焦慮障礙的識別與治療焦志安

焦慮障礙的識別與治療焦志安第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日

是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到是乎將要發(fā)生某種不利情況而又難以對付的不愉快情緒生存焦慮

處境性焦慮

神經(jīng)癥性焦慮

焦慮第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日疑病癥狀軀體不適強迫癥狀睡眠障礙情緒癥狀腦功能失調(diào)癥狀焦慮障礙頭昏自主神經(jīng)癥狀易興奮易疲勞抑郁恐懼焦慮強迫觀念強迫意向慢性疼痛強迫行為易激惹焦慮障礙的主要表現(xiàn)第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日焦慮障礙分類第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日不同國家人群焦慮障礙終身發(fā)病率終身發(fā)病率(%)WHOInternationalConsortiuminPsychiatricEpidemiology.BulletinofWHO2000;78:413–26第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日綜合醫(yī)院焦慮問題非常突出大多數(shù)心理障礙或精神疾病患者首先是在綜合醫(yī)療機構(gòu)中就診，全世界的情況基本相似。抑郁癥在綜合醫(yī)院內(nèi)科門診病人中的患病率為2.6%－29.5%（平均為10.4％）1。綜合醫(yī)院就診病人中最常見的精神科診斷為抑郁癥(12.8%)和廣泛性焦慮癥(10.8%)2。焦慮障礙存在于各科住院或非住院患者中，有15%-48%的病人病程遷延達10年以上，而各類焦慮障礙的誤診率可達50%以上3。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日焦慮通常以軀體癥狀主訴為主Bridge等調(diào)查顯示，84%的焦慮或抑郁病人是以軀體不適為主訴，只有17%的焦慮或抑郁病人是以心理癥狀為主訴。（500例綜合醫(yī)院病人）Kroenke等人研究比較了1000例綜合醫(yī)院病人中軀體癥狀與心理障礙之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙病人伴有9項以上軀體癥狀者為48%，伴6-8項者為30%，伴4-5項者為13%，伴2-3項者為7%，伴0-1項者僅為1%大多數(shù)焦慮障礙病人伴有明顯的軀體癥狀主訴。 常見的表現(xiàn)為:失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、(頭痛28%)和疲乏(26%)季建林.住院病人的焦慮障礙.中國臨床醫(yī)學(xué)雜志，1998；2：101-103第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日焦慮障礙的共同臨床特點起病可與精神應(yīng)激或社會心理因素有關(guān)無任何可證實的器質(zhì)性基礎(chǔ)病人對自己的病有相當(dāng)?shù)淖灾?，一般均主動求治患者病前多有一定的素質(zhì)與人格基礎(chǔ)無精神病性癥狀（幻覺妄想攻擊行為）一般社會適應(yīng)良好主要表現(xiàn)有廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖、強迫、抑郁、疑病和神經(jīng)衰弱等癥狀。第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日驚恐障礙(驚恐發(fā)作)又稱急性焦慮發(fā)作，是一種常見的具有慢性病程傾向的焦慮障礙。終生患病率為1.6－2.2％，第一次發(fā)病在20歲左右：驚恐障礙通常在青年期發(fā)病，病程可以持續(xù)多年并呈慢性病程，同時伴有睡眠紊亂主訴。臨床研究發(fā)現(xiàn)平均發(fā)病年齡為20歲以后。女性較男性多2—3倍。第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日驚恐發(fā)作臨床表現(xiàn)

基本特征是以無器質(zhì)性促發(fā)因素而突然發(fā)生的非周期性強烈恐懼或伴有數(shù)種軀體癥狀為特征的精神障礙。驚恐發(fā)作時特征是患者有突然強烈的恐懼或垂死驚恐。這種迫近死亡之感是驚恐發(fā)作的常見特征性癥狀，同時還伴有其它癥狀，如頭暈、窒息、心悸、發(fā)抖、胸痛或不適、出汗等。

