水、電解質(zhì)和酸堿平衡

張家平第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院燒傷研究所水、電解質(zhì)與酸堿平衡《穹頂之下》3天播放量超2億次

水

土壤空氣外環(huán)境內(nèi)環(huán)境外環(huán)境人體內(nèi)環(huán)境細胞外環(huán)境vs.內(nèi)環(huán)境體積成份酸堿內(nèi)環(huán)境：圍繞細胞周圍旳體液（細胞外液）體液（體重60%）

ICF(40%)ECF(20%)組織間液(15%)血漿(5%)機體內(nèi)環(huán)境水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂等不同類型旳酸堿紊亂

內(nèi)環(huán)境紊亂水鈉代謝失衡鉀/鈣失衡酸堿失衡頑固性高血糖低蛋白血癥

低血鈉正常高

少體液正常多

低滲性缺水（低容低鈉）等滲性缺水（低容正鈉）高滲性缺水（低容高鈉）水中毒（高容低鈉）高鈉血癥（正容高鈉）

鹽水中毒（高容高鈉）水腫（高容正鈉）病生水/鈉等比例丟失血鈉正常（滲透壓）

診斷容量不足治療補等滲液治原發(fā)病

等滲性缺水

燒傷早期體液滲出急性腹膜炎、腸梗阻等大量嘔吐早期：尿少、無口渴發(fā)展：心率快、惡心嘔吐晚期：休克、意識障礙補液量(L）=Hct上升值/Hct正常值ⅹ體重ⅹ0.25注：外加生理需要量（水和鹽）

見尿補鉀

血液和尿濃縮

伴有心臟疾患（冠心病）或老年患者

休克的處置觀點控制輸液速度，避免加重心臟負擔正確觀點盡快糾正休克，避免心臟“雙重絞殺”爾后控制輸液，避免加重心臟負擔病生水/鈉丟失失鈉>失水診斷容量不足細胞水腫治療容量/滲透壓治療原發(fā)病

低滲性缺水腎臟疾病：皮質(zhì)功能不全燒傷：大量丟失+補低滲液早期：尿量增多；往后：尿量降低危害：腦水腫(意識障礙、抽搐發(fā)燒）休克是否補高滲鹽水？補鈉鹽（g）=（142-實際值）ⅹ體重ⅹ0.6/17注：當日補1

/2，外加生理需要量（1-2mmol/kg）血液濃縮低鈉血癥

<130

mmol/L病生輸水過多稀釋性低鈉診斷細胞水腫容量過多治療利尿+高滲鹽水倒查病因

水中毒攝入多：醫(yī)源性排出少：腎衰腦水腫：頭痛/嗜睡/驚厥/昏迷/腦疝肺水腫：氧合受損視乳頭水腫：眼底重在預防：合理旳補液計劃

血液稀釋

低鈉血癥

大面積燒傷患者凌晨液體輸完續(xù)3000ml液體晨8點發(fā)現(xiàn)患者神志不清積極搶救，無效死亡

大面積燒傷患者凌晨液體輸完續(xù)3000ml液體晨8點發(fā)現(xiàn)患者神志不清積極搶救，無效死亡血標本：低鈉/低氯大面積燒傷患者凌晨液體輸完續(xù)3000ml液體晨8點發(fā)現(xiàn)患者神志不清積極搶救，無效死亡

醫(yī)囑：3000mlGS血標本：低鈉/低氯

大面積燒傷患者凌晨液體輸完續(xù)3000ml液體晨8點發(fā)現(xiàn)患者神志不清積極搶救，無效死亡醫(yī)源性水中毒血標本：低鈉/低氯醫(yī)囑：3000mlGS值班醫(yī)生當班護士

大面積燒傷患者凌晨液體輸完續(xù)3000ml液體晨8點發(fā)現(xiàn)患者神志不清積極搶救，無效死亡醫(yī)源性水中毒血標本：低鈉/低氯醫(yī)囑：3000mlGS值班醫(yī)生當班護士病生水/鈉丟失失鈉<失水診斷容量不足細胞脫水治療容量/滲透壓治療原發(fā)病

高滲性缺水腎臟疾?。篈DH分泌不足喪失低滲液水攝取不足早期：口渴/尿少/皮膚/眼凹陷發(fā)展：腦脫水（煩躁、激動、幻覺、昏迷）；休克補水和低滲鹽水補水量=（實際血鈉-142mmol/L）×kg×4忌降滲透壓過快致腦水腫，0.5mmol/L/h為宜

