細胞激活：通過抗毒素抗體。下調(diào)B細胞產(chǎn)生抗體：通過抗CD5抗體下調(diào)CD5+的B細胞。誘導(dǎo)抑制性T細胞。下調(diào)IL-2、IFN-γ、TNF-β和TNF-α等細胞因子的產(chǎn)生。抑制細胞因子的作用：通過抗細胞因子抗體?？躬毺匦涂贵w：阻斷巨嗜細胞上的Fc受體。加速IgG的降解：通過飽和Fc片段。干擾抗體介導(dǎo)的細胞毒作用（ADCC）。抑制和中和補體介導(dǎo)的攻膜效應(yīng)。促進髓鞘再生。第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五靜脈注射免疫球蛋白方法：總劑量可高達2g/kg，靜脈點滴。分5次，隔日。一般從慢速開始，如40ml／小時，以每30分鐘增加10－15ml的速度逐漸增加到100ml／小時。治療時機：及早（最好在發(fā)病2周內(nèi)--Saida），但是沒有最晚時間的報告，部分其他治療無效的患者仍然有效。第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期五靜脈注射免疫球蛋白禁忌癥：以前對