斷肢再植的中醫(yī)護(hù)理

斷肢再植的中醫(yī)護(hù)理第1頁/共34頁骨傷四科----劉珍珍

斷指再植的中醫(yī)護(hù)理第2頁/共34頁斷指再植的概述

斷指再植是將完全或不完全斷離的指體，在光學(xué)顯微鏡的助視下，將斷離的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，進(jìn)行骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)術(shù)，術(shù)后進(jìn)行各方面的綜合治療，以恢復(fù)其一定功能的精細(xì)手術(shù)。斷指再植的能否成功關(guān)鍵在血管能否接通。第3頁/共34頁指（肢）體斷離的性質(zhì)切割性斷離由銳器所造成，如切紙機(jī)、銑床、剪刀車、鍘刀、利刀、玻璃和某些沖床等，再植手術(shù)的成功率較大。對于多刃性損傷，如飛輪、電鋸、風(fēng)扇、鋼索、收割機(jī)等所造成的嚴(yán)重切割傷，截?cái)嗝娓浇M織損傷較嚴(yán)重，雖然再植手術(shù)的困難較大，但經(jīng)過努力也可成功。輾軋性斷離由火車輪、汽車輪或機(jī)器齒輪等鈍器傷所致。輾軋后仍有一圈輾傷的皮膚連接被軋斷的肢體，表面看來似乎仍相連，實(shí)際上皮膚已被嚴(yán)重?cái)D壓，而且被壓得很薄，失去活力，應(yīng)視為完全性肢體斷離。擠壓性斷離由笨重的機(jī)器、石塊、鐵板或由攪拌機(jī)及重物擠壓所致。斷離平面不規(guī)則，組織損傷嚴(yán)重，常有大量異物擠入斷面與組織間隙中，不易去凈，靜脈常發(fā)生血栓形成，再植難度較高。撕裂性斷離是肢體被連續(xù)急速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器軸心皮帶筋或滾筒（如車床、脫粒機(jī)）或電動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)軸卷斷而引起。撕裂性肢體斷離，在血管離斷的遠(yuǎn)近段，往往有嚴(yán)重的血管痙攣和潛在的血管內(nèi)膜損傷，給血液循環(huán)的重建帶來一定困難。爆炸性高溫滾筒引起的斷離由于肢體炸成若干碎塊，肢體殘缺不齊，或因高熱而使蛋白質(zhì)凝固，難以行斷離肢體的再植。第4頁/共34頁指（肢）體斷離的分類完全性斷離斷離指（肢）體的遠(yuǎn)側(cè)部分完全離體，無任何組織相連，或只有極少量損傷的軟組織相連，但在清創(chuàng)時(shí)必須將這部分組織切斷或切除進(jìn)行再植，稱為完全性斷離。不完全性斷離（大部斷離）

指（肢）體局部組織絕大部分已斷離，并有骨折或脫位殘留有活力的相連軟組織少于該斷面軟組織總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞，肢體的遠(yuǎn)側(cè)無血液循環(huán)或嚴(yán)重缺血，不接血管將引起肢體壞死者，稱之為大部斷離。第5頁/共34頁斷指再植的手術(shù)指征1.斷離拇指再植拇指在發(fā)揮手部功能中最為重要，在再植時(shí)應(yīng)優(yōu)先予以考慮，盡力爭取早期修復(fù)拇指。斷離拇指條件不好時(shí)，可采用斷離的示指移位再植于拇指上，示指橈神經(jīng)血管束轉(zhuǎn)移或行血管移植后給予再植或再造拇指。2.其余4個(gè)手指的再植

