日光紫外線角朊細胞DNA胸腺嘧啶二聚體

日光紫外線角朊細胞DNA胸腺嘧啶二聚體第1頁/共46頁結締組織病

ConnectiveTissueDisease第2頁/共46頁結締織織?。╟onnectivetissuediseases）包括一組累及多系統、多器官疏松結締組織的疾病，屬于自身免疫性疾病范疇。本組疾病有許多共同特征，如患者血清中可檢測出多種自身抗體，組織病理改變主要為淋巴細胞浸潤、結締組織粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性和血管炎，用糖皮質激素等免疫抑制劑治療有效。本組疾病包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征等。第3頁/共46頁紅斑狼瘡分型:

盤狀紅斑狼瘡深在性紅斑狼瘡亞急性皮膚型紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡新生兒紅斑狼瘡藥物性紅斑狼瘡第4頁/共46頁病因：尚未完全明了，目前認為與下列因素有關

遺傳：多基因遺傳，近年來已發(fā)現幾十個位點與SLE易感性有關，如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11、16q13、12q24等。此外，紅斑狼瘡HLA多態(tài)性存在明顯相關性。

性激素：雌激素↑

環(huán)境因素：紫外線

感染：病毒結核鏈球菌

其它：

精神創(chuàng)傷，藥物，寒冷，外傷

第5頁/共46頁發(fā)病機制

遺傳基因

+Tscell↓Thcell↑Bcell↑

多種環(huán)境因素

多種自身抗體高γ球蛋白血癥

補體消耗、NK細胞↓細胞免疫功能↓

Ⅲ型變態(tài)反應Ⅱ型變態(tài)反應Ⅳ型變態(tài)反應

腎小球腎炎溶血性貧血T-cell釋放淋巴因子血管炎粒性白細胞減少組織細胞變性壞死

皮炎血小板減少新抗原產生第6頁/共46頁一、盤狀紅斑狼瘡（discoidlupuserythematosus，DLE）盤狀紅斑狼瘡主要累及皮膚和黏膜，一般無系統受累。本病發(fā)病率為0.4％～0.5％，多累及20～40歲，男、女患病率之比約為1:3。其發(fā)生主要與紫外線照射有關，病程慢性，預后較好。第7頁/共46頁盤狀紅斑狼瘡臨床表現

好發(fā)部位：頭皮面部暴光突出部位（鼻背，兩頰，耳廓，頸外側，頭皮，唇）皮損特點：紅斑或斑塊，附粘著性鱗屑毛囊角栓，中央萎縮毛細血管擴張色素脫失脫發(fā)癥狀：灼熱、癢，少數有關節(jié)痛、低熱

第8頁/共46頁

DLE下唇鼻背頰部紅斑，附粘著性鱗屑中央萎縮，毛細血管擴張第9頁/共46頁ＤＬＥ頭皮永久性脫發(fā)第10頁/共46頁盤狀紅斑狼瘡（DLE）病程：慢性反復發(fā)作，25-40%可自然緩解，5%可轉為SLE實驗室檢查：

少數患者ANA可陽性，但滴度較低。少數播散型DLE患者可有白細胞減少、血沉加快、球蛋白增高等表現。

分型：

局限型DLE：頭面部

播散型DLE：累及四肢、軀干

第11頁/共46頁DLE病理改變：

角化過度，

角栓形成，表皮萎縮

基底層液化變性

附件周圍淋巴細胞浸潤，膠原纖維間可有粘蛋白沉積第12頁/共46頁直接免疫熒光檢查，即狼瘡帶試驗（lupusbandtest，LBT）可見皮損表皮－真皮交界處IgG、IgM和C3沉積，呈顆粒狀熒光帶，陽性率約為70％～90％。正常皮膚LBT陰性。第13頁/共46頁診斷和鑒別診斷本病根據典型臨床表現結合組織病理特征易于診斷，但須作相應檢查以排除系統受累。本病須與扁平苔蘚、脂溢性皮炎、多形性日光疹等進行鑒別第14頁/共46頁治療患者應避免日曬，外出時應遮光。1．外用藥物治療可外用糖皮質激素，頑固皮損可用糖皮質激素皮損內注射。2．內用藥物治療用于皮損較廣泛或伴有全身癥狀者?？蛇x用如下藥物：（1）抗瘧藥：有防光及抗炎、免疫抑制作用，對多數患者有效。常用氯喹250～500mg／d，分1～2次口服，或羥氯喹200mg／d，分2次口服，一般連用3～4周；（2）沙利度胺50～75mg／d，分2～3次口服；（3）糖皮質激素：用于病情嚴重或單用抗瘧藥療效不理想的患者，一般用小劑量潑尼松15～30mg／d治療，病情好轉后緩慢減量。第15頁/共46頁二亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacutecutaneouslupuserythematoSCLE）

亞急性皮膚型紅斑狼瘡（約占LE的10％～15％，較少累及腎臟和中樞神經系統等，預后相對較好，是嚴重程度介于DLE和SLE之間的LE亞型。第16頁/共46頁臨床表現

臨床表現:介于DLE和SLE之間

丘疹鱗屑型

環(huán)形紅斑型第17頁/共46頁丘疹鱗屑型（又稱銀屑病樣皮損）

丘疹、紅斑上覆鱗屑，愈后無皮膚萎縮和瘢痕，可遺留毛細血管擴張及色素變化。第18頁/共46頁

環(huán)形紅斑型環(huán)形或多環(huán)形紅斑、邊緣水腫高起中央消退留下色素沉著第19頁/共46頁多數患者對日光過敏，常伴關節(jié)痛、低熱和肌痛等癥狀，有時可伴漿膜炎，但嚴重的腎臟和中樞神經系統受累較少。約50％SCLE患者符合美國風濕學會SLE的診斷標準。環(huán)形紅斑型SCLE病情一般較穩(wěn)定，不易轉化為SLE；而部分丘疹鱗屑型患者則易發(fā)展為SLE。第20頁/共46頁實驗室檢查可有白細胞減少、血小板減少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。約80％患者ANA陽性，60％～70％患者抗Ro／SSA抗體和抗La／SSB抗體陽性，后兩種抗體被認為是SCLE的標記抗體，其中環(huán)形紅斑型抗La／SSB抗體陽性率更高。第21頁/共46頁組織病理和免疫病理皮膚組織病理表現類似DLE，但無角化過度和毛囊角栓，表皮萎縮也不明顯，無基底膜增厚；真皮血管和附屬器周圍淋巴細胞浸潤較少，主要見于真皮中上部。皮損區(qū)LBT陽性（以IgM為主，和/或C3沉積，呈顆粒狀熒光帶），10％～25％患者正常皮膚LBT陽性。第22頁/共46頁診斷和鑒別診斷本病診斷根據典型臨床表現結合免疫學檢查。丘疹鱗屑型SCLE需與銀屑病進行鑒別，環(huán)形紅斑型則需與環(huán)形紅斑和Sweet綜合征等進行鑒別。第23頁/共46頁治療

疾病活動期應注意休息，緩解期可從事適度工作，但勿過度勞累，盡量避免日曬。1．內用藥物治療為主要治療方法：（1）糖皮質激素：一般用中小劑量潑尼松（20～40mg／d），病情控制后緩慢減至維持量（5～10mg／d），一般至少服用2年以上，并隨病情調整用量。（2）沙利度胺：成人初始劑量100～150mg／d，一般2～3周后起效，維持量為25～50mg／d，可連續(xù)服用數月。（3）氯喹：用于光敏性皮損及部分環(huán)形紅斑樣皮損，用法參見DLE節(jié)。（4）其他：如氨苯砜（100mg／d，連用3～6個月）、雷公藤多甙等，免疫抑制劑用于嚴重患者或激素治療無效者。2．外用藥物治療可酌情外用糖皮質激素霜劑。第24頁/共46頁三系統性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）

是LE中最嚴重的類型，可累及全身多個器官，多見于育齡期婦女，男女之比約1:9。本病臨床表現較復雜，各器官、系統的損害可同時或先后發(fā)生。

第25頁/共46頁臨床表現（一）皮膚黏膜損害：面部蝶形紅斑

DLE樣皮損皮膚血管炎脫發(fā)其他第26頁/共46頁SLE皮膚損害

約70-80%患者

典型皮疹:蝶形紅斑

水腫性/滲出性紅斑鼻兩顴頰對稱呈蝶型分布第27頁/共46頁SLE其它皮疹：手足指/趾端鱗屑性或萎縮性紅斑指尖細、瘀點、萎縮、壞死第28頁/共46頁

粘膜：充血、出血、糜爛、潰瘍

狼瘡發(fā)（Lupushair）

局限性或彌漫性脫發(fā)額頂部毛發(fā)長短不一，參差不齊光敏感：皮損日曬后誘發(fā)/加重SLE其它皮疹：第29頁/共46頁

（二）SLE系統損害發(fā)熱

可出現各種熱型骨和關節(jié)關節(jié)受累最常見，90％以上患者出現不同程度的關節(jié)痛，可伴關節(jié)紅腫，但關節(jié)畸型不多見。

肌肉

肌痛、肌無力

第30頁/共46頁（二）SLE系統損害心血管系統：

心包炎（發(fā)生率為70％），心包積液

心肌炎（ECG：低電壓，ST段↑T波平坦或倒置）

疣狀心內膜炎：少見動脈炎

靜脈炎

周圍血管病變：血栓性閉塞性靜脈炎第31頁/共46頁（二）SLE系統損害

腎損害：

正?；蛭⑿〔∽冃?/p>

系膜增殖型

局灶節(jié)段增殖型彌漫增殖型彌漫性膜性腎小球腎炎型進行性腎小球病硬化型第32頁/共46頁（二）SLE系統損害中樞神經系統（常在急性期或終末期出現）腦膜炎、腦炎、偏癱、失語及癲癇樣抽搐等，其中癲癇樣抽搐是狼瘡性腦病的典型表現呼吸系統：胸膜炎間質性肺炎胸腔積液消化系統：

食欲不振慢性腹瀉便秘肝脾大第33頁/共46頁（二）SLE系統損害血液系統損害：白細胞減少最常見，其次為血小板減少，也可發(fā)生溶血性貧血。其他：

SLE還可累及眼部，出現眼底中心血管周圍絲棉樣白斑、視乳頭水腫等變化；患者還可出現淋巴結腫大、口干、眼干等癥狀。

SLE患者的主要死亡原因：腎衰竭、狼瘡性腦病、繼發(fā)感染等。第34頁/共46頁實驗室檢查

血液學：血常規(guī)（白細胞/淋巴細胞↓血紅蛋白、血小板↓）血沉↑肝功、腎功

尿液：

尿常規(guī)（蛋白、管型、血尿）

24小時尿蛋白定量

β2—微球蛋白測定

胸片、心電圖、腹部Ｂ超第35頁/共46頁免疫學檢查：確診SLE

狼瘡細胞

（LEcell）（陽性率７０％）抗核抗體（ANA）抗Sm

抗dsDNA抗體

RNP抗體

抗Ro/SSA

抗La/SSB抗體

第36頁/共46頁SLE其它免疫學檢查免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE測定病情活躍時明顯升高補體C3、C4：病情活躍時明顯降低循環(huán)免疫復合物（CIC）、ＲＦ陽性CD4↑CD8↓

第37頁/共46頁組織病理和免疫病理SLE的組織病理改變與DLE基本相同，但基底細胞液化和真皮淺層水腫較明顯，可有粘蛋白沉積，有時小血管壁可有纖維蛋白沉積，血管和附屬器周圍的炎癥細胞浸潤不如DLE致密。皮損區(qū)LBT顯示表皮－真皮交界處有IgG、IgM、IgA和C3沉積，形成顆粒狀熒光帶，陽性率約70％～90％，外觀正常皮膚LBT陽性率約為60％～70％。第38頁/共46頁診斷和鑒別診斷SLE的診斷主要依據1997年修訂的美國風濕學會SLE的分類標準（下表）。本病需與皮肌炎、硬皮病、血液病等進行鑒別，有時SLE也可與其他結締組織病并存，形成重疊綜合征。第39頁/共46頁蝶形紅斑盤狀紅斑光敏感口腔潰瘍關節(jié)炎漿膜炎（胸膜炎或心包炎）腎病表現：尿蛋白＞0.5g／d（或尿蛋白＞＋＋＋）或有細胞管型神經病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀（除外由藥物、代謝病引起）血液病變：溶血性貧血、白細胞＜4000／μl、淋巴細胞＜1500／μl或血小板＜100，000／μl免疫學異常：抗dsDNA抗體（＋），或抗Sm抗體（＋），或抗心磷脂抗體（＋）（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物，或持續(xù)至少6個月的梅毒血清假陽性反應，三者中具備1項）ANA陽性：除外藥物性狼瘡所致

SLE診斷標準1982(11條中≥4條可確診）第40頁/共46頁SLE治療應向患者解釋病情，使其對疾病有正確認識，應積極配合醫(yī)師，堅持正規(guī)治療。避免暴曬和勞累，女性患者應避免妊娠。（1）糖皮質激素：是治療SLE的主要藥物。普通患者可用潑尼松0.5～1mg／（kg·d），狼瘡性腎炎和狼瘡性腦病患者需加大劑量，常用潑尼松100～200mg／d，或甲基潑尼松龍沖擊療法（0.5～1.0g／d靜滴，連續(xù)3天），病情控制后緩慢減量以免病情反跳，一般需維持數年甚至更長時間。第41頁/共46頁（2）免疫抑制劑：用于重癥或不宜用大劑量糖皮質激素者，特別是狼瘡性腎炎患者。常用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司、霉酚酸酯等，雷公藤多甙也有一定療效。（3）其他：靜滴免疫球蛋白可用于重癥