兒科學(xué)教學(xué)課件：嬰幼兒腹瀉

嬰幼兒腹瀉InfantileDiarrhea目的要求Objective掌握本病的病因、發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)

掌握本病的診斷與治療熟悉本病的鑒別診斷了解本病的預(yù)防Definition?

Infantilediarrhea,whichisalsocalleddiarrheadisease,ischaracterizedbymultiplicationofstoolfrequencyandchangeofstoolcharacters,andiscausedbymultiplepathogenandpathogenicfactors.?

Infantilediarrheaisthemostcommondigestivetractdisorderofinfantintheworld.Thehighestmobilityisinthebabyof6to24months,aboutonehalflessthan1yearofage.?

Infantilediarrheaisthemajorreasonforchildren’smalnutrition,growthdelayanddeath.5歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005一、

概述年齡：6個月-2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末冬初

細菌性—夏季,非感染性腹瀉

—

各季節(jié)分類：按病因分：感染性，非感染性。按病程分：急性，遷延性，慢性按病情分：輕癥和重癥。二、易感因素

Predisposingfactors1.消化系統(tǒng)、生長發(fā)育特點(胃酸↓,消化酶↓,酶活性↓,生長發(fā)育快)2.機體防御功能較差(胃酸↓,免疫球蛋白↓,SIgA↓)3.腸道菌群失調(diào)4.人工喂養(yǎng)嬰兒生長發(fā)育較快，所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。人工喂養(yǎng)：比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機

會高10倍，牛乳營養(yǎng)成分的破壞.

乳具的消毒.嬰兒腸道菌群的建立三、病因感染因素：

腸道內(nèi)感染：

—病毒：輪狀病毒（Rotavirus）諾如病毒（Norovirus）杯狀病毒科其它如星狀病毒（astrovirus）、札如病毒（sapovirus）、柯薩奇病毒（Coxsackie）、ECHO病毒、腺病毒（entericadenovirus）、、冠狀病毒（corona-likeviruses）、小圓病毒（smallroundviruses）、等。腸道內(nèi)病毒感染占80%

輪狀病毒

諾如病毒星狀病毒腸道腺病毒?？刹《究滤_基病毒

Rotavirus,Calicivirus,（NorwalkvirusSapovirus,）AstrovirusEntericadenovirusCoxsackievirus,Echovirus,Rotavirus輪狀病毒Rotavirus1973Australia－1978Beijing細菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因DevelopedCountriesDevelopingCountriesParasitesunknownrotavirusE.Coliotherbacteriarotavirusunknownbacteriaastroviruscaliciviruscalicivirusastrovirusadenovirusadenovirus—細菌：致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC

空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）耶爾森氏菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙門氏菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等

—真菌（Fungi）：白色念珠菌。—原蟲（Protozoa）：賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲E.Coli（大腸桿菌）Campylobacter（彎曲桿菌）Salmonella（沙門）PathogensinFecesShigella（志賀）Clostridiumdifficile（芽胞桿菌）Staphylococcalaureus（金葡）Candidaalbicans（白念珠菌）

腸道外感染：(癥狀性腹瀉）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀.

—腸外感染引起腸功能紊亂

—病原菌直接感染腸道

—直腸局部激惹（如膀胱感染）

—大量應(yīng)用抗生素引起腸道菌群失調(diào)?？股叵嚓P(guān)性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD

）：一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶的水平；長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。非感染性因素：飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。四、發(fā)病機制：pathogenesis“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。腺苷酸環(huán)化酶腸液分泌不耐熱（LT）CAMP水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移耐熱（ST）鳥苷酸環(huán)化酶GTPCGMP小腸液總量增加腹瀉ATP激活激活（一）腸毒素作用（二）細菌直接侵襲作用炎性變化明顯：直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血（三）病毒感染

回吸收功能雙糖酶(乳糖酶)病毒侵入雙糖分解不全乳糖滲透性腹瀉Na轉(zhuǎn)運障礙

水電解質(zhì)（四）非感染性腹瀉食物過量成份不當(dāng)

食物發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓消化功能紊亂滲透性腹瀉分類：Classification

