吞咽障礙的治療與護理

（優(yōu)選）吞咽障礙的治療與護理現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期一兩側病變、多發(fā)病變以及重度感覺障礙患者多表現(xiàn)為吞咽功能愈后不良。大腦一側病變發(fā)病初期約36～60%可見進食吞咽困難，一周以內基本能夠進食。兩周進食不能的患者在3%以下，約10%患者食物形態(tài)要調整。所以一般多表現(xiàn)為一過性進食吞咽困難。腦干病變發(fā)病初期約占40%，特別是延髓外側以及吻側病變更高，但是腦干病變初期重度吞咽困難的患者也有約80%以上能夠經口進食。但是，現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期一進食過程①食物進入口腔首先咀嚼食物，除了用牙齒之外，同時還要有舌和頰的運動。此時如果舌和頰有運動或感覺障礙時，就很難形成食團。另外口唇不能關閉，食物就會從口腔內灑落出來。②嘴嚼完成后，要使用舌頭將食物送入咽部。這時舌尖的抬起很重要。舌頭不能頂在上顎上容易造成食物在口腔內殘留。這時口唇關閉不充分，會造成食團向后方運送困難。另外，軟腭抬起的同時口咽部膨脹關閉鼻咽腔?，F(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期一③舌附著在上顎，舌骨向上，喉向前上方移動，造成會厭倒向后方同時食道入口打開，食團被壓入食道。同時吞咽時停止呼吸。如果軟腭不能關閉鼻咽腔，食物以及水從鼻腔逆流。喉部不能向前上方移動，食道入口打開不充分，導致食團不能進入食道而侵入氣管，即誤嚥。④食道蠕動運動使食團進入胃。此時舌放松，舌骨、喉部下降，會厭再次抬起，軟腭放松鼻咽腔開放，開始呼吸?，F(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期一吞咽困難的原因腦卒中后遺癥、腦外傷、腦癱、癡呆、帕金森氏病、肌萎縮性側索硬化癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、頭頸部癌、藥物、牙齒脫落導致咀嚼能力下降?，F(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期一癥狀吞咽食物困難；吞咽時疼痛；喉堵塞感；食物從口中灑落；口腔中食物殘留；唾液多；流涎；口干；進食前、中、后嗆咳；食物掛在舌以及喉部；吞咽后聲音改變；進食時間延長；食物以及胃酸返流；固體食物比水難嚥；水比固體食物難嚥；食物堵在胸部；燒心；經常反復發(fā)生肺炎、支氣管炎；消瘦?，F(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期一口腔護理定義：狹義口護指為了改善口腔衛(wèi)生，指的是口腔清潔。最近將范圍稍微擴大了一些，包括牙垢的去除，義齒的按裝，簡單的治療等。甚至包括進食、吞咽訓練。目的：預防誤吸導致的肺炎和口腔疾病，提高生活質量(Qualityoflife,QOL)。現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期一預防吸入性肺炎除了明顯的食物誤吸之外，還包括不明顯的誤吸。對吞咽反射、咳嗽反射下降的老年人，睡眠中常常引起不明顯的誤吸，此時，唾液伴隨口腔內的細菌同時誤吸引起吸入性肺炎。因此為了減少口內細菌量，口護是有效的方法?，F(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期一⒉口腔疾病的預防：適當?shù)目谧o對預防各種口腔疾病是有效的。且對輔助人員沒有限制。⒊提高QOL：口護提高了從口進食和對美食的感覺?，F(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期一口護實施要注意作為口腔清潔方法各種各樣，要根據(jù)對象如體質衰弱的老人、易感染者以及預防誤吸等問題。現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期一⒈口腔護理腦卒中發(fā)病后禁食期間唾液分泌減少，口腔內自凈功能下降，因此要進行口腔護理。包括：口腔內清洗→牙垢去處→按摩口腔粘膜→義齒清潔→口腔內清洗。進行口腔內清洗時正常人可以漱口，腦卒中急性期和重癥病人要用專用杯子，在進食前、后進行，對不能進食者也要一日三次進行?，F(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期一口腔護理內容：刷牙齒、粘膜部位食物殘渣的清除、粘膜的按摩、舌的清潔與訓練、臼齒的清洗等。期待效果：齲齒、牙周病的預防、牙周病的改善、預防誤吸性肺炎、減輕口臭、口腔功能的改善（構音功能、吞咽功能）。現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期一注意事項：①盡可能自理：從康復角度出發(fā)，能夠自行進行口腔清潔的患者鼓勵自己清理，對清理不充分的部分護理者可幫助清理。