第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日廣泛性焦慮障礙

廣泛性焦慮障礙（GAD）是一種常見的焦慮障礙,其癥狀包括精神性焦慮和軀體性焦慮兩部分。臨床形式:沒有明確的客體和具體內(nèi)容出現(xiàn)提心吊膽和恐懼不安；(浮游性焦慮）伴顯著的植物神經(jīng)癥狀；發(fā)抖、肌肉緊張、不安、易于疲乏、呼吸短促、心悸、震顫、出汗、口干、頭暈、極度緊張、易驚和思維難以集中。第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日社交焦慮害怕在處于眾目睽睽的場合，大家注視自己；或害怕當(dāng)中出丑，使自己處于難堪和窘迫的地步，因而害怕當(dāng)眾說話和表演，因而說話面紅耳赤，結(jié)結(jié)巴巴，害怕與人目光對視，其中，尤以害羞臉紅為突出表現(xiàn)，伴發(fā)明顯的植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日強迫癥

強迫癥是一種慢性焦慮障礙,普通人群的終生患病率為2.5%。其主要表現(xiàn)有以下癥狀:1、強迫思維

2、強迫動作

第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日強迫癥描述

1.以強迫癥狀為主要臨床相；

2.有意識的自我強迫和反強迫并存，病人體驗到觀念或沖動源于自我，又違反自己意愿，極力抵抗但無法控制；

3.病人十分焦慮和痛苦

4.意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫；

5.病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕；

6.社會功能嚴(yán)重受損

第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）

是一種焦慮和慢性高度醒覺狀態(tài)綜合癥,這種綜合癥常表現(xiàn)為回憶由嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷或危及生命的事件的體驗,不斷重復(fù)這些體驗,并有嚴(yán)重的惡夢和或夜驚。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要臨床表現(xiàn)遭受強烈的創(chuàng)傷性事件或處境反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗（病理性重現(xiàn)）持續(xù)性警覺性增高對與刺激相關(guān)或有關(guān)的情景的回避第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日軀體形式障礙描述

1.以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀為優(yōu)勢觀念的神經(jīng)癥；

2.各種醫(yī)學(xué)檢査陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮；

3.反復(fù)就醫(yī)；

4.伴焦慮感和抑郁情緒；

5.常否認(rèn)心理因素的存在拒絕探討心理病因的可能；

6.常有一定程度尋求注意(表演性)的行為；

7.慢性波動性病程

第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日焦慮障礙的治療治療原則：1.對焦慮癥病人進行全面評估2.特別注意醫(yī)患關(guān)系：耐心與溝通3.軀體形式障礙的治療原則：藥物治療與心理治理并舉第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日精神分析治療人的生物本能（力比多l(xiāng)ibido)是心理活動的動力。人格結(jié)構(gòu)/整合意識的劃分防御機制第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日系統(tǒng)脫敏療法嬰孩+白老鼠+噪音→恐懼的情感反應(yīng)害怕看到白老鼠害怕白兔子害怕白棉花害怕一切有毛的東西

--瓦特孫（J.B.Waton)實驗第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日操作性條件反射反應(yīng)－強化是行為的后果而不是行為前的刺激導(dǎo)致決定了行為的保持或消退。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日認(rèn)知心理學(xué)客觀刺激情緒行為反應(yīng)認(rèn)知評估第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日5、森田療法

神經(jīng)質(zhì)癥的形成機理：

疑病素質(zhì)偶然事件的誘因精神交互作用根本原因：想以主觀愿望控制客觀事實而引起的精神拮抗作用的加強順其自然，為所當(dāng)為第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日人本主義人本主義認(rèn)為,每個人與生俱來地自我實現(xiàn)和自我完善的潛能.心理異常不過是自我完善潛力遭到壓抑,發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn).