從功能角度看，食、中指較重要，對于有條件再植的斷離食、中指應(yīng)設(shè)法再植。其他手指除職業(yè)或其他一些因素特殊需要外，一般情況下不必再植。理由是該手指再植存活后指關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍的限制，將影響整個(gè)手的功能發(fā)揮。3.末節(jié)斷離的再植主要是指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的手指斷離，因?yàn)閱适┕?jié)對手的功能影響不大，因而不主張?jiān)僦玻瑳r且單純的原位縫合也有一定的存活率。兼于患者的某些特殊職業(yè)的功能需要，心理和美容上的要求，也可試行再植。4.某些液體浸泡的手指再植錯(cuò)誤地將斷指浸泡于低滲、等滲、高滲或某些消毒液中，或者保存不妥，冰塊融化后冰水浸入。由于細(xì)胞半透膜的作用，低滲液使細(xì)胞水腫而膨脹，高滲液使細(xì)胞脫水，某些消毒液，如乙醇、苯鉀溴銨、硫柳汞等則直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織的細(xì)胞。根據(jù)其種類、濃度和浸泡時(shí)間的長短的不一，損傷程度不一，也對存活有不同的影響。條件允許可試行再植。5.腕掌部毀損性損傷的處理腕掌部或連同前臂遠(yuǎn)段的嚴(yán)重的損傷或斷離，而遠(yuǎn)部的幾個(gè)手指尚完好，此時(shí)可將壓爛的腕掌部剔除，徹底清創(chuàng)后，選擇較完整的手指分別固定在尺骨和橈骨，進(jìn)行對掌位再植。第6頁/共34頁斷離指（肢）體的保存

斷離指（肢）應(yīng)冷藏保存，斷指(肢)體用清潔布類包裹，外用塑料袋包裹，周圍置冰塊，斷離指（肢）禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。第7頁/共34頁斷肢干潔容器冰塊塑料袋或紗布正確保存方式第8頁/共34頁斷指（肢）再植的適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：1.病人全身情況許可，能接受再植手術(shù)。2.離斷指（肢）體要完整，血管床無嚴(yán)重破壞。3.再植的時(shí)限于常溫下（20℃）指（肢）體缺血不超過6～7小時(shí)者，基本上可以恢復(fù)，超過10～20小時(shí)，大多數(shù)演變?yōu)椴豢赡娴淖冃浴?.再植的斷指（肢）要能恢復(fù)一定的功能。禁忌癥：1.患有全身性疾病，體質(zhì)差，或并發(fā)有嚴(yán)重的臟器損傷，不允許長時(shí)間進(jìn)行手術(shù)者不宜再植。2.斷指伴有多發(fā)性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷者。3.手指血管床完整性破壞程度嚴(yán)重如由擠壓傷引起的手指斷離，表現(xiàn)為手指兩側(cè)皮下瘀血，即使接通血管，因軟組織廣泛滲血，血栓形成，再植手指仍難存活。4.再植時(shí)限過分超過，組織已發(fā)生變性，則不宜再植。未經(jīng)冷藏，斷指缺血24小時(shí)仍可能再植存活，如傷后即予冷藏處理，再植時(shí)限可延長至30小時(shí)以上。但是缺血時(shí)間越短，則再植存活率越高，反之，缺血時(shí)間越長，再植存活率越低。第9頁/共34頁術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理患者均為意外傷，突如其來的打擊難以承受，大多數(shù)患者對再植技術(shù)缺乏了解，加之醫(yī)療費(fèi)用高，擔(dān)心手術(shù)能否成功，是否影響正常的功能、外觀，擔(dān)心今后的生活、工作等，從而造成心理壓力大而焦慮不安。我們應(yīng)隨時(shí)與患者溝通，了解其心態(tài)和顧慮，根據(jù)不同的心理給予及時(shí)的安慰和精神上的支持。為了更好地服務(wù)患者，我們平時(shí)要多收集臨床資料并制成幻燈片，術(shù)前讓患者觀看幻燈片，了解斷指再植手術(shù)的方方面面，展示成功病例的術(shù)前術(shù)后照片對比，消除其不良心理，增強(qiáng)治療信心，積極配合手術(shù)。（2)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)做術(shù)前檢查、抗生素皮試、TAT皮試，備皮，通知患者禁食、水，急診來院禁食水未達(dá)4h，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室，注意防止發(fā)生麻醉反應(yīng)導(dǎo)致誤吸，保護(hù)好斷指，無菌敷料包扎傷口，對于出血較多的患者正確縛扎止血帶，松緊度適宜，扎止血帶的時(shí)間越短越好，一般不超過1h，必須延長阻斷血流時(shí)間，應(yīng)每隔1h放松1~2min，以恢復(fù)局部血流，力爭在傷后6h內(nèi)進(jìn)行再植，以提高手術(shù)成功率。第10頁/共34頁術(shù)前護(hù)理問題

