病歷管理及質(zhì)量判定標準

病歷管理及質(zhì)量判定標準第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容病歷管理要求病歷排列次序中醫(yī)住院病歷質(zhì)量判定標準GO!GO!GO!第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷管理要求1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。2、門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)編號并標注頁碼。3、建有門（急）診病歷檔案的醫(yī)療機構(gòu)，門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；患者就診時指定專人送至就診科室；患者在多科就診，應(yīng)指定專人送達后續(xù)就診科室。每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)收回。未建有門（急）診病歷檔案的醫(yī)療機構(gòu)，其門（急）診病歷有患者負責保管。4、患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管；因復(fù)印或復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負責攜帶和保管。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷管理要求5、患者住院期間及出院時病歷應(yīng)按規(guī)定次序排列。

6、疾病診斷名稱、手術(shù)操作名稱的書寫和編碼應(yīng)符合ICD-10及ICD-9-CM3的規(guī)范要求。7、各種檢查報告單，在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)按規(guī)定粘貼歸入病案，不得遺漏。

8、患者出院時，由病區(qū)辦公室護士負責按出院病歷排列次序整理，統(tǒng)一編頁后，填寫病歷內(nèi)容目錄表。病案室于患者出院后次日回收。9、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷管理要求10、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（處）提出申請，并按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷管理要求（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡站名、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷管理要求11、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。12、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。13、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷管理要求14、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由醫(yī)務(wù)科（處）通知病案室或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加蓋證明印記。15、申請人復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，應(yīng)按照規(guī)定繳納工本費。16、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科（處）應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科（處）保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷管理要求17、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。查閱后應(yīng)當立即歸還。不得泄露患者隱私。18、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員進行病案質(zhì)量教育、普及和推廣ICD-10和ICD-9-CM3編碼及其意義的教育；要定期檢查全院的病歷質(zhì)量；要把病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量的范疇。19、需要保存門診病歷的醫(yī)院或?qū)？疲溟T診病歷保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于30年。20、觀察室病歷書寫要求同入院記錄。觀察患者出院時應(yīng)在門診病歷上作簡要小結(jié)，觀察室病歷由護士整理后送病案室保存，保存期限不得少于15年。返回第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷排列次序病歷排列次序住院期間病歷排列次序轉(zhuǎn)科后病歷排列次序出院（死亡）后病歷排列次序附：病歷內(nèi)容目錄表第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一一、住院期間病歷排列次序1、體溫單（按頁數(shù)次序倒排）2、長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）3、臨時醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）4、住院病歷或入院記錄5、病程記錄，如手術(shù)病例尚須有：（1）手術(shù)前小結(jié)（2）術(shù)前討論記錄（3）手術(shù)審批書第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一一、住院期間病歷排列次序（4）手術(shù)同意書（5）麻醉前小結(jié)（6）麻醉前訪視記錄（7）手術(shù)安全核查表（8）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）、麻醉術(shù)后訪視記錄（9）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時記錄）（10）手術(shù)清點記錄（11）手術(shù)后病程記錄（產(chǎn)后記錄）第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一一、住院期間病歷排列次序ICU記錄單（按頁數(shù)次序倒排）會診單（按日期先后排序）輸血同意書特殊檢查同意書特殊治療同意書特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序倒排）護理記錄單（按頁數(shù)次序倒排）病理報告單（按日期先后排序）器械檢查報告單（按分類及日期先后排序）第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一一、住院期間病歷排列次序臨床化學、免疫、微生物及其他檢驗報告單（按日期先后排，自上而下粘于專用紙左邊線上）病歷首頁及住院證或其他病歷內(nèi)容目錄表門診病歷以往住院病歷或其他醫(yī)院診療資料等

第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一二、轉(zhuǎn)科后病歷排列次序1、轉(zhuǎn)入記錄排于入院記錄或住院病歷記錄之前。出院后排于轉(zhuǎn)出記錄之后。2、其他各項按住院期間病歷排列次序規(guī)定排列。第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一三、出院（死亡）后病歷排列次序1、病歷內(nèi)容目錄表2、病歷首頁及住院證3、出院記錄或24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄4、住院病歷或入院記錄5、病程記錄（1）手術(shù)前小結(jié)（2）術(shù)前討論記錄（3）手術(shù)審批書

第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一（4）手術(shù)同意書（5）麻醉前小結(jié)（6）麻醉前訪視記錄（7）手術(shù)安全核查表（8）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）、麻醉術(shù)后訪視記錄（9）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時記錄）（10）手術(shù)清點記錄（11）手術(shù)后病程記錄（產(chǎn)后記錄）三、出院（死亡）后病歷排列次序第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一6、ICU記錄單（按頁數(shù)次序順排）7、會診單（按頁數(shù)次序順排）8、輸血同意書（按頁數(shù)次序順排）9、特殊檢查同意書（按頁數(shù)次序順排）10、特殊治療同意書（按頁數(shù)次序順排）11、特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序順排）12、護理記錄單（按頁數(shù)次序順排）13、病理報告單（按日期先后順排）14、器械檢查報告單（按分類及日期先后順排）

三、出院（死亡）后病歷排列次序第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一15、血、尿、糞常規(guī)檢驗報告單（按日期先順排，自上而下粘于專用紙左邊線上）16、臨床化學、免疫、微生物及其他檢驗報告單（按日期先后順排，自上而下粘于專用紙左邊線上）17、長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）18、臨時醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）19、體溫單（按頁數(shù)次序順排）20、死亡患者的門診病歷三、出院（死亡）后病歷排列次序第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一附：病歷內(nèi)容目錄表第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷內(nèi)容目錄表第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一病歷內(nèi)容目錄表返回第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一中醫(yī)住院病歷質(zhì)量判定標準第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期一中醫(yī)住院病歷質(zhì)量判定標準住院病歷\入院記錄

病史14、主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合515、現(xiàn)病史無鑒別診斷資料516、疾病發(fā)展變化過程描述不清517、缺重要的陰性癥狀記錄218、既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容2體格檢查19、遺漏主要陽性體征520、缺有鑒別診斷意義的陰性體征321、需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r222、?？魄闆r記錄有缺陷2診斷23、診斷不確切、依據(jù)不充分重度缺陷24