第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日藥物治療抗抑郁藥安定類藥物丁螺環(huán)酮——選擇安全，高效，副作用少的藥物，避免藥物的相互左右第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日

舍曲林治療焦慮障礙具有優(yōu)勢

第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FDA批準(zhǔn)舍曲林廣泛用于焦慮障礙百優(yōu)解

(氟西汀)喜普妙

(西酞普蘭)左洛復(fù)?(舍曲林)賽樂特(帕羅西汀)Serzone

(奈法唑酮)瑞美隆

(米氮平)怡諾思

(文拉法辛XR)Edronax

(Reboxetine)Lexapro/Cipralex

(Escitalopram) 上市時間1986

1989

199119911994

1994

1994

1997

2007 抑郁癥驚恐障礙PTSD強迫癥社交焦慮障礙(SAD)廣泛性焦慮經(jīng)前焦慮障礙美國FDA已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥產(chǎn)品截止到2004已經(jīng)有研究顯示左洛復(fù)對廣泛性焦慮（GAD）有顯著療效，但由于專利保護將過，不準(zhǔn)備進行該適應(yīng)癥的注冊第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日舍曲林有效治療廣泛性焦慮（GAD)，4周起效*************（周）?HAM-A=漢密爾頓焦慮評分基線漢密爾頓總體評分:舍曲林=24.6;安慰劑=25.0舍曲林劑量:50-150mg/天Allgulanderetal.AmJPsychiatry,2004*P<0.01;***P<0.0001治療GAD對照試驗(ITT)

HAM-A?總分變化第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日舍曲林vs.帕羅西汀治療GAD的8周前瞻性RCT比較56%57%舍曲林

帕羅西汀p=NS（無顯著差異）020406080100在有效率和臨床治愈率上，兩者沒有差別

HAM-A的減少百分比％注：GAD，廣泛性焦慮JClinPsychiatry.2005Jan;66(1):94-9.<55名患者被隨機分配到舍曲林、帕羅西汀組>第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日有關(guān)焦慮性抑郁的首次

直接“頭對頭”對照(HeadtoHead)研究左洛復(fù)：抗焦慮與帕羅西汀相似，在改善軀體化癥狀上起效更快平均分（周）HAM-D17

總分0*焦慮／軀體化癥狀評分510152025%患者舍曲林帕羅西汀

p<0.05基線1終點24?治療反應(yīng)：治療終點HAM-D17評分減少50%;

緩解：治療終點HAM-D17評分7焦慮性抑郁：HAM-D所有評價項目中的10-13,15,and17項評分≥7;平均服藥量：舍曲林104mg/天,帕羅西汀36mg/天Favaetal.JAffectDisord.2000:59:119-26.P=NS86%62%77%50%治療反應(yīng)率緩解率舍曲林

(n=43)帕羅西汀

(n=30)第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日驚恐障礙

研究時間（周）*?*??????Source:Rapaport,1998*p<0.001?p=0.004強迫癥（OCD）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)307050604080246810終點12***p<0.05p<0.01(N=191)(N=194)Source:Brady,1999Source:Greist,1995安慰劑舍曲林-6-4-2004812162024283236404448Y-BOCS評分相對于基線改變值的平均數(shù)*p<0.01p=0.046************安慰劑對照研究顯示舍曲林治療焦慮障礙2周起效CAPS-2總體敏感度平均評分驚恐發(fā)作減少次數(shù)研究時間（周）研究時間（周）第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日

PTSD的治療:五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)

UniversityofCaliforniaSanFranciscoandSanFranciscoVeteransAffairsMedicalCenter已經(jīng)發(fā)表了舍曲林、氟西汀、帕羅西汀和氟伏沙明的開放性試驗結(jié)果大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)闖入性回憶、回避、和過度警覺減輕第6周時出現(xiàn)癥狀減輕可能必須治療12周才能獲得效果舍曲林(左洛復(fù))是第一個被FDA批準(zhǔn)治療PTSD的藥物