疼痛

焦慮生活自理能力下降知識缺乏第11頁/共34頁術(shù)前護(hù)理診斷疼痛：與外傷有關(guān)；1.予患者心理安慰并多轉(zhuǎn)移注意力；2.盡早手術(shù)治療。生活自理能力下降：患肢活動(dòng)受限與需要絕對臥床休息，不能下床活動(dòng)有關(guān)；1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，幫助病人更衣。2.教會(huì)病人使用床頭鈴。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)；1.向患者介紹治療要點(diǎn)，使患者對疾病有所認(rèn)識2.介紹同種疾病的成功病例，增強(qiáng)患者的信心。知識缺乏：缺乏有關(guān)斷指再植術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練方法及相關(guān)知識等；1.向病人介紹疾病2.介紹斷指再植的相關(guān)知識3.指導(dǎo)病人做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)第12頁/共34頁顯微鏡下清創(chuàng)及標(biāo)記(debridementandtagging)斷指再植順序(Operativesequence)： 固定指骨→縫合指伸肌腱→吻合指背靜脈→縫合指背皮膚→吻合指動(dòng)脈→吻合指神經(jīng)→修復(fù)指屈肌腱→縫合指掌側(cè)皮膚手術(shù)順序第13頁/共34頁術(shù)后護(hù)理第14頁/共34頁環(huán)境病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。室溫控制在24—26度之間，如溫度過低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。濕度控制在50—60%。為了保持局部溫度可用60—100W烤燈照射，燈距為30—50cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷。第15頁/共34頁體位術(shù)后需絕對臥床7—10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣。患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平10~20cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動(dòng)，保持功能位。藥物應(yīng)用根據(jù)術(shù)前創(chuàng)口污染情況及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝、解痙藥物。及時(shí)補(bǔ)充液體量防止休克的發(fā)生。用藥宜溫服，給藥期間忌生冷及寒涼食物。按醫(yī)囑用藥后，注意觀察患者對藥物的敏感性，藥物的療效，注意觀察有無藥物的副作用表現(xiàn)，服用中藥后觀察效果和反應(yīng)。第16頁/共34頁飲食指導(dǎo)

鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素清淡飲食，從半流質(zhì)過渡到普食，少量多餐，多飲水，多進(jìn)粗纖維食物，如各類水果、蔬菜防止便秘。禁止飲酒、吸煙，忌辛辣、油膩之品，如辣椒、肥肉等，以防止血管痙攣的發(fā)生。術(shù)后禁食6h，可進(jìn)食陳皮粥水。1、氣滯血瘀（早期）宜清淡、活血化瘀、祛痰之品，如三七煲瘦肉湯、魚片湯，多食新鮮水果，如柑、蘋果、西紅柿，待病情穩(wěn)定后再食清補(bǔ)之品，如瘦肉、雞蛋等。2、氣血不和（中期）宜補(bǔ)氣和血、接骨續(xù)筋之品，如續(xù)斷豬腳筋湯、龍眼大棗鵪鶉湯、北黃芪烏雞湯。3、肝腎虧虛（后期）宜補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨之品，如杜仲、枸杞子煲烏雞或兔肉，鹿筋花生湯，冬蟲夏草燉瘦肉湯，杜仲牛膝豬骨湯。第17頁/共34頁疼痛護(hù)理和禁煙指導(dǎo)疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導(dǎo)致血管危象的重要因素，耐心細(xì)致地向患者解釋疼痛對再植指的危害，讓患者在疼痛時(shí)就要告訴醫(yī)生，采取止痛措施，術(shù)后3天常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作時(shí)要輕柔，以減輕或避免疼痛，同時(shí)注重心理護(hù)理，消除患者的緊張心理。斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。第18頁/共34頁辨證施護(hù)1、氣滯血瘀（早期）術(shù)后1~2周，患指（肢）區(qū)域腫痛較甚，可有腫脹明顯，患肢活動(dòng)受限，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。（1）抬高患肢，局部制動(dòng)，烤燈照射保溫，絕對臥床休息。（2）嚴(yán)密觀察再植指（肢）體區(qū)域循環(huán)及患肢遠(yuǎn)端的皮膚顏色、溫度、感覺、活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。2、氣血不和（中期）術(shù)后3~4周，患指（肢）區(qū)域趨于穩(wěn)定，腫脹、疼痛逐漸減輕或消退，筋骨酸軟時(shí)有作痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦或緩。（1）協(xié)助患者按摩患肢肌群，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少筋骨酸痛。（2）循序漸進(jìn)的被動(dòng)活動(dòng)患肢關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。3、肝腎虧虛（后期）術(shù)后4~5周，腫脹消退，肢體乏力，關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限，舌紅或淡紅，苔薄少，脈細(xì)緩。（1）患處予舒筋活絡(luò)、暢通氣血的中藥濕敷，每日l-2次，每次20~30分鐘。（2）指導(dǎo)循序漸進(jìn)的功能鍛煉。第19頁/共34頁再植指體的局部觀察