血液濃縮高鈉高滲

>150

mmol/L特點原因不清：治療對癥對因

高鈉血癥腎功能損害顱腦損傷燒傷感染特點原因不清：死亡率高治療對癥對因

高鈉血癥血鈉24h內(nèi)>

160mmol/L，死亡率>70%;血鈉>180mmol/L，全部死亡連續(xù)性血鈉升高伴低血壓，是頻臨死亡旳信號特點原因不清：死亡率高腦細胞脫水，功能障礙滲透性脫髓鞘綜合癥（滲透壓升高過快）治療對癥對因

高鈉血癥特點原因不清：死亡率高細胞脫水，功能障礙(腦細胞）滲透性脫髓鞘綜合癥（滲透壓升高過快）治療對癥對因

高鈉血癥禁鹽；補水，邊補邊利尿血液凈化：血鈉下降<0.5mmol/h,不然易造成腦水腫

容量

低滲性缺水（低容低鈉）等滲性缺水（低容正鈉）高滲性缺水（低容高鈉）水中毒（高容低鈉）

滲透壓

休克

細胞水腫

細胞脫水

超載

問題：1.病重患者影響判斷原因多，尤其容量2.警惕性不夠容量監(jiān)測心率、血壓尿量、比重HCT、HBCVP容量監(jiān)測心率、血壓尿量、比重HCT、HBCVP漂浮導管（RAP、PAWP）容量監(jiān)測心率、血壓尿量、比重HCT、HBCVP漂浮導管（RAP、PAWP）PiCCOPiCCO:脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)重癥患者內(nèi)環(huán)境維護水鈉失衡鉀/鈣失衡酸堿失衡頑固性高血糖低蛋白血癥鉀的特點

分布細胞內(nèi)98%細胞外2%代謝

腎臟排泄90%不吃也要排鉀調(diào)節(jié)主要通過腎臟細胞之間轉(zhuǎn)移功能

細胞代謝、功能神經(jīng)傳導；酸堿病生肌肉系統(tǒng)：心臟-增加興奮性、自律性；降低傳導性

；骨骼\呼吸\腸道平滑肌-降低興奮性代謝性堿中毒：細胞間轉(zhuǎn)移（H/K交換）；腎臟（排H保K）原因

低鉀血癥診斷血鉀<3.5mmol/L臨床表現(xiàn)：心率快、心律失常、傳導阻滯；四肢無力；食欲差、腹脹、腸鳴音弱、腸梗阻治療和預防重在預防口服補鉀靜脈補鉀持續(xù)多日：慢性低鉀或病情需要

低鉀血癥濃度：≤3/1000總量：3-12g方式：禁止靜推，必要時超常規(guī)迅速補充原則：腎衰患者見尿補鉀（尿量≥500ml/日）病生肌肉系統(tǒng)：心臟-心跳慢，傳導阻滯，心臟停跳于舒張期；其他肌肉：口周、四肢麻木；肌肉顫動；腸絞痛甚至腹瀉；重者吞咽、呼吸困難，甚至松弛性四肢癱瘓代謝性酸中毒：細胞間轉(zhuǎn)移（H/K交換）；腎臟（排H保K）原因

高鉀血癥

診斷血鉀>5.5mmol/L臨床表現(xiàn)：心律失常、傳導阻滯；肌顫；腸絞痛等治療

停止輸入（含鉀的藥物）降低血鉀

高鉀血癥靜脈推鈣：對抗心律失常（10%葡鈣20ml）轉(zhuǎn)移入胞：補堿+補高滲糖（含胰島素）CRRT：血液凈化（腎衰患者）重癥患者內(nèi)環(huán)境維護水鈉失衡鉀/鈣失衡酸堿失衡頑固性高血糖低蛋白血癥酸堿平衡調(diào)節(jié)體液NaHCO3

和H2CO3肺呼出CO2腎臟排酸保堿組織細胞K+/H+交換NaHCO3/H2CO3=20/1能力強占全血緩沖能力53%雙重緩沖作用中和酸；回吸收堿體液緩沖

受呼吸和代謝雙因素影響AB=SBAB、SB都高或低：反映代謝性因素AB>SB:有CO2潴留，合并呼吸因素AB<SB：C02呼出增多，合并呼吸因素酸堿平衡狀況指標(血氣分析）pH判斷酸堿不能確定酸堿性質(zhì)PaCO2反映肺通氣狀況35-45mmHgSB標準HCO321-27mmHgAB實際HCO3與SB比較BE堿剩余+3PaO2氧合情況維持pH正常：7.35-7.45pH=6.1+log[HCO3-

