理賠中醫(yī)療險條款的解釋

理賠中醫(yī)療險條款的解釋1第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日目錄一、附加住院安心（185）條款解釋二、附加住院醫(yī)療（149）條款解釋三、99型住院安心（159）條款解釋四、99型住院費用（161）條款解釋五、責(zé)任免除解釋2第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日住院安心（185）條款解釋住院：因疾病或者意外入住醫(yī)院正式病房，不包括門診觀察室、其他非正式病房或者掛床治療惡性腫瘤：有轉(zhuǎn)移特性的組織細胞異常增生或惡性白血病和惡性淋巴瘤。不包括：1、第一期何杰金氏病2、慢性淋巴細胞白血病3、原位癌4、惡性黑色素瘤以外的各種皮膚癌手術(shù)：因疾病或意外住院，為治療疾病，挽救生命而施行的外科手術(shù)。不包括：活檢、穿刺、照影、等創(chuàng)傷性檢查及康復(fù)性手術(shù)。3第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日住院安心（185）條款解釋一般住院醫(yī)療津貼：每次住院絕對免賠3天，本年度最高賠180天。癌癥住院醫(yī)療津貼：以癌癥確診日為準，本年度最高賠180天住院手術(shù)醫(yī)療津貼：根據(jù)附表3中的手術(shù)項目給付手術(shù)津貼，全年最高為5000元。4第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日一般住院醫(yī)療津貼住院天數(shù)計算：

-依據(jù)為：住院結(jié)算單或費用清單以及住院小結(jié)-出院日期減去入院日期-住院證明中明確注明住院天數(shù)津貼檔次：一檔:30元，二檔：50元，三檔：80元一般住院醫(yī)療津貼計算方法：住院津貼保險金=（實際住院天數(shù)—3）×檔次日額5第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日癌癥住院醫(yī)療津貼確診癌癥后住院治療的住院期間經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診癌癥的通過影象學(xué)檢查診斷為癌癥的(同時提供化療記錄）

癌癥住院醫(yī)療津貼計算方法：癌癥住院津貼=實際住院天數(shù)×檔次日額癌癥日額檔次：一檔：50元，二檔：80元，三檔：100元6第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日住院手術(shù)津貼住院手術(shù)醫(yī)療津貼計算：參照附表3中的條目其他情況：新技術(shù)替代了附表3中所列手術(shù)的被保險人施行之手術(shù)不在附表3所列項目中被保人施行的手術(shù)在列表3中可找到相近項目參照可參考手術(shù)費用7第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日住院手術(shù)津貼不給付手術(shù)津貼的常見情形：痔瘡，肛周膿腫，肛裂手術(shù)扁桃體切除咽喉息肉皮膚表面粉瘤，血管瘤包皮手術(shù)、副乳手術(shù)（同時不給付日額）8第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日住院安心案例被保險人張某因左乳腺腫物于2010年6月5日在大連中心醫(yī)院住院，于6月8日行左乳腺癌根治手術(shù)，于6月30日出院。計算本次理賠金：（保住院安心1份3檔）一般住院醫(yī)療津貼：80元*（25天-3天）=1760元癌癥津貼：23天*100元=2300元手術(shù)津貼：手術(shù)等級6級：2500元合計賠付：1760+2300+2500=6560元9第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日住院醫(yī)療（149）條款解釋等待期：被保險人因疾病出險，有三十天等待期，因意外傷害事故出險，沒有等待期理賠的三個項目：床位費、醫(yī)療雜項費、手術(shù)費不予支付：第三者造成傷害而引起的治療費用已經(jīng)由對方支付的10第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日149險各項保額住院費（床位費）20元*45天=900元（一檔）40元*45天=1800元（二檔）醫(yī)療雜項費：2000元（一檔）、5000元（二檔）手術(shù)費：1500元（一檔)、3000(二檔）注：全年可住院天數(shù)45天全年保額是4400元（一檔)、9800元（二檔）注：以實際支出的合理的醫(yī)療費用按90%分項給付，最高到單項限額11第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日149險理賠案例被保險人許某，因急性膽囊炎于2011年3月2日-3月18日于大連中心醫(yī)院住院，并行膽囊切除手術(shù)，發(fā)生醫(yī)療費合計是4590元。其中床位費：352元，手術(shù)費1890元，雜項費2348元，無醫(yī)保報銷。公司可以賠付：（保1檔醫(yī)療）合計給付：3816.8元1、床位費：352*90%=316.8元2、手術(shù)費：1890*90%=1701元（實際給付1500元）3、雜項費：2348*90%=2113.2元（實際給付2000元）