②注意誤吸：在口腔及吞咽功能差時，水進入口腔后吐出困難，這時每次含漱水量要少些，必要時盡量取前傾姿勢等?，F(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期一困難的處理：①口腔過敏：長期不經口進食和沒有經過口護患者或癡呆患者，對口腔內異物非常敏感，經常緊閉嘴不張口，或將放入口中的牙刷或湯匙咬住，這種癥狀被稱為口腔過敏。首先用手指或口護專用工具按摩患者頰粘膜和牙頸部，先從臼齒開始向門齒進行按摩，緊閉的牙齒放松后再進行上顎的按摩，逐漸由手指變?yōu)檠浪⑶鍧嵖谇缓蜕唷７磸皖l繁予以口腔刺激可改善口腔和面癱功能?，F(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期一②牙齦炎癥：口護不當會導致牙齦出血、腫脹。要用柔軟的牙刷去除牙垢，同時治療炎癥才會使齒齦得到改善。③不能漱口：唇不能閉合，水含在口中立刻順嘴流出，此時要及時用手指將口唇閉攏，讓患者做漱口動作。而軟腭不能完全關閉鼻咽腔時，水容易流入喉部，所以漱口時要取前傾位?，F(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期一進食過程現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期一現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期一現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期一現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期一現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期一正常吞咽功能從運動學分類：第一期（口腔期）第二期（咽期）第三期（食道期）。現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期一Leopold分類認知期：食物的認知（高次腦機能）。準備期：吃食物、咀嚼、食團的形成等隨意運動?？谇黄冢簭纳嘞蜓什窟\送（隨意運動）。咽喉期：通過咽喉，鼻咽腔、喉頭關閉，呼吸停止（吞咽反射）。食道期：通過食道，蠕動運動?，F(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期一認知期認識食物的性狀。注意觀察患者的意識狀態(tài)；表情感情的變化（情動反應）；每口吃的量；口腔過敏的有無；輔助進食的方法等?，F(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期一準備期口唇、咀嚼肌、舌肌的隨意運動?？谇蝗饼X的情況，假牙的有無與合適程度。注意觀察進食后口腔內殘留食物的部位。現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期一準備期過程首先門齒咬住食物，然后切斷食物，舌和頰部的運動使食物到達臼齒位置。飲水時液體進入口腔后口唇關閉避免灑漏。舌移動食物與唾液混合。舌根抬起，接觸軟腭避免食團落入喉部。舌呈凹狀，舌的邊緣接觸上頜臼齒的腭粘膜，防止食團側方移動。咀嚼的頻率一般1秒2次，每天約600次?，F(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期一觀察咀嚼和形成食團的方法①咀嚼時下頜的上下和側方運動；②咀嚼時口角的運動。構音功能的評估也是吞咽功能的客觀評估，雖然發(fā)聲與咀嚼運動不同，但是麻痹性構音障礙多顯示咀嚼動作障礙?，F(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期一唾液吞咽試驗（RSST）方法：①原則上被檢查者呈坐位，靠在床上。②檢查者指腹放在舌骨以及甲狀軟骨上，反復咽下唾液（空）。讓患者反復盡可能地多次吞咽，來確認甲狀軟骨的上下運動。③觀察該運動30秒，并經觸診確認，吞咽困難患者可進行一次圓滑的吞咽，但是從第二次以后就可能有困難。經常出現(xiàn)喉頭向前上方移動不充分，這種不完全的運動要與正常運動進行鑒別。④口腔內干燥導致吞咽困難時可滴入1ml水效果好?，F(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期一精細飲水試驗：方法：依次飲入冷水1ml→2ml→5ml→10ml→20ml。評估標準：記錄嗆咳時飲入的冷水量?，F(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期一飲水試驗食要盡可能拔去鼻飼管，不能去除鼻飼管時用12F細的管子。特別在有嗆咳和呼吸變化時去除鼻飼管后的評估尤為重要。