按病程分：急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周—2個月慢性腹瀉：＞2個月

根據(jù)腹瀉的嚴重程度：輕型腹瀉

重型腹瀉五、臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation

(一)輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。

消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無。(二)重型腹瀉：

消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質(zhì)紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，有時可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,意識朦朧甚至昏迷。明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。脫水Dehydration由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。

判定標準：精神皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度，眼淚末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

（占體重）＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、

休克

脫水程度及表現(xiàn)LaboratoryTests1.Initialstoolexamination:Consistency,occultblood,WBC,RBC,ovaandparasites,bacteria.2.Stoolcultureanddrugsensitivetest.3.Stoolrotavirusorvirusantigen.4.Serumelectrolytes(Na+,K+,Cl-,Ca++,P-).5.Bloodgasanalysis,bloodpH.六、幾種常見類型腸炎的臨床特點Diagnosis:1.Electronmicroscopy:Rotavirusinstool.2.ELISA:serumanti-rotavirusantibody,orviralantigeninstool.3.RT-PCR:Rotavirus-RNAinserum輪狀病毒炎

輪狀病毒的致病性輪狀病毒黏附到胃腸道上皮細胞(空腸粘膜)消化道上皮絨毛萎縮**可吸收區(qū)域縮小水和電解質(zhì)流量改變釋放病毒腸毒素NSP4腸神經(jīng)系統(tǒng)激活嘔吐和腹瀉Pathogenesis*Rotavirusinfectioninananimalmodelofinfection.Photographsarefromanexperimentallyinfectedcalf.ReproducedwithpermissionfromZuckermanetal,eds.PrinciplesandPracticeofClinicalVirology.2nded.London:JohnWiley&Sons;1990:182.MicrographscourtesyofDr.GrahamHall,Berkshire,UK.秋季腹瀉糞-口或呼吸道傳播6~24月小嬰兒急性起病，伴發(fā)熱、上感、嘔吐病程：３－８天（自限性，少數(shù)20天左右）大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液脫水：輕/中度/重化驗：血常規(guī)正常大便常規(guī)：偶有少量白細胞，WHOReportonInfectionofRotavirusinWorld

dead

2,100,000hospitalized25,000,000outpatients111,000,000infectionMorbidityHazardness

2.產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎

多發(fā)生在夏季，起病較急。主要癥狀為腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀。大便形狀為水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細胞。常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。自限性疾病，自然病程3-7天.

3.侵襲性細菌引起的腸炎：可引起細菌性痢疾類似的癥狀通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。4.霉菌性腸炎多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。

七、遷延性腹瀉

病因復(fù)雜，感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形均可引起，以急性感染性腹瀉未徹底治療為主，多見于人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良患兒胃酸度減低，胃殺菌屏障作用減弱胃腸粘膜萎縮，腸絨毛變性，細胞脫落增加，消化酶含量低，雙糖酶、乳糖酶缺乏免疫功能下降，分泌型抗體，吞噬細胞功能和補體功能水平低，對病原和食物蛋白抗原的易感性增加腸內(nèi)大量細菌繁殖分解膽酸游離膽酸增加損傷小腸臨床診斷：

根據(jù)病程：急性：病程2周以內(nèi)

慢性：病程2周—2個月

遷延型：病程2個月以上

根據(jù)病情：輕型：腹瀉

重型：腹瀉+脫水+酸堿離子紊亂實驗室檢查：

白細胞：病毒降低細菌升高

便常規(guī)、便培養(yǎng)

血氣及Na+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測八、診斷Diagnosis生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是食物不耐受的一種特殊類型。九、鑒別診斷細菌性痢疾：流行病學(xué)特點便培養(yǎng)—痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體

九、鑒別診斷壞死性腸炎：中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐，高熱病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣腹部X光—小腸呈局限性充氣擴張，腸間壁增寬，腸壁積氣

九、鑒別診斷十、治療Treatment原則：

調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水補鈣、補鎂治療合理用藥飲食療法：目的是防止營養(yǎng)不良的發(fā)生不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖奶粉

預(yù)防和糾正脫水液體療法FluidTherapy

合理用藥

抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素等微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群腸粘膜保護劑: