有創(chuàng)機械通氣的臨床應(yīng)用進展

有創(chuàng)機械通氣的臨床應(yīng)用進展第1頁/共66頁

在搶救病人生命時，非如此則不能進行其他有效的治療！第2頁/共66頁機械通氣副作用誘發(fā)肺損傷增大肺循環(huán)阻力，減少回心血流量，抑制心功能第3頁/共66頁機械通氣的目的改善氣體交換減輕或代替過重的呼吸肌負荷預(yù)防和避免通氣機相關(guān)的并發(fā)癥在此同時維持生命，為原發(fā)病的治療提供時機第4頁/共66頁

主要研究進展和熱點問題(1)對呼吸衰竭的病理生理機制有了更加深入的了解，改變了以往傳統(tǒng)的機械通氣治療方式，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治愈率(2)無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)臨床應(yīng)用日趨廣泛，適應(yīng)癥不斷擴大，使許多急慢性呼吸衰竭患者避免了氣管插管第5頁/共66頁(3)機械通氣監(jiān)護技術(shù)進展迅速，呼吸力學(xué)、無創(chuàng)血氣、影像學(xué)等技術(shù)手段的進步，使在呼吸力學(xué)指導(dǎo)下的個體化通氣治療成為可能，肺保護通氣策略更受提倡(4)新的機械通氣模式和機械通氣輔助措施的臨床應(yīng)用研究不斷深入，為呼吸衰竭的治療開辟了新的途徑第6頁/共66頁正常肺通氣

第7頁/共66頁P－V曲線UIPNLIPFRCPV第8頁/共66頁陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機會少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機械通氣的適宜部位第9頁/共66頁高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機械通氣氣壓傷發(fā)生的機會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著增強呼吸做功顯著增加面罩機械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機會多避免在此位置進行機械通氣第10頁/共66頁正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml第11頁/共66頁正常肺P-V曲線的特點兩段一點陡直段、高位平坦段和高位拐點陡直段容積超過2000ml提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEPPEEP=3~5cmH2O第12頁/共66頁阻塞性肺疾病通氣

第13頁/共66頁第14頁/共66頁COPD病理改變的主要特點肺組織過度充氣氣道陷閉第15頁/共66頁COPDP－V曲線

UIPCOPDNPEEPiFRC第16頁/共66頁COPD高位拐點的特點壓力不變?nèi)莘e增大第17頁/共66頁COPD呼吸衰竭患者FRC的特點

容積>67%TLC存在PEEPi氣道阻力顯著增加第18頁/共66頁COPDP-V曲線的特點兩段一點陡直段的容積顯著減小存在PEEPi第19頁/共66頁COPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400ml第20頁/共66頁Asthma病理改變的主要特點肺組織過度充氣氣道阻塞第21頁/共66頁AsthmaP－V曲線FRCPEEPiUIPAsthmaN第22頁/共66頁Asthma高位拐點的特點壓力不變?nèi)莘e不變第23頁/共66頁Asthma呼吸衰竭患者FRC的特點容積>67%TLC存在高水平PEEPi氣道阻力顯著增加第24頁/共66頁AsthmaP-V曲線的特點兩段一點