病歷質量過程管理的實施

病歷質量過程管理的實施第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一內容病歷及其質量的重要性病歷質量及其管理現(xiàn)狀病歷質量管理的認識轉變病歷質量管理的依據(jù)與內容病歷質量管理過程實施病歷質量過程管理的保障措施第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一一、病歷及其質量的重要性第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷的重要性：

1、為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；2、涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3、可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4、是體現(xiàn)醫(yī)生臨床工作能力，醫(yī)療質量、學術水平的載體。

病歷書寫必須及時規(guī)整，內容充實準確，符合病人診療需要及臨床科研需要。病歷及其質量的重要性第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平、學術水平是醫(yī)療質量的重要載體是新一輪醫(yī)院評價的要求病歷及其質量的重要性第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷質量管理是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性；是醫(yī)療質量管理的核心部分。病歷及其質量的重要性第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一二、病歷質量及其管理現(xiàn)狀第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一

病歷常見的質量缺陷1、及時性：未按規(guī)定時限完成2、病歷資料不完整3、內涵不足：上級醫(yī)生查房意見、擬診討論、診療計劃、術前討論、疑難病例討論、死亡討論4、知情同意書缺失或不規(guī)范（告知不充分）

病歷質量及其管理現(xiàn)狀第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷質量管理存在的問題醫(yī)院、科室領導重視不夠病歷質控人員不足、素質不一，水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓教育方法單一，醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想病歷質量及其管理現(xiàn)狀第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一三、病歷質量管理的認識轉變第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑高質量的病歷來源于高標準、嚴要求醫(yī)院管理層要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一病歷質量管理的認識轉變第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一理念轉變

（1）終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變（2）事后控制向預先控制轉變（3）單一病歷評價向類別/組病例評價轉變（4）由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，避免“木已成舟，為時已晚”病歷質量管理的認識轉變第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一目標轉變由單一型向多元化轉變1、保證醫(yī)療質量--保證核心制度的落實--保障醫(yī)療流程順暢--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益2、保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學、科研、預防3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質量評價、服務評價

病歷質量管理的認識轉變第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷質控機構的職能轉變1、從職能管理向職能服務轉變2、從單純質控向綜合質控轉變病歷質量管理的認識轉變第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一四、病歷質量管理的依據(jù)與內容第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷質量管理的依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫制度》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》病歷質量管理的依據(jù)與內容第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一

首頁必填項病歷書寫時間控制病歷內容質控病歷內涵監(jiān)控患者狀態(tài)與病歷文書質控診斷依據(jù)病歷質量管理的范疇病歷質量管理的依據(jù)與內容第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷書寫時間控制即時8小時內24小時當天次日48小時72小時內每天一次兩天一次三天一次每周兩次每周一次病歷質量管理的依據(jù)與內容第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一

例：1、病歷中必須寫的內容2、病歷中不能出現(xiàn)的內容3、病歷中互相矛盾的描述病歷內容質控病歷質量管理的依據(jù)與內容第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷內涵監(jiān)控

醫(yī)療核心制度落實情況：三級醫(yī)師查房、會診、疑難病例討論、死亡討論、術前討論、交接班等核心制度住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)：疾病的診斷分析，診療方案的確定，疑難重癥的鑒別與診治等

病歷質量管理的依據(jù)與內容第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷內涵監(jiān)控

診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況：如診療（手術）方案確定與實施過程疑難危急重癥病例診治、搶救過程檢查及轉診過程中的醫(yī)療安全圍手術期管理程序臨床路徑及單病種管理病歷質量管理的依據(jù)與內容第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷內涵監(jiān)控法律法規(guī)患者權利與知情同意：各種特殊檢查、治療、手術知情同意書簽署情況及其它需與患者或家屬溝通履行告知義務的文件輸血及血制品的指征、植入人工器官的管理及醫(yī)師資質、新技術準入制度；毒、麻、精神等藥品使用及管理制度等病歷質量管理的依據(jù)與內容第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一

根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少的文書。如：手術患者必須有術前小結、手術記錄、術后首次病程，轉科患者必須有轉入記錄和轉出記錄。患者狀態(tài)與病歷文書質控病歷質量管理的依據(jù)與內容第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一