12第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日責(zé)任分基本部分和可選部分基本部分給付日額包括：一般住院日額保險金（全年最高給付365天）癌癥住院日額保險金（全年最高給付180天）可選部分報銷合理醫(yī)療費包括：器官移植保險金手術(shù)醫(yī)療保險金手術(shù)醫(yī)療保險金：涉及附表3中手術(shù)項目為擇期手術(shù)器官移植包括：心臟、肝、肺、腎、骨髓99型住院安心（159）條款解釋13第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日一般住院日額保險金

住院天數(shù)計算-住院結(jié)算單或費用清單-出院日期減去入院日期-住院證明中明確注明住院天數(shù)一檔：30元，二檔：50元，三檔：80元因疾病給付：檔次日額*（實際住院天數(shù)-3天）因意外給付：檔次日額*實際住院天數(shù)14第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日癌癥住院日額保險金確診癌癥后住院治療的住院期間經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診癌癥的通過影象學(xué)檢查診斷為癌癥的癌癥住院醫(yī)療津貼計算方法：

癌癥住院津貼=實際住院天數(shù)×檔次日額15第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日器官移植保險金實行器官移植手術(shù)（心臟、肝、肺、腎、骨髓）實際支出的合理必要的移植費用全年以約定保額為限

一檔：50000元二檔：60000元三檔：70000元16第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日實行非器官移植手術(shù)（擇期手術(shù)見附表3）實際支出的合理必要的手術(shù)費80%給付，擇期手術(shù)50%給付（3年后進入保證續(xù)保80%)年度累計以約定保額為限一檔：5000元二檔：6000元三檔：7000元手術(shù)費用：手術(shù)室、麻醉、監(jiān)測、材料、術(shù)中用藥、設(shè)備費手術(shù)醫(yī)療保險金17第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日擇期手術(shù)保險金概念擇期手術(shù)見附表3各項責(zé)任50%給付連續(xù)投保三年后，不受該項目限制3年后進入保證續(xù)保80%18第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日99安心保險案例被保險人余某于2001年投保99安心一份三檔，因白內(nèi)障于2010年11月2日—23日于大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院住院治療，并行白內(nèi)障切除手術(shù)，發(fā)生手術(shù)費用4360元，提供相關(guān)發(fā)票清單原件。公司給付如下：一般住院日額：80元*（21天-3天）=1440元手術(shù)醫(yī)療保險金：4360*80%=3488元合計給付保險金：1440+3488=4928元19第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日99型住院費用（161）條款解釋非器官移植住院責(zé)任：每次住院的合理費用80%器官移植住院責(zé)任：每次住院合理費用的80%擇期手術(shù)：每次住院合理費用的50%（3年后進入保證續(xù)保80%）每次：因相同原因住院，前次出院與后次入院之間時間間隔不超過30天，視為一次住院。20第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日分項給付：床位費、藥費、治療費、護理費、檢查費、特殊檢查費、救護車費、手術(shù)費按照一檔：分別為：30元、60元、500元、100元、500元、1500元、30元、1500元。注：限額內(nèi)支付80%，超限額最高給付到限額每次床位費最高給付90天非器官移植住院責(zé)任21第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日器官移植：心臟、肝、肺、腎、骨髓移植住院費用總額合理部分80%給付，超限額最高給付到限額一檔：30000元二檔：50000元器官移植住院責(zé)任22第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日擇期手術(shù)保險金概念擇期手術(shù)見附表3中手術(shù)項目各項責(zé)任50%給付連續(xù)投保三年后，不受該項目限制，按照80%給付23第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日99費用理賠案例被保險人劉某于2003年在公司投保99費用一檔一份。因子宮肌瘤于2011年4月10日-4月27日住院于大連婦產(chǎn)醫(yī)院，行子宮肌瘤切除手術(shù)。發(fā)生醫(yī)療費用合計是6895元。其中床位費360元，治療費1100元，檢查費680元，藥費2100元、特殊檢查費460元，護理費264元，手術(shù)費1931元。公司理算如下：床位費：360*80%=288元24第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日99費用理賠案例藥品費：2100元/17天=123.5元。超過每日平均藥費60元，實際給付：60元*17天=1020元治療費：1100元*80%=880元，超過500元，實際給付500元護理費：264元*80%=211元，超過100元，實際給付100元檢查費：680元*80%=544元，超過500元，實際給付500元特殊檢查費：460元*80%=368元手術(shù)費：1931元*80%=1544元，超過1500元，實際給付1500元合計本案給付：4276元。25第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日責(zé)任免除-1被保險人故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷-如當(dāng)事人尚生存，依據(jù)法院的判決；-如已死亡，根據(jù)公安機關(guān)的偵查結(jié)論-拒捕：對公安機關(guān)的抓捕行動采取積極逃避或暴力反抗-自殺或故意自傷：以作為或不作為的形式結(jié)束自己的生命或傷害自己的身體-無民事行為能力人一般不以自殺或故意自傷論注：保險事故的發(fā)生與被保人故意犯罪、拒捕、自殺、故意自傷等行為必須有直接的因果關(guān)系

