哮喘急性發(fā)作期和緩解期的中西醫(yī)結(jié)合診療

哮喘急性發(fā)作期和緩解期的中西醫(yī)結(jié)合診療支氣管哮喘（bronchialasthma,BA）,以下簡(jiǎn)稱哮喘，是一種常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)為滿足臨床的需要，提高我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的哮喘中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化診治水平，特撰寫(xiě)《支氣管哮喘中西醫(yī)結(jié)合診療中國(guó)專家共識(shí)》，以求規(guī)范和推廣相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)踐。以下為指南對(duì)哮喘急性發(fā)作期和緩解期的中西醫(yī)結(jié)合診療要點(diǎn)。哮喘急性發(fā)作期的治療哮喘急性發(fā)作期在給予常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療時(shí)（后），依據(jù)中醫(yī)不同分型給予相應(yīng)地治療，可能使患者的癥狀及肺功能等得到進(jìn)一步改善；當(dāng)然，不是特別嚴(yán)重的急性發(fā)作，單用中醫(yī)藥治療，也可獲得緩解。哮喘急性發(fā)作期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要治療藥物急性發(fā)作期應(yīng)注意識(shí)別哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用藥物包括支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。支氣管舒張劑主要的治療措施為重復(fù)吸入速效支氣管舒張劑。速效支氣管舒張劑以短效B2受體激動(dòng)劑（short-acting82-receptorantagonist,SABA）為最常用的首選藥物。SABA的初始劑量為2~4噴，每20min吸入1次，lh后觀察治療反應(yīng)。SABA也可通過(guò)霧化裝置給藥，初始治療可每20min或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)病情間斷給藥（每3~4h1次）。SABA和短效抗膽堿藥物（short-actingmuscarinicantagonist,SAMA)聯(lián)合使用，舒張支氣管作用更佳，可更有效改善患者肺功能、減少哮喘急性發(fā)作及住院次數(shù)。如果需連續(xù)大于1?2天重復(fù)吸入SABA,提示需要回顧加重哮喘的原因，或增強(qiáng)藥物控制給藥劑量。吸入性抗膽堿藥物，如SAMA類的異丙托澳錠和長(zhǎng)效抗膽堿藥物(long-actingmuscarinicantagonist,LAMA)嘎托溟錢，具有舒張支氣管的作用，但與B2受體激動(dòng)劑相比，作用較弱，起效也較慢。糖皮質(zhì)激素急性哮喘發(fā)作時(shí)糖皮質(zhì)激素可通過(guò)溶液霧化吸入、口服或靜脈應(yīng)用。大劑量霧化吸入激素可部分替代口服或靜脈使用激素。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可減少全身使用激素的不良反應(yīng)。用法：布地奈德每次0.5~1mg,每天2次；中重度患者每次「2mg,每天3次。如果療效不佳，尤其在控制治療的基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作，應(yīng)改為口服或靜脈使用激素。中重度急性發(fā)作的哮喘患者可口服激素。推薦潑尼松或潑尼松龍0.5?1.0mg/kg,或等效甲潑尼龍片；嚴(yán)重急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者應(yīng)及時(shí)靜脈使用激素，推薦用法：激素用量推薦為1mg/(kg-d),治療5?7天；對(duì)于兒童患者，建議「2mg/(kg?d),每天最大量40mg,治療3~5天。茶堿類藥物茶堿類藥物作為一種經(jīng)典的平喘藥物，在發(fā)作期使用具有舒張支氣管平滑肌、增強(qiáng)呼吸肌力量、抗炎等功能。對(duì)于重度發(fā)作患者可聯(lián)合靜脈使用茶堿類藥物緩解癥狀。推薦日劑量低于0.8g,臨床使用多索茶堿見(jiàn)效快，不良反應(yīng)更少。急性發(fā)作期的中西醫(yī)結(jié)合治療方案輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可使用SABA,同時(shí)增加控制藥物的劑量，部分中度和重度發(fā)作的患者需至醫(yī)院就診，同時(shí)配合中醫(yī)藥辨證治療，盡快改善患者癥狀及肺功能。冷哮證治法：宣肺散寒，化痰平喘。治療方案：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)基礎(chǔ)治療加射干麻黃湯（《金匱要略》）或小青龍湯（《傷寒論》）加減，藥用射干、麻黃、細(xì)辛、紫施、款冬花、半夏、五味子、桂枝、生姜等。痰多加苦杏仁、橘紅、白芥子等溫肺化痰；痰涌氣逆，不得平臥加孽茄子、紫蘇子瀉肺降逆；咳逆上氣，汗多加白芍以斂肺。熱哮證治法：清熱宣肺，化痰定喘。治療方案：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)基礎(chǔ)治療加麻杏石甘湯（《傷寒論》）或定喘湯（《壽世保元》卷三》）加減，藥用炙麻黃、苦杏仁、黃苓、生石膏、桑白皮、款冬花、法半夏、白果、老鸛草等。