五、病歷質量管理過程第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷質量管理過程1.基礎質量2.環(huán)節(jié)質量3.終末質量第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷的基礎質量是臨床醫(yī)師綜合素質的體現(xiàn)要求臨床醫(yī)師具有的綜合素質:

完整的病歷采集和整理能力

系統(tǒng)的體格檢查能力對疾病的診斷分析及判斷能力對急重癥的搶救能力上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師的能力掌握相關法律、法規(guī)能力

清晰、透徹、簡捷的文字能力病歷基礎質量管理第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一提高基礎質量的主要做法：

將病歷書寫作為三基培訓內容定期舉辦病歷書寫相關知識培訓如：《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案新首頁》病歷知識競賽病歷書寫比賽病歷點評病歷展覽崗前培訓

病歷基礎質量管理第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一

加強對病歷書寫環(huán)節(jié)的監(jiān)控與管理,是保證病歷質量的關鍵環(huán)節(jié)主要做法包括：網(wǎng)上病歷實時監(jiān)控病房病歷檢查病歷環(huán)節(jié)質量管理第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷過程質量的書寫要求時限：按照《病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī)定的時限及時完成內容：準確、真實、全面，規(guī)范病歷環(huán)節(jié)質量管理第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一

實時監(jiān)控包括

系統(tǒng)自動信息發(fā)送質控員手工監(jiān)控信息發(fā)送醫(yī)師反饋修改信息復核修改信息等環(huán)節(jié)。

監(jiān)控的范圍

日常病歷監(jiān)控臨床路徑監(jiān)控病歷環(huán)節(jié)質量管理第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一一周內無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄住院超過48小時缺血尿便常規(guī)一般病人病程記錄超過三天病危者超過一天未記錄病程住院滿1月書寫階段小結監(jiān)控的時限性病歷環(huán)節(jié)質量管理48小時內無主管醫(yī)生首次查房記錄24小時內未完成入院記錄8小時內未完成首次病程記錄24小時內未完成手術記錄24小時內未完成交接班記錄24小時內未完成轉入轉出記錄術后3天無上級醫(yī)師查看病人記錄第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一

運行病歷監(jiān)控主要內容：運行病歷檢查：打印及時性簽名及時性會診制度的檢查：會診落實情況會診及時性會診單填寫完整性和規(guī)范性圍術期文書：術前病歷打印及簽名的及時性術前小結與術前討論記錄術前醫(yī)囑打印和簽名的及時性病歷環(huán)節(jié)質量管理第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷終末質量的書寫要求資料完整：檢驗報告等資料保存完整書寫及時：完全按照時限書寫內容規(guī)范：符合《病歷書寫規(guī)范》要求知情合法：診療操作程序嚴謹、規(guī)范病歷終末質量管理第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一主要做法：

歸檔病歷抽查（參考住院病歷質量評價標準）重點病案（死亡、疑難）檢查內涵質量檢查（第II套評分方法）病歷終末質量管理第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一入院記錄

【監(jiān)控重點】

現(xiàn)病史：現(xiàn)病史必須能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程

,與主訴、體格檢查、初步診斷相一致內容全面、完整、系統(tǒng)重要癥狀是否遺漏或描述不準確,影響醫(yī)師對病情的診治病歷終末質量管理第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一入院記錄

【監(jiān)控重點】

內容完整：各項記錄書寫規(guī)范，能夠反映患者病情演變過程體格檢查：記錄準確，是否遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征入院診斷:正確與完整病歷終末質量管理第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一日常病程記錄

【監(jiān)控重點】

對藥物、治療方式變更進行說明輔助檢查異常（或正常）結果的分析及處理措施搶救記錄應記錄癥狀體征、搶救措施和效果，治療后反應，發(fā)生病情變化的可能原因即診斷，參加人員及職稱，患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿

病歷終末質量管理第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一上級醫(yī)師查房

【監(jiān)控重點】首次查房記錄包含上級醫(yī)師對病史的補充，體征新發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，病情評估和核準，提出下一步診療計劃教學醫(yī)院的查房內容除要求解決疑難問題外，應有教學意識并反映當前國內外本專業(yè)最新水平疑難或危重病例應有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄,討論要記錄各專業(yè)技術人員的具體意見，最后形成總結病歷終末質量管理第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一圍手術期相關記錄

主要包括：術前小結手術及麻醉知情同意書中等以上手術術前討論記錄術前一天應有病程記錄術前有手術者、麻醉師查看病人的記錄手術記錄麻醉記錄單病歷終末質量管理第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一首次病程記錄

【監(jiān)控重點】鑒別診斷恰當診療計劃具體并體現(xiàn)最優(yōu)化的個體化治療原則病歷終末質量管理第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一手術安全核查表手術風險評估表手術護士清單記錄單術后病程記錄。術后連續(xù)三天的上級醫(yī)師查房記錄。術后三天每天至少有一次病程記錄，此三天內要有一次手術者或主治醫(yī)師的查房記錄。術后須有麻醉師訪視病人記錄。病歷終末質量管理圍手術期相關記錄

第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一圍手術期相關記錄

【監(jiān)控重點】各級醫(yī)師簽名手術中出現(xiàn)特殊情況時，記錄的準確、全面。術中出血、輸血情況，血壓變化等的處理新開展的手術及大型手術須由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認。器官切除時的描述護理記錄清點紗布、器械病歷終末質量管理第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一會診記錄會診目的會診類別：急會診、等會診、平會診會診到達時間是否達到會診目的執(zhí)行會診意見病歷終末質量管理第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查及醫(yī)囑

【監(jiān)控重點】檢查報告單應與醫(yī)囑、病程相符合住院期間應有血、尿、大便常規(guī)手術前應有胸片和心電圖輸血前應有乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV置入人體內的人工器官條形碼的粘貼病歷終末質量管理第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查及醫(yī)囑

【監(jiān)控重點】醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘打印的醫(yī)囑單須有醫(yī)師簽名病歷終末質量管理第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一知情同意書在進行特殊檢查、治療、各類手術(操作)前，應向患者/家屬告知該項手術或檢查、治療的風險，須簽署知情同意書在患者診治過程中醫(yī)師需向患者/家屬具體明確地交待病情、診治情況、使用自費藥物等事項，并詳細記錄，同時記錄他們對治療的意愿。病歷終末質量管理第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一知情同意書

自動出院者、放棄治療者須有拒絕診療知情同意書

記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字

各項知情同意書必須有患者/家屬及有關醫(yī)生的簽名病歷終末質量管理第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一知情同意書目前知情同意書存在的醫(yī)學倫理問題：患者對最佳治療方案的選擇很茫然對風險估計不足對風險的恐懼醫(yī)師對于患者自主權的忽略對于風險所承擔的責任和采取的措施

病歷終末質量管理第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一知情同意書【監(jiān)控重點】簽名特殊情況的告知和防范措施手術中出現(xiàn)變化時的告知患者和家屬對告知情況的理解程度病歷終末質量管理第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷質量評價分級病歷質量分為三級90分及以上甲級75-89.9分乙級75分以下丙級病歷終末質量管理第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一需要引起注意的問題不同醫(yī)師書寫的內容不一致醫(yī)師、護士書寫的內容不一致替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄互相矛盾醫(yī)囑內容不規(guī)范操作無相應記錄首頁無質控醫(yī)師簽名等空項病歷終末質量管理第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一病歷書寫質量一票否決制一票否決30項，如：缺入院記錄缺首次病程錄缺出院或死亡記錄缺手術記錄缺死亡前的搶救記錄缺危重病人上級醫(yī)師查房記錄缺知情同意書簽名（患者、家屬雙簽名）其他如嚴重涂改、病歷缺頁、未在規(guī)定時間內書寫等拷貝導致的原則性錯誤病歷終末質量管理第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一六、實施病歷質量過程管理的保障措施第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一制定實施方案檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性；檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；3.將病案質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作的質控考核指標。

實施病歷質量過程管理的保障措施第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一抓好病歷質量控制的關鍵點

1.重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術較多科室、急診科，醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。2.加大培訓力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。3.完善院科兩級病歷質控管理體系4.改變獎懲機制實施病歷質量過程管理的保障措施第55頁，共61頁，2023年，2月20日，星期一做到病歷質量流程化管理1、建立科