其他檢查：內窺鏡吞咽檢查(VE)；吞咽造影(VF)現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期一進食訓練開始條件⑴意識清楚；⑵無嚴重的心肺和消化系統(tǒng)合并癥，全身狀態(tài)穩(wěn)定。希望及時糾正脫水、營養(yǎng)不良；⑶腦血管病變無進行性加重；⑷用飲水試驗(3ml)確認有吞咽反射；⑸能充分咳嗽（隨意或反射性）；⑹無明顯舌、咽喉運動下降；⑺口腔內清潔、濕潤?，F(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期一吞咽困難的訓練方法包括間接訓練和直接訓練兩種方法。而實際對誤吸危險大的患者間接訓練的比重必須多，在經口進食有改善時，兩種方法平行進行。現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期一⒈間接訓練（功能訓練）：①口腔器官（舌、口唇、頰、下頜）的訓練②構音訓練③吞咽反射的促通訓練④關閉鼻咽腔功能訓練⑤關閉聲門訓練（聲帶內收訓練）現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期一吞咽訓練包括呼吸訓練、構音訓練、吞咽體操諸多種類，急性期使用喉冰按摩是重要的，用冰凍棉拭子含少量水刺激軟腭、舌根、咽后壁等吞咽反射誘發(fā)部位手法。并開始呼吸訓練，能有效預防減輕吸入性肺炎。現(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期一⒉直接訓練：①口腔清拭②設定姿勢③吞咽的意識化（thinkswallow）④食物形態(tài)調整⑤自助食具的調整現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期一要注意唾液的吞咽，唾液粘稠含有氣泡比水難咽，然而唾液吞咽情況是靈敏的吞咽功能指標。

現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期一吞咽困難的觀察和訓練總結現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期一低意識水平的進食、吞咽訓練低意識水平患者（JCSⅡ：20-30）進食、吞咽訓練，進行口腔、喉部功能維持的目的，頸顏面按摩。其順序如下：⒈痰多時予以吸引：首先由ST進行，其后依賴護士進行。如果進行頸部按摩，由于刺激要注意痰量增多。⒉30度半臥位：一般取30度半臥位，低意識水平的訓練尚在探索中?，F(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期一⒊對患者的語音刺激：低意識水平進行中要伴隨語言刺激。⒋頸部按摩：張開手從頸側方進行按摩，甲狀軟骨從下而上進行按摩。誘發(fā)患者吞咽反射。無法誘發(fā)者也如此。⒌口內按摩：手指按摩頰部和口唇。舌和上腭用棉棒進行。由于口內按摩唾液分泌量增加，所以先進性頸部按摩。⒍顏面按摩：意識上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部?，F(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期一吞咽的開始流程①意識清楚（自發(fā)睜眼）,生命體癥穩(wěn)定→②口腔護理、喉冰按摩和吞咽空氣→③飲水試驗3ml同時進行反復唾液吞咽試驗(RSST)；如果有嗆咳和呼吸變化，返回②。→④飲水試驗30ml；如果有嗆咳和呼吸變化，返回②；飲水試驗反復異常時進行吞咽內窺鏡或造影檢查?！莩渣c心，開始階段進食?，F(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期一進食開始到拔管進行階段性進食訓練來增加進食量和熱量，至拔管一般需要十余日。進食訓練開始后要反復進行條件設定（進食體位、食物性狀、各種康復技術）→實施→評估→條件再設定…?，F(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期一進食體位理論上接近仰臥位不易誤吸。但是，仰臥位顧慮到胃-食道返流、食道咽喉返流。更重要的是半臥位有利頸部肌肉放松。開始30度仰臥位，根據(jù)情況逐漸抬到45度→60度→座位。頸部姿勢，即下頜至胸骨上窩3～4橫指，預防誤吸。頸部前屈時是下頜全部向前伸出?，F(xiàn)在是41頁\一共有44頁\編輯于星期一各種康復技術從進食訓練開始到正常進食狀況的判斷同時，進食體位接近坐位，食物性狀開始提高到更難的程度，吞咽康復技術使用逐步減少。提高的標準為“進食時間在30分鐘以內，吃進7成食物量，能持續(xù)三餐以上時”。條件改變原則上逐項進行，同時不容忽視營養(yǎng)狀態(tài)，脫水、肺炎的癥狀?，F(xiàn)在是42頁\一共有44頁\編輯于星期一吞咽訓練的順序進食前先深呼吸：手放在腹部緩慢深呼吸。吸氣后停止5秒鐘再緩慢呼出（3次休息后再3次）。頭部體操：前屈后伸左右屈曲旋轉，緩慢進