/(0.3XPaCO2)]=6.1+log[24/0.3X40]=7.4定義HCO3-原發(fā)性減少(<21mmol/L)pH

<7.35（失代償）原因

代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)診斷呼吸：深而快

循環(huán)：受抑制-心肌收縮（心音低);血管反應(yīng);血壓中樞：受抑制–嗜睡、昏迷血氣分析：HCO3-、BE降低，失代償后pH<7.35處理原則治原發(fā)?。盒菘?、缺氧靜脈補堿

代謝性酸中毒HCO3-<16-18mmol/L.，補充5%NaHCO3補堿勿過速：低鉀、低鈣，定時復查

嚴重代酸（HCO3-<10mmol;pH<7.10)原因：存在嚴重休克，合并腎前性腎衰原則：快速補液+立即補堿并重，否則易惡性循環(huán)

補NaHCO3克數(shù)=（24-HCO3-實測值）×0.4×體重kg/12

（1gNaHCO3=12mmol）

注：不宜使HCO3過快超出18mmol嚴重代酸（HCO3-<10mmol;pH<7.10)原因：存在嚴重休克，合并腎前性腎衰原則：快速補液+立即補堿并重，否則易惡性循環(huán)

定義血漿中PaCO2原發(fā)性升高（>45mmHg）pH

<7.35（失代償）原因

呼吸性酸中毒呼吸道梗阻肺不張/肺炎；肺氣腫/肺纖維化胸部創(chuàng)傷\氣胸顱腦損傷或腦血管意外致中樞克制術(shù)后麻醉未醒呼吸機參數(shù)設(shè)置不當臨床表現(xiàn)診斷呼吸：呼吸困難，紫紺（伴缺氧）循環(huán)：受抑制-心律失常、室顫；血壓；高鉀血癥中樞：受抑制–頭痛、精神癥狀；譫妄昏迷血氣分析：PaCO2

升高(HCO3繼發(fā)升高),pH<7.35處理原則治原發(fā)?。盒胤危ㄍ庵埽?、顱腦（中樞）解除梗阻：重在預防（氣切、插管)改善通氣：呼吸機輔助呼吸、中樞興奮劑

呼吸性酸中毒

大面積老年燒傷患者無肺部、顱腦損傷傷后第5天雙上肢植皮術(shù)術(shù)后第1天輕度呼酸，伴嗜睡呼酸、嗜睡加重，伴低氧血癥呼吸機輔助呼吸，效果不佳

大面積老年燒傷患者無肺部、顱腦損傷傷后第5天雙上肢植皮術(shù)術(shù)后第1天輕度呼酸，伴嗜睡呼酸、嗜睡加重，伴低氧血癥呼吸機輔助呼吸，效果不佳

腦水腫？圍手術(shù)期液體管理不當（量和速度）

大面積老年燒傷患者無肺部、顱腦損傷傷后第5天雙上肢植皮術(shù)術(shù)后第1天輕度呼酸，伴嗜睡呼酸、嗜睡加重，伴低氧血癥呼吸機輔助呼吸，效果不佳中樞性呼酸腦水腫？圍手術(shù)期液體管理不當頭顱CT大面積腦梗塞大面積老年燒傷患者無肺部、顱腦損傷傷后第5天雙上肢植皮術(shù)術(shù)后第1天輕度呼酸，伴嗜睡呼酸、嗜睡加重，伴低氧血癥呼吸機輔助呼吸，效果不佳

中樞性呼酸腦水腫？圍手術(shù)期液體管理不當頭顱CT大面積腦梗塞疑點受傷經(jīng)過不詳，左下肢燒傷明顯重于其他部位難點少見；早期循環(huán)無影響；感染；無床旁頭顱CT

大面積燒傷患者術(shù)畢于午時返病房麻醉未徹底醒；自主呼吸呼吸機輔助呼吸pH7.2,PaCO285mmHg，PaO2200mmHg（回病房1h后)呼吸機參數(shù)自主模式；FiO280%原因？

大面積燒傷患者術(shù)畢于午時返病房麻醉未徹底醒；自主呼吸呼吸機輔助呼吸pH7.2,PaCO