本抗高血壓藥

本抗高血壓藥1第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五前瞻思考？①什么是高血壓？有哪些癥狀？②伴腎功能不全、心衰、糖尿病的高血壓患者用哪些藥？伴心絞痛高血壓患者，妊娠孕婦高血壓患者可用哪些藥？③哪個(gè)藥物在治療高血壓的同時(shí)又是戒毒藥？④哪個(gè)藥物在治療高血壓后，會引起氰化物中毒或“首劑效應(yīng)”？2第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五3講授內(nèi)容：抗高血壓藥的分類常用抗高血壓藥（一線）、其他經(jīng)典抗高血壓藥抗高血壓藥的合理選用【內(nèi)容提要】3第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【學(xué)習(xí)要求】掌握抗高血壓藥物的分類。掌握各類抗高血壓藥的臨床應(yīng)用特點(diǎn)、主要不良反應(yīng)及選藥。4第4頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五?血壓：指血管內(nèi)血液對單位面積血管壁的壓力。(1mmHg=0.133kPa）?血壓的形成因素：①血管內(nèi)有足夠充盈的血液；②心臟的射血能力以及外周阻力的存在；③射血釋放的能量能提供動能與勢能的轉(zhuǎn)換作用；【前瞻知識】5第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五?血壓影響調(diào)節(jié)因素：（1）神經(jīng)因素①血壓的影響因素：

心輸出量，心率，外周血管阻力，大動脈血管壁彈性，血量/容量比值。②心血管反射：頸動脈竇主動脈弓壓力感受性反射/化學(xué)感受性反射。（2）體液調(diào)節(jié)：RAA6第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五7?什么是高血壓？7第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

正常血壓：90-140/60-90mmHg

收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg符合其中一項(xiàng)者可確診。8第8頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五JNC（1997）及ISH/WHO（1999）正常血壓：收縮壓<130mmHg，舒張壓<85mmHg高血壓：

第一級：收縮壓140-159mmHg

或舒張壓90-99mmHg

第二級：收縮壓160-179mmHg

或舒張壓100-109mmHg

第三級：收縮壓≥180mmHg

或舒張壓≥110mmHg9第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五10?高血壓的癥狀？10第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五高血壓臨床表現(xiàn)Ⅰ級高血壓（輕度）

只是血壓高，無心、腦、腎等重要器官損壞的表現(xiàn)。Ⅱ級高血壓（中度）

出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)癥狀：1.左心室肥厚或勞損2.視網(wǎng)膜動脈出現(xiàn)狹窄3.蛋白尿或血肌酐水平升高Ⅲ級高血壓（重度)

出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)癥狀：1.左心衰竭2.腎功能衰竭3.視網(wǎng)膜出血、滲出，合并或不合并視乳頭水腫11第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五充血性心力衰竭心肌梗塞缺血性腦卒中(腦血栓,腦溢血)腎功能衰竭（尿毒癥）視網(wǎng)膜動脈狹窄(視力模糊，失明)高血壓病Hypertension12第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五高血壓患者占全國人口比例及患者類型圖【我國高血壓現(xiàn)狀】2004國務(wù)院-“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告”13第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五●原發(fā)性高血壓（90%）—大多數(shù)高血壓患者原因不明。●繼發(fā)性高血壓（5-10%）—某些疾病引起的一種表現(xiàn)?！靖哐獕悍诸悺?4第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素】4、其他：職業(yè)工作，性格，遺傳，環(huán)境條件。2、飲酒：4年內(nèi)高血壓危險(xiǎn)增高40%3、膳食因素：高鹽、高脂、高動物蛋白質(zhì)。1、體重超重：體重指數(shù)(BMI)應(yīng)小于24

BMI=體重(kg)/身高(m)2

體重指數(shù)每增高1,5年內(nèi)高血壓危險(xiǎn)增高9%15第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五7●合理飲食●減肥●體育鍛煉●降壓藥?高血壓的治療：16第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五1.利尿藥：噻嗪類2.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂定、莫索尼定（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平（4）腎上腺素受體阻斷藥α受體阻斷藥：哌唑嗪β受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛第一節(jié)抗高血壓藥的分類17第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦、纈沙坦4.鈣拮抗藥：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平5.血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、米諾地爾18第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五（一）神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管收縮（二）體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定

美加明利血平普萘洛爾1哌唑嗪硝普鈉

米諾地爾

硝苯地平-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥【抗高血壓藥的作用環(huán)節(jié)】19第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五群雄爭霸鈣通道拮抗劑降壓藥物ACEIARB利尿劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑20第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五一、利尿藥

可使患者血壓平均降低約10%左右。是治療高血壓的一線藥。?利尿藥的降壓機(jī)制？早期：排鈉利尿→→體內(nèi)鈉、水負(fù)平衡→→細(xì)胞外液、血容量減少→→心排出量減少，血壓降低第二節(jié)常用抗高血壓藥【一】21第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五?長期：擴(kuò)張血管原因：1）通過Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少，平滑肌舒張；2）平滑肌對NA、血管緊張素等的敏感性降低；3）誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素。22第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五噻嗪類利尿劑排鈉利尿血容量下降外周阻力減小降壓早期擴(kuò)張血管長期23第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五特點(diǎn)：①確切、溫和、持久、平穩(wěn)；②對臥位和立位血壓均能降低，無體位性低血壓；③長期用藥無耐受性。④注：可致低血鉀；升高血脂、血糖、尿酸及血漿腎素活性。氫氯噻嗪●單用于輕度高血壓（基礎(chǔ)降壓藥）。也可聯(lián)用?！敬硭幬铩?4第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五吲達(dá)帕胺?強(qiáng)效、長效降壓藥。?具有利尿作用和鈣通道阻滯作用。?可單獨(dú)使用，也可與其他降壓藥聯(lián)用。25第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五鈣通道阻滯藥的分類：

二氫吡啶類：（硝苯地平，尼群地平，氨氯地平）

非二氫吡啶類：苯烷胺類（維拉帕米）地爾硫卓類（地爾硫卓）對血管平滑肌具有選擇性，對心臟影響小。對血管平滑肌和心臟均有影響。二、鈣拮抗藥26第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五?機(jī)制：①選擇性阻滯細(xì)胞膜上的鈣通道，鈣內(nèi)流減少；②可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少。-----導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。27第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五硝苯地平（nifedipine）降壓作用特點(diǎn)：?降壓確切，對正常血壓無影響；外周阻力愈高降壓愈明顯，并可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。?反射性加快心率和增加心輸出量，提高腎素活性。（缺點(diǎn)）【代表藥物】28第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【臨床應(yīng)用】

用于高血壓病，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。尤適用于伴心絞痛、糖尿病、支氣管哮喘、高脂血癥的患者。29第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五尼群地平1、作用與硝苯地平相似，擴(kuò)血管作用強(qiáng)；2、中效，每日口服1-2次；30第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五氨氯地平（amlodipine,絡(luò)活喜）（新一代二氫吡啶類藥，生物利用度63％）特點(diǎn)：?對血管（選擇性強(qiáng)），

其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。?對心臟幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響傳導(dǎo)?！裼糜谥委煾哐獕海ò榉€(wěn)定型心絞痛），單獨(dú)或與合用均可；31第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五特點(diǎn)：?生效緩慢、降壓平穩(wěn)；?用量個(gè)體差異大；?長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；?不致水鈉潴留，無耐受性；?無內(nèi)在擬交感活性者，可↑甘油三脂TG，↓HDL-膽固醇。三、β受體阻斷藥32第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五Β受體阻滯劑

降壓機(jī)制（“四阻一增”）1、阻斷心臟β1受體→心輸出量↓→BP↓2、阻斷腎小球旁器β1受體→腎素分泌↓3、阻斷NA能神經(jīng)末梢突觸前膜β2受體→取消正反饋機(jī)制→NA釋放↓【藥理作用及機(jī)制】33第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五4、阻斷中樞β受體→外周交感活性↓（中樞興奮性神經(jīng)元上分布有β受體）5、增加前列環(huán)素(PGI2)的合成→血管擴(kuò)張→BP↓34第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓β受體（中樞）外周交感活性↓增加前列環(huán)素(PGI2)的合成35第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。2.對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3.對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳?！褡ⅲ哼x用何種β受體阻斷藥：應(yīng)根據(jù)β受體阻斷藥的藥效及藥代學(xué)特性及患者具體情況?！九R床應(yīng)用】36第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五1.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2.心臟抑制作用：嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心

衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象。3.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時(shí)出現(xiàn)。【不良反應(yīng)和防治】37第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

1.β1、β2受體阻斷藥

普萘洛爾（propranolol，心得安）?非選擇性阻斷β，無內(nèi)在擬交感活性。?口服吸收好，生物利用度不高（40％-70％在肝臟破壞）。根據(jù)其對β受體選擇性不同分為以下三類：【代表藥物】38第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五2.β1受體阻斷藥：阿替洛爾（atenolol）?對β1選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性。阻斷β受體作用強(qiáng)度為普奈洛爾的0.5~1倍。?對β2受體作用較弱，但對哮喘病人仍需慎用。39第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五3.α、β受體阻斷藥

拉貝洛爾(labetalol)，卡維地洛(carvedilol)?阻斷α1和β受體，降低心排出量，擴(kuò)張外周血管，降低血壓。●拉貝洛爾靜脈用于高血壓急癥，如：妊娠高血壓?！窨ňS地洛用于伴腎功不全、糖尿病者。

（不影響血脂和血糖代謝，不減少腎血流量。）40第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因?yàn)锳CEI降壓程度可與β受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較β受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。（一）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑四、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥41第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

血管緊張素原

激肽原

腎素

激肽釋放酶

血管緊張素Ⅰ緩激肽⑴ACE

血管緊張素Ⅱ無活性物

PGE2NOEDHF⑵⑵

血管平滑肌

腎上腺皮質(zhì)

血管舒張

（分泌醛固酮）

增殖

收縮

水鈉潴留

外周阻力↓

外周阻力↑

血壓

↑

血壓↓ACEI食糜酶【作用機(jī)制】AT142第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五①使血漿中血管緊張素Ⅱ減少；②保存緩激肽的活性；【作用機(jī)制-小結(jié)】43第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五①擴(kuò)張血管，無反射性心率加快，↑腎血流量（腎病患者）

腦血流量。②減緩或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)：（抑制血管緊張素II）③減少醛固酮的分泌；④保護(hù)靶器官：血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌保護(hù)作用；⑤增加機(jī)體對胰島素的敏感性（糖尿病患者）

【藥理作用】共同

44第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五卡托普利特點(diǎn)：?單用：60-70％可控制；?加利尿藥：95％可控制；?加利尿藥和β受體阻斷劑：重性和頑固性高血壓【代表藥物】45第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五?適用于各型高血壓?慢性心功能不全尤其用于合并有腎病、心力衰竭、左心肥厚、糖尿病的高血壓患者（首選）降低心負(fù)荷，增加心排出量，擴(kuò)張冠脈血管，改善心功能?！九R床應(yīng)用】46第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【不良反應(yīng)】?首劑低血壓；?咳嗽干咳，最常見6-12%；?高血鉀癥；?低血糖；?其他：腎功能損傷、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺缺乏、脫發(fā)注意：孕婦禁用—對胎兒有害，機(jī)制不明。47第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉也發(fā)揮抑制ACE作用，比卡托普利強(qiáng)10倍，降壓作用慢而持久。

依那普利（enalapril）特點(diǎn)：第二代不含巰基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥48第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五降壓穩(wěn)定、可靠（↓15%~25%），不反射性加快心率。保護(hù)心臟，防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。保護(hù)腦，減輕缺血性腦損傷。保護(hù)腎臟，減輕腎小球損傷。不影響電解質(zhì)和脂質(zhì)代謝，可提高機(jī)體對胰島素的敏感性。提高生活質(zhì)量，降低死亡率。降壓優(yōu)點(diǎn)：【小結(jié)】49第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五（二）、血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥?AT1亞型：主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細(xì)胞。?AT2亞型：激活緩激肽受體與NO合成酶，擴(kuò)張血管，降低血壓。50第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五AT1拮抗藥循環(huán)和局部組織中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收縮，外周阻力升高。腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，水鈉潴留。促進(jìn)食糜酶(chymases)AT1促進(jìn)AngIAngII【AT1拮抗藥作用機(jī)制】51第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五52AT1拮抗藥與ACEI區(qū)別？

?52第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五AT1拮抗藥與ACEI比較：☆

AT1拮抗藥咳嗽副作用?。弧钭钄郃ngII更完全；☆對血鉀影響??；☆無緩激肽-NO途徑的心血管保護(hù)作用；☆無增敏胰島素的作用。53第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五AT1受體阻斷藥物有：氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan【代表藥物】54第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

氯沙坦

屬于二苯咪唑類化合物【臨床應(yīng)用】

1、抗高血壓：適用于原發(fā)性高血壓及高血壓合并腎病患者。2、充血性心衰：改善心功能，降低病死率。55第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【不良反應(yīng)】?有頭痛、頭暈、沒有咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。?妊娠期不用氯沙坦，可引起胎兒損傷或死亡。

哺乳期不用氯沙坦，動物乳汁中藥物顯著增加。56第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五一、中樞性抗高血壓藥可樂定

是二氯苯胺咪唑啉化合物，為咪唑啉受體興奮劑。

第二節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥【二】57第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五特點(diǎn)：l.降壓作用中等偏強(qiáng)，對正?；蚋哐獕壕薪祲鹤饔茫?.降壓時(shí)伴有心率↓，心輸出量↓，對腎血流量無明顯影響；3.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用（阿片類樣作用）；4.抑制胃腸道運(yùn)動和分泌。（避免胃潰瘍）58第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五孤束核降壓機(jī)制：延髓腹外側(cè)髓質(zhì)59第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【臨床應(yīng)用】1.對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜（合利尿劑）2.可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥?！静涣挤磻?yīng)】

最常見的(其出現(xiàn)與劑量相關(guān))是：口干(大約40%)；瞌睡(大約33%)；頭暈(大約16%)；便秘(大約10%)和鎮(zhèn)靜(大約10%)。

60第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五61第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五62第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

莫索尼定

第二代中樞性降壓藥?選擇性作用于I1咪唑啉受體，對α2受體作用弱，不良反應(yīng)少?！衽R床用于：輕、中度高血壓。63第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

松弛動脈血管平滑肌。降低外周阻力，降低血壓；

硝普鈉（1）、血管平滑肌松弛藥二、血管擴(kuò)張藥64第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五血管舒張因子硝基擴(kuò)血管藥GCGTP三磷酸鳥苷CGMP激動鳥苷酸環(huán)化酶NO舒張血管【作用機(jī)制】激活蛋白激酶PKGCa2+↓65第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【藥動學(xué)】☆

避光，口服不吸收，需靜脈滴注給藥；☆起效快，維持時(shí)間短；☆代謝物為氰化物和NO。氰化物被肝臟的硫氰酶代謝為硫氰（SCN），經(jīng)腎排出；當(dāng)腎功能不全時(shí)，可致氰化物中毒，應(yīng)監(jiān)測SCN的濃度。66第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【臨床應(yīng)用】①用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降血壓，也用于外科麻醉期間進(jìn)行控制性降壓；②宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主動脈瓣)關(guān)閉不全時(shí)的急性心力衰竭。67第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【不良反應(yīng)】

短期應(yīng)用適量，不致發(fā)生不良反應(yīng)。

可引起嘔吐、頭痛、出汗、心悸等。使用時(shí)間過長，可致硫氰酸鹽中毒，產(chǎn)生惡心、耳鳴、肌痙攣。

68第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五（2）、鉀通道開放藥米諾地爾(minoxidil)

激活I(lǐng)K（ATP）→膜超極化→Ca2+內(nèi)流↓→松弛小A→BP↓?！襁m用于伴有心動過速和心輸出量增加（竇性心動過速）高血壓者。69第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五哌唑嗪【降壓機(jī)制】

選擇阻斷α1受體→血管擴(kuò)張→Bp↓，無反射性地心率↑?！咎攸c(diǎn)】①降壓作用中等偏強(qiáng)。②降血脂：降低TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL。三、α受體阻斷藥●適用于前列腺肥大的高血壓患者。

70第70頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】

常見鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等。部分病人首次給藥后出現(xiàn)“首劑效應(yīng)”，即癥狀性體位性低血壓，表現(xiàn)暈厥、心悸、意識消失等。

措施：首劑量0.5mg，睡前服用可避免。

71第71頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五四、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥（含利血平的復(fù)方制劑）?復(fù)方降壓平（北京降壓0號）：

雙肼屈嗪、利