加減：肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌加拿茄子、地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃加海蛤殼、射干、浙貝、魚(yú)腥草、馬鞭草以清熱化痰；大便秘結(jié)者可加大黃、芒硝、枳實(shí)、瓜萎通腑利肺；熱盛傷陰，痰少質(zhì)黏，口咽干燥者當(dāng)滋陰清熱，加南、北沙參、知母、天花粉等。風(fēng)哮證治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止哮。治療方案：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)基礎(chǔ)治療加黃龍舒喘湯（驗(yàn)方）加減,藥用炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防風(fēng)等。加減：鼻塞、噴嚏、流涕重者，加蟬衣、白芷、防風(fēng)等；若情志不遂，肝郁化風(fēng)者，用過(guò)敏煎（柴胡、烏梅、防風(fēng)、蟬衣、五味子、甘草）加鉤藤、郁金。對(duì)于以風(fēng)咳為主的咳嗽變異性哮喘,可在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用蘇黃止咳膠囊，可顯著降低咳嗽癥狀積分、改善咳嗽癥狀、提高治療有效率，改善患者生活質(zhì)量。痰哮證治法：健脾化痰，降氣平喘。治療方案：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)基礎(chǔ)治療加二陳湯合三子養(yǎng)親湯（《韓氏醫(yī)通》）加減，藥用半夏、茯苓、陳皮、蘇子、萊瓶子、白芥子、甘草等。加減：表寒明顯，配桂枝、生姜；痰壅氣逆，不得平臥，加拿蕩子、瓜萎等泄肺降逆。肺實(shí)腎虛證治法：瀉肺補(bǔ)腎，標(biāo)本兼治。治療方案：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)基礎(chǔ)治療加射干麻黃湯（《金匱要略》）或麻杏石甘湯（《傷寒論》）合都?xì)馔瑁ā栋Y聞脈治》）或補(bǔ)腎益氣方（驗(yàn)方）加減。藥用麻黃、射干、款冬、紫薄、細(xì)辛、五味子或麻黃、杏仁、石膏、黃苓、半夏、陳皮、杏仁、川貝、瓜萎、桑白皮,加山茱萸、熟地、生地、黃芭、山藥、茯苓、淫羊著等。加減：如痰濕壅肺，加蘇子、白芥子、萊藤子、桔梗等；如氣滯血瘀者，加柴胡、香附、川苜、赤白芍、丹參、紅花、桃仁、郁金等。喘脫危證治法：開(kāi)竅化痰，回陽(yáng)固脫。治療方案：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)基礎(chǔ)治療加回陽(yáng)急救湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)加減。藥用人參、淡附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、事防子、燃龍骨、煨牡蠣、蛤蛉。加減：如喘急面青，躁煩不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細(xì)，可靜脈滴注參附注射液或灌服大劑量野山參粉。陽(yáng)虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，加肉桂、干姜回陽(yáng)固脫；氣促,發(fā)熱汗出，口干舌紅，脈細(xì)數(shù)，可靜脈滴注參麥注射液，加西洋參、生地、玉竹或灌服大劑量西洋參粉等以養(yǎng)陰救脫。哮喘緩解期的治療緩解期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療一般采用吸入皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)、支氣管舒張劑以及白三烯調(diào)節(jié)劑(leukotrienereceptorantagonist,LTRA)等維持治療，其中ICS是哮喘治療的基石，在此基礎(chǔ)上，采取中西醫(yī)結(jié)合治療方案能夠更好地改善患者的病情。一旦開(kāi)始哮喘治療，治療方案要定期評(píng)估，根據(jù)患者反應(yīng)酌情調(diào)整。治療藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。緩解期主要通過(guò)吸入和口服途徑給藥，吸入方式為首選。ICS可以有效控制哮喘氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、改善哮喘癥狀、提高患者肺功能、改善生活質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度、降低病死率。另外，ICS常和支氣管舒張劑聯(lián)合使用，如ICS/長(zhǎng)效B受體激動(dòng)劑（long-acting3-agonist,LABA）復(fù)合制劑可作為維持和緩解藥物（A類證據(jù)）。32-受體激動(dòng)劑此類藥物較多，可分為SABA和LABA,按需使用SABA可作為可選的緩解藥物。LABA常和ICS一起作為復(fù)合制劑聯(lián)合使用。ICS/LABA復(fù)合制劑ICS/LABA復(fù)合制劑具有協(xié)同抗炎和平喘作用，臨床療效相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS,并可提高患者依從性、減少ICS的劑量，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。推薦輕度哮喘的患者首選低劑量ICS/福莫特羅作為控制用藥。沙美特羅氟替卡松吸入粉霧劑也在臨床上廣泛使用。白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑可減輕哮喘癥狀，改善肺功能并減少哮喘發(fā)作次數(shù)，是ICS之外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制性藥物，但其抗炎作用無(wú)激素強(qiáng)，可用于輕度哮喘的替代治療和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。茶堿類藥物小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的療效與較高劑量激素治療相當(dāng)，因此，與激素聯(lián)合使用可減少較高劑量激素治療的不良反應(yīng)（C類證據(jù)）。另外，對(duì)吸入ICS或ICS/LABA仍未獲得控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療?？鼓憠A藥物抗膽堿藥物與B2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。哮喘治療方案中第4、5級(jí)患者在吸入ICS+LABA治療基礎(chǔ)上可加用吸入LAMA?；加星喙庋邸⑶傲邢俜蚀蟮幕颊吆腿焉镌缙诘呐詰?yīng)慎用此類藥物。目前已上市的有ICS+LABA+LAMA三聯(lián)復(fù)合制劑，如糠酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美澳鐵干粉劑、布地奈德-福莫特羅-格隆澳核氣霧劑，適用于重度哮喘患者，使用更方便，依從性及療效更高。變應(yīng)原特異性免疫療法變應(yīng)原特異性免疫療法通過(guò)皮下注射常見(jiàn)吸入過(guò)敏原（如塵螭等）提取液，可起到減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性的作用，適用于過(guò)敏原明確，經(jīng)嚴(yán)格環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不佳的哮喘患者。還可采用舌下給藥的方式，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較低，但其長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步驗(yàn)證（A類證據(jù)）。其他治療哮喘藥物第二代抗組胺藥物如氯雷他定、氮卓斯汀、特非那丁及阿司咪嗖，還有其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特、瑞叱司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。針對(duì)重度及部分難治性哮喘，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可選擇性使用生物靶向藥物，如抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5受體單克隆抗體等，其他還有大環(huán)內(nèi)酯類藥物。緩解期的中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)于哮喘緩解期的中西醫(yī)結(jié)合治療，應(yīng)首先評(píng)估患者的控制水平、分級(jí)水平、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、肺功能等指標(biāo)。一般建議在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)辨證論治、病證結(jié)合的治療方案，可更好地改善患者咳嗽、咳痰、氣喘等呼吸道癥狀和肺功能，減少急性發(fā)作次數(shù)和減少ICS劑量及其不良反應(yīng)。對(duì)于臨床控制、間歇狀態(tài)、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低、肺功能基本正常的患者，可選擇以中醫(yī)藥治療為主。肺脾氣虛證治法：健脾益肺，補(bǔ)氣平喘。治療方案：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)基礎(chǔ)治療加六君子湯（《醫(yī)學(xué)正傳》）加減，藥用黨參、白術(shù)、慧萩仁、茯苓、山藥、橘皮、五味子、法半夏、甘草。加減：表虛自汗，加炙黃芭、防風(fēng)、浮小麥；畏風(fēng)，怕冷，易感冒，可加桂枝、淡附片、白芍；痰多者，加前胡、苦杏仁、橘紅。肺腎兩虛證治法：補(bǔ)肺益腎，納氣平喘。治療方案：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)基礎(chǔ)治療加補(bǔ)肺散（《永類鈴方》）合金水六君煎（《景岳全書(shū)》）或補(bǔ)腎益氣方（驗(yàn)方）或補(bǔ)腎防喘片（驗(yàn)方）加減。藥用熟地黃、桑白皮、紫荒、五味子、人參、黃茂、淫羊點(diǎn)、補(bǔ)骨脂、菟絲子、山藥、附片、法半夏、當(dāng)歸、茯苓、陳皮、炙甘草。加減：肺氣陰兩虛為主者，加沙參、百合等；腎陽(yáng)虛為主者，酌加巴戟天、肉桂等；腎陰虛為主者，加生地、枸杞子、旱蓮草等。