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病例報告模板病例報告模板/病例報告模板優(yōu)選文檔附件4：病例報告書寫格式病例報告你所遇到的實質(zhì)病例教科書（文件）描述的典型病例一般情況：（一般情況——家族史，占30分）流行病學(xué)談?wù)摚海ê冒l(fā)性別、年齡、職業(yè)等）姓名：性別：年齡：出生地：職業(yè)：民族：婚姻：聯(lián)系地址：住院日期：記錄日期：主訴：（患者就診的主要癥狀（或體征）及連續(xù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)情況：（結(jié)合臨床表現(xiàn)特點性癥時間）狀與體征特點及其發(fā)展變化情況、陪同癥狀以及與鑒別診療相關(guān)的陽性或陰性資料等）現(xiàn)病史：（本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)準(zhǔn)時間序次書寫）既往史：（患者過去的健康與疾病情況，如疾病病因?qū)W及可能發(fā)病原因：（結(jié)合病因?qū)W及可能發(fā)史、傳生病史、手術(shù)外傷史等）病因素，解析既往病史與該疾病有沒關(guān)系）個人史：（生活居住情況，出生地和曾居住地，流行病學(xué)特點：.文化程度，有無煙、酒等愛好）家族史：（父親母親、兄弟、姐妹及子女健康情況。家族成員中有無遺傳病、與遺傳相關(guān)的疾病及傳生?。w格檢查：（包括全身檢查、腹部檢查及專科檢查情況）（體格檢查——輔助檢查，占20分）輔助檢查：（具重要意義的陽性、陰性結(jié)果）

優(yōu)選文檔病因?qū)W方面的遺傳性、家族齊聚性等特點：體格檢查：（結(jié)合疾病發(fā)生部位、種類、大小、良惡性和并發(fā)癥）輔助檢查：（實驗室檢查、超聲及影像學(xué)檢查、相關(guān)標(biāo)志物檢查等；結(jié)合文件，目前尚可采用的檢測手段及可能結(jié)果的解析）.優(yōu)選文檔初步診療：（初步診療——鑒別診療，占30分）初步診療和鑒別診療：（結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，進行診療、鑒別診療及診療依照）鑒別診療：診療計劃：（1.老例檢查談?wù)摚?.為明確診療進診療：（依照該疾病目前治療的方法種類，結(jié)合一步需檢查的項目；3.初步的治療方案，包括擬該患者疾病種類、分期進行個體化治療。并對預(yù)進行的手術(shù)）（占10分）后作出判斷）領(lǐng)悟：（對該疾病的認(rèn)識、臨床思想的要點及今后工作的啟示等

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