指體顏色指體溫度毛細(xì)血管反應(yīng)指腹張力指端側(cè)方切口放血第20頁/共34頁1、指體顏色

通過一看二摸三試驗(yàn)，即看顏色，摸溫度及張力，試驗(yàn)毛細(xì)血管反應(yīng)，每30~60min觀察一次，再植指體皮膚顏色應(yīng)紅潤或與健側(cè)皮膚顏色一致。若指體顏色蒼白且指腹張力下降，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起，此時(shí)可肌肉或靜脈注射罌粟堿，同時(shí)分析發(fā)生原因予對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、保暖等。若指體呈暗紫色，且指腹張力加大，說明靜脈回流障礙，此時(shí)可抬高患肢，拆除部分皮膚縫線，或指端側(cè)方小切口放血，肝素鹽水擦拭傷口來緩解癥狀。上述處理無效，再行手術(shù)探查。第21頁/共34頁2、指體溫度

術(shù)后可用半導(dǎo)體皮溫計(jì)測量肢體溫度,測量時(shí)應(yīng)做到：定點(diǎn)、定位及測量時(shí)壓力恒定。一般術(shù)后10天內(nèi)每小時(shí)測皮溫1次，測溫應(yīng)在烤燈關(guān)閉后15分鐘進(jìn)行，避免誤差，測溫時(shí)應(yīng)同時(shí)測健側(cè)肢體的相應(yīng)部位，記錄對照，再植指體的皮溫為33℃～35℃,與健指溫度基本相同或低1℃～2℃，如低3℃以上，則說明血循環(huán)出現(xiàn)障礙。第22頁/共34頁3、指腹張力如指腹張力大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫，則表示靜脈回流障礙；如指腹張力低下，色澤由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白，則表示動(dòng)脈供血障礙。第23頁/共34頁4、毛細(xì)血管反應(yīng)

正常指標(biāo)：測試時(shí)可用根棉簽梗頭或測試者用手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時(shí)被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，皮膚毛細(xì)血管充盈在1～2s內(nèi)恢復(fù)。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動(dòng)脈危象;如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng)，但充盈時(shí)間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動(dòng)脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。第24頁/共34頁動(dòng)脈受阻與靜脈受阻鑒別

第25頁/共34頁

血管痙攣與血栓形成鑒別第26頁/共34頁5、指端側(cè)方切口放血方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常;如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動(dòng)脈供血障礙;若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動(dòng)脈供血;如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙;如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動(dòng)脈危象，已喪失探查條件。第27頁/共34頁護(hù)理診斷

有出血的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有腹脹與便秘的可能有再植指體壞死的危險(xiǎn)術(shù)后護(hù)理問題——并發(fā)癥第28頁/共34頁有出血的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、抗凝藥物的使用有關(guān)1.