毒藥物中毒的急性照護

毒藥物中毒的急性照護第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五一.如何評估毒化災(zāi)害的特徵除了從安全資料表(MSDS)可以對化學(xué)物質(zhì)徹底了解之外，現(xiàn)場醫(yī)療的需求狀況可以從詢問下列人、時、地、事、物等五方面的問題，獲知毒化災(zāi)害。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五一.如何評估毒化災(zāi)害的特徵(一)人:有人已遭受暴露了嗎？有多少人？是周遭的民眾？還是有消防人員、緊急救護技術(shù)員、或支援的醫(yī)護人員？(二)時:何時發(fā)生？發(fā)生時間越久，化學(xué)物質(zhì)散播範(fàn)圍可能越大。(三)地:發(fā)生在何處；臺灣地小人稠，知道災(zāi)害地點，可預(yù)期化災(zāi)可能影響的大小。(四)事:當(dāng)此毒化災(zāi)害是由車禍、爆炸或火災(zāi)引起，則病患除了中毒之外，可能還合併其他創(chuàng)傷和燒傷。(五)物:單一毒化或多個毒化物引起？毒化物的本質(zhì)為何？是固體、液體、氣體？這可從毒化物的警示標(biāo)示上得知。第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五二.毒化物的暴露途徑與處置

(一)吸入:氣體毒化物主要是經(jīng)由吸入性暴露進入人體，如煙霧、灰塵等固體懸浮顆粒及水氣、霧氣、液體顆粒。處置:吸入性暴露的除污，最重要是將病患救離暴露源，給予適當(dāng)換氣和樣氧氣供給。如：暴露於甲浣和一氧化碳等氣體毒化物。但巴拉刈中毒病患，除非PaO2<55mmHg或SpO2<90%切忌使用氧氣，以免肺組織產(chǎn)生更多的氧自由基傷害。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(二)皮膚和粘膜一旦皮膚受損、破壞後，毒化物可從傷口迅速地吸收到體內(nèi)，產(chǎn)生全身性毒害。氟化氫(HF)會破壞接觸的皮膚，並從損傷處迅速地被吸收至循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致血管收縮，產(chǎn)生缺血的毒性變化。有機磷不會造成局部皮膚損傷，但卻容易穿透皮膚快速吸收到體內(nèi)而引起神經(jīng)係統(tǒng)的中毒。處置:必須在除污區(qū)接受初步和二次除污。

第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五二.毒化物的暴露途徑與處置第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(三)口服通常發(fā)生在自殺病患。目前依現(xiàn)有的臨床證據(jù)顯示，沒有任何腸胃道的除污方式可以改變中毒病患的發(fā)病和死亡率。但巴拉刈中毒病患，是個例外。因為巴拉刈一旦吸收到體內(nèi)會造成致命性中毒。而且目前缺乏有效治療方式。建議儘早予病患催吐、洗胃和口服活性碳等腸胃道除污。第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(四)注射皮下、肌肉、靜脈等，可能遭污染的物體穿刺皮膚，或因高壓噴射器或液體的軟管破裂引起高壓注射傷害，導(dǎo)致毒化物進入皮下、肌肉、靜脈等。處置:必須現(xiàn)場完成皮膚除污。第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五三.毒藥物中毒處理的一般原則:(一).穩(wěn)定病人生命現(xiàn)象:保持生命現(xiàn)象穩(wěn)定，建立暢通的呼吸道。對於意識喪失的成人在抽血後立即于Naloxanhydrochloride至少0.8mgIV(年輕人)及50mg之葡萄糖靜脈注射(有糖尿病病史的老人家).(二).臨床評估:由病史、理學(xué)檢查及實驗室診斷來確定病因。(三).清除毒物:皮膚及眼睛中毒可用清水或生理食鹽水灌洗30分鐘，另一方式是經(jīng)由腸胃道去除藥物，可分___1.用水或牛奶加以稀釋.2.胃腸排空第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五2.胃腸排空(1).催吐:意識清楚病人可用Syrupofipecac吐根糖漿30ml，30分鐘內(nèi)可達催吐效果，但意識不清，無法保護呼吸道之病人或小於6個月嬰兒或有腸胃道出血傾向病人不宜。(2).洗胃(GastricLavage):通常在藥物中毒1小時內(nèi)施行。對於意識不清及Seizure病人或Gagreflex不正常之病人應(yīng)於氣管內(nèi)插管後施行。第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五2.胃腸排空(3).活性碳:胃腸排空後于活性碳1gm/kg，以吸附毒性物質(zhì)，除重金屬、強酸、強鹼，Cyanide及乙醇和電解質(zhì)中毒外都有效。腸脹氣及腸阻塞為禁忌或可能行胃鏡亦不宜。(4).瀉劑:10%Magnesiumcitrate200ml口服可用以加速活性碳_毒性物質(zhì)複合體及活性碳無法吸附物質(zhì)之排空，4_6小時若活性碳沒有出現(xiàn)在大便中，可再予半量。(5).中和劑：對於特定藥物予中和劑例如:鐵中毒可用SodiumbicarbonateLavage第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(四).給予解毒劑第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五序號中毒解毒劑1AcetaminophenN-acetylcystein(16hrs)2BenzodiazepineFlumazenil(Dignosisonly)3BetaBlockerGlucagon4CalciumBlockerCalium5CyanideSod.Thiosulfate6HeavyMetals(Hg，Pb)BAL，EDTA，DMSA7IronorAluminumDeferroxamine8IsonizideVitB69MethemoglobinemiaMethylenebluce10MethanolAlcohol11OpioidNaloxone12Organophosphate，Carbamate)Atropine，PAM13TCAanti-depressantsSodiumbicarbonate14Rodenticide(Coumarin)VitK115Rodenticide(Vancor)Nicotinamide(3hrs內(nèi))第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(五).促進已吸收毒物排除1.強迫性利尿:利用增加液體輸入來增加藥物的去除，使用時須注意水份過量及電解質(zhì)平衡，對於心臟、腎臟病人應(yīng)特別小心。(1).尿液鹼化Alkalinization:用Sodiumbicarbonate使尿液維持在pH7.5-8.5可用來促進bicarbonate，salicylate及TCAantidepressant過量之排除。(2).尿液酸化Acidification:用VitC(Ascorbicacid)，Ammoniumchloride，使尿液維持在pH5.5-6.5來治療安非他命，Quinindine及Pencyclidine之過量。第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(1).藥物或毒物毒性足以造成嚴(yán)重之 Morbidity及Mortality。(2).藥物或毒物沒有Specificantidote.(3).藥物或毒物能被HDorHP有效移除.(4).治療須在extensiveorirreversible change發(fā)生前施行.(5).任何中毒在intensiveTx.後病人狀況 繼續(xù)變壞時.2.血液透析:使用原則須考慮，

toxinvolumeofdistribution(rd)，rd太大不適合血液透析。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(六).中毒病患的處置所有病人至少須觀察6小時才決定是否可出院。至於delaytoxicity之藥物須住院，如常見Acetaminophen，Paraquat，TCAanti-depressant等，有心肺衰竭或強烈自殺傾向病人須密切觀察，必要時可進入加護病房。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五四.臺灣常見的急性毒藥物中毒(一).殺蟲劑類有機磷中毒(如美文松，大滅松)Carbamate中毒:如拜貢、好年冬類Pyrethrine中毒:如百滅寧類.第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(二).除草劑類巴拉圭ParaquatGlyphosate中毒:如年年春第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五四.臺灣常見的急性毒藥物中毒(三).殺鼠劑中毒(四).鋰鹽中毒(五).毛地黃中毒(六).Theophylline中毒(七).安眠鎮(zhèn)定藥品中毒

1.Benodiazepines

2.Barbiturates第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五

(八).抗癲癇藥物中毒1.Dilantin中毒2.Carbamazepine(九).抗憂鬱劑中毒TCAAntidpressant(十).安非他命中毒(十一).鴉片類中毒(十二).乙醇酒精中毒(十三).甲醇酒精中毒(十四).普拿疼止痛劑中毒第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五四.臺灣常見的急性毒藥物中毒(十五).一氧化碳瓦斯中毒(十六).樟腦油中毒第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五個論

