0肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折課件

股骨近端髓內(nèi)釘PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折肖丹骨科背景資料股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)損傷；美國(guó)發(fā)病率為0.034%美國(guó)髖部骨折90％為65歲以上的轉(zhuǎn)子間骨折；中國(guó)逐步進(jìn)入老齡社會(huì)，發(fā)病率不低于以上數(shù)字；特點(diǎn)一、存著不同程度的骨質(zhì)疏松絕大多數(shù)合并有不同程度的骨折疏松,Singh指數(shù)Ⅳ度以下占90%;多變的骨折類型特點(diǎn)三、常合并老年疾病常合并有如高血壓、冠心病、糖尿病、慢阻肺等內(nèi)科的疾病；保守治療病死率較高，大約10%～20%在骨折后1年內(nèi)死亡；手術(shù)治療是最為積極有效的處理方式；而盡快手術(shù)，恢復(fù)起床對(duì)預(yù)后影響重大；影響整個(gè)治療結(jié)果的因素不可控制因素?年齡、健康狀況?骨的質(zhì)量?骨折的類型

?手術(shù)的時(shí)機(jī)可控制因素?復(fù)位?內(nèi)植物的選擇?內(nèi)植物的放置

影響內(nèi)固定手術(shù)的因素1.骨的質(zhì)量；2.骨折的分型；3.內(nèi)植物的選擇和放置；1、骨的質(zhì)量Singh’sindex骨質(zhì)疏松的程度直接影響骨折固定的效果；根據(jù)Singh’s分級(jí)，3級(jí)以下的術(shù)后并發(fā)癥明顯增加；CompressionlinesTensionlines2、骨折類型：內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性3、內(nèi)固定的選擇-股骨近端生物力學(xué)ddm=Fxdm=Fxd髓外固定比髓內(nèi)固定承受更大的力量zxFx

Fz

Fx

Fy

Fz

Fy

yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲力FyxrHead:扭力內(nèi)固定必須抵抗的力量:

內(nèi)固定必須滿足的功能從生物力學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，骨折就意味著骨的堅(jiān)固支撐被破壞。而所有內(nèi)植物的功能就是暫時(shí)恢復(fù)骨的堅(jiān)固支撐使患者能再次活動(dòng)并幫助骨折愈合。為了達(dá)到這一目標(biāo)內(nèi)固定必須抵抗:軸向負(fù)荷、彎曲力、

扭力內(nèi)固定失敗1A2DHS內(nèi)固定失敗2A1DHS內(nèi)固定失敗4A3DHS內(nèi)固定失敗5PFN內(nèi)固定失敗6PFN的缺陷：1）過(guò)于粗大；

2）“Z”字效應(yīng)；從DHS、DCS到PFN對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，理想固定應(yīng)該是能滿足早期部分或完全負(fù)重，患者能盡早起床、恢復(fù)活動(dòng)；

對(duì)疏松的骨質(zhì)有很好的抓持力；

操作簡(jiǎn)單/微創(chuàng)；

對(duì)骨折能進(jìn)行加壓；

保護(hù)骨的血供；置入內(nèi)植物時(shí)避免造成醫(yī)源性骨折；

PFNA螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形；螺釘vs刀片刀片移除的骨量少A=81.3mm2A=26.7mm2螺旋刀片的周圍：骨質(zhì)填壓區(qū)螺釘?shù)闹車簾o(wú)骨質(zhì)填壓尖端寬大的表面積增大的內(nèi)芯直徑最大程度填壓骨質(zhì)，從而獲得最佳錨合力打入時(shí)，逐步填壓骨質(zhì)內(nèi)芯直徑逐漸增大4.5→9mmPFNA螺旋刀片填壓骨質(zhì)刀刃周圍具有相對(duì)良好的骨質(zhì)末端寬大的表面盡可能多地壓縮骨質(zhì)，因此具有很好的抓持力。PFNA生物力學(xué)測(cè)試-抗內(nèi)翻能力110100100010000100000numberofcycles05101520253035

varuscollapse[degrees]12°DHSBladePFNScrewIMLoad0.975KNJournalOrthopedicTrauma2004,LegacyLab;Portland,USA螺旋刀片的抗內(nèi)翻能力測(cè)試PFNA生物力學(xué)測(cè)試-抗旋轉(zhuǎn)能力01020304050607080110100100010000100000循環(huán)作用次數(shù)股骨頭旋轉(zhuǎn)角度DHS螺旋刀片PFN其他螺釘式IM負(fù)荷0.975KNJournalOrthopedicTrauma2004,LegacyLab;Portland,USA螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力測(cè)試DHS螺釘螺旋刀片PFN00.20.40.60.811.21.41.61.8110100100010000100000cyclestocut-outload[kN]800PFNA生物力學(xué)測(cè)試-抗切出穩(wěn)定性JournalOrthopedicTrauma2004,LegacyLab;Portland,USAPFNA臨床使用—骨科牽引床手術(shù)體位與牽引仰臥于牽引床，C臂透視，牽引床輔助下閉合復(fù)位，向健側(cè)傾斜手術(shù)床，減少部分的前傾角；適度內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，糾正旋轉(zhuǎn)畸形；一個(gè)病例的手術(shù)過(guò)程89+♀牽引復(fù)位、術(shù)前定位定位切口及軸線劃線標(biāo)記手術(shù)入路切口：自大粗隆頂點(diǎn)開(kāi)始向近端延伸3cm，暴露大粗隆尖端導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)：正位位于大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位位于大粗隆前1/3進(jìn)針?lè)较颍赫粦?yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜，側(cè)位應(yīng)稍向前,保持在髓腔中央正側(cè)位顯示導(dǎo)針位置良好置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視打開(kāi)皮質(zhì)，必要時(shí)候擴(kuò)髓植入主釘-單齒自動(dòng)牽開(kāi)器C臂確認(rèn)合適的深度和位置正側(cè)位片確定螺旋刀片導(dǎo)向針正確位置不對(duì)稱放置的螺釘導(dǎo)致的扭力TxTx

Tx

瞬間扭力

Tx

=

F*

x力臂x股骨頭側(cè)位觀頂面觀HipforceFHipforceFTAD

頂尖距

＜25mm遠(yuǎn)端鎖定手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，出血量小術(shù)后第二天即可坐起，部分病例可起床病例資料

4年間二百多例；年齡60～98歲；31A1

型，A2型為主，A3型較少；受傷原因：行走摔倒、車禍外傷；Singhindex:3~5級(jí)；多發(fā)生在冬季；不同程度的心腦血管疾病存在；病例資料

平均手術(shù)時(shí)間約40min；術(shù)中平均失血量約50ml；術(shù)后CPM，氣壓治療，2~6天助行器輔助下地行走；6個(gè)月隨訪，基本恢復(fù)了術(shù)前的活動(dòng)能力；并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥未發(fā)生；一例患者術(shù)后2個(gè)月由于再次滑倒外傷導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的股骨干骨折，接受再次手術(shù)，使用長(zhǎng)柄的PFN-A內(nèi)固定；少數(shù)病例圍手術(shù)期心腦血管、呼吸道疾病而并發(fā)高血壓、腦梗塞、肺炎等并發(fā)癥。換頭？手術(shù)創(chuàng)傷大、骨水泥反應(yīng)的可能

89♀手術(shù)出血比PFNA多

84+♀術(shù)后康復(fù)慢

94+♀以前左側(cè)換頭，現(xiàn)在右側(cè)PFNA

82+♀74+♂A272+♂A283+♂A281+♂A270+♂A282+♀