26第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日責(zé)任免除-2被保險人毆斗、酗酒，服用、吸食或注射毒品的認定-毆斗：以司法部門出具的材料為準（3人以上）-酗酒：以事故處理部門出具的材料為判斷依據(jù)-服用、吸食或注射毒品：通過尸檢或公安機關(guān)認定27第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日被保險人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具-酒后駕駛的認定，可由法醫(yī)鑒定獲得-無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具的認定，可去車輛管理部門或交通管理部門調(diào)查有關(guān)證件的合法性、有效性-無照駕駛包括無駕駛執(zhí)照或無駕駛車輛類型所特定的執(zhí)照-酒后駕駛：20MG/100ML醉酒駕駛：80MG/100ML責(zé)任免除-328第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日責(zé)任免除-4被保險人懷孕、流產(chǎn)或分娩-懷孕、分娩屬正常生理現(xiàn)象，應(yīng)屬責(zé)任免除-因懷孕、分娩過程中引發(fā)的病理現(xiàn)象不在本責(zé)任免除范圍，如：異位妊娠（宮外孕）:可以賠付-懷孕、分娩期間伴隨其他疾病的，對其伴隨疾病的治療可作正常給付，如：妊娠合并闌尾炎、妊娠合并肝炎等29第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日責(zé)任免除-5精神病、精神分裂或投保前已患有的疾病或殘疾的康復(fù)或治療-專指“精神分裂癥”和狹義上的“+++精神病”，其他“精神障礙”不應(yīng)屬于除外范圍（149條款、108條款，如果住在精神病醫(yī)院不賠）-精神疾患可理解成廣義精神病范疇（161條款）矯形、整容或康復(fù)性治療等所支出的費用-意外傷害事故引起矯形、整容手術(shù)屬于保險責(zé)任，如燒傷的植皮-疾病引起的矯形、整容手術(shù)則不屬于保險責(zé)任-康復(fù)性治療，不屬于保險責(zé)任30第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日責(zé)任免除-6從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔交比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險活動-僅包括經(jīng)常參加的體育運動-對于在旅游、度假中偶爾參與者，應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

31第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日性病：屬WHO列明的“性傳播疾病”的范疇，包括淋病、梅毒、軟下疳、尖銳濕