1.有機磷中毒Organophosphate(1).中毒癥狀

A.Muscarinicmanifestation:心跳過慢、低血壓、氣管分泌物增加、氣管痙攣、盜汗、流淚、流口水、瞳孔收縮、惡心、嘔吐，腹瀉、尿失禁。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五所謂DUMBELSD:DefecationofdiarrheaU:UrinationM:miosisB:Bradycardia，BronchospasmE:EmesisL:LacrimationS:Saliration第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五個論

1.有機磷中毒Organophosphate(1).中毒癥狀(續(xù))B.Nicotinicmanifestation:心跳過速，高血壓，肌肉震顫C.CNSmanifestation:嗜睡，昏迷，不安

第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(2).有機磷中毒解毒劑用法A:PAM1.0～2.0gIVq4h～q6h

嚴(yán)重可12gIVDfor24hrs(一般用PAM治療三天即可，依嚴(yán)重度而定可延長時間)B:Atropine治療目標(biāo)：KeepingHR80～120/min，注射至呼吸音clear為止第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五B:Atropine治療目標(biāo)(A).Atropine1～2ampIVq2hprn,Bolus之用法，心跳容易變快，若大於150/min則易VTVF，需注意！(B).Atropine5mginNS500c.c.IVDrun5-10MD/min比較容易控制心跳，及呼吸道分泌物(C).Atropine0.5mgIHq1h～q6h使用於心跳很快，但呼吸道分泌物仍很多時 第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(3).有機磷中毒之監(jiān)測要注意下列幾點A:HR：維持80～120/minB:呼吸音：治療到BSClearC:Consciousness：如病人沒有CPR過，插氣管插管時間不會太長，大部份一星期內(nèi)會清醒，最長可至一個月才清醒，如病人RBC-CHE恢復(fù)正常而未清醒，則可能回天乏術(shù)。D:Cholinesterase：RBC-CHE和有機磷中毒有關(guān)第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五2.巴拉刈中毒

主要是藉由過氧根離子的形成，造成lipidperoxidation而細(xì)胞死亡，死亡率高達60-70﹪。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(1).巴拉刈中毒需和年年春區(qū)分，這兩者是除草劑中毒最多的兩種 A:巴拉刈是藍綠色，而年年春是淡茶色B:巴拉刈通常24hr後才表現(xiàn)口喉之疼痛及潰瘍。年年春除表現(xiàn)嘔吐、噁心、腹瀉及脫水外，口喉之疼痛常常喝過後即發(fā)生C:巴拉刈可測尿中定性試驗(SodiumDithionite)，如尿液變藍色，則表示中毒第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(2).巴拉刈中毒之治療A:立即用胃管清洗乾淨(jìng)，再用活性碳吸附

B:點滴大量輸液，2500～3500c.c./day，視病人年齡及心肺功能而定，如因腎功能變壞，尿液流量下降則應(yīng)減量C:目前無有效解毒劑，給予支持性療法即可D:病人呼吸喘時，原則是讓病人舒適，給O2使PaO2維持60mmHg左右E:HP對血液中之Paraquat清除率高，但對組織中之Paraquat，則效果不佳，除了年紀(jì)較輕，發(fā)現(xiàn)時間3～4小時內(nèi)，且服用三口以內(nèi)，一般不建議使用第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五(3).巴拉刈中毒無解毒劑巴拉刈中毒因無解毒劑，故口服之量及洗胃之時間早晚，成了存活之重要條件，如果吃一口還有存活之希望，超過一口則存活渺茫。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五3.殺鼠劑中毒急診室比較常見的是Coumarinderiratires類毒餌,如滅鼠靈.治療可予Vitk1IM,小孩1-5mg,大人10-50mg之後再予50-100mg.隨時檢查prothrombintime,少數(shù)病患可予FFP輸入.第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五4.BenodiazepinesToxic-therapeuticration相當(dāng)高.中毒臨床表現(xiàn)以lethargy,slurredspeech,ataxia,coma為主.診斷常靠病史,處理上可以催吐.洗胃,及活性碳給予.Flumazenil可用來診斷Benodiazepines中毒.但有seizure及合併TCAantidepressant中毒不要給予.第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期五5.鴉片類中毒(Opioid)opioid種類相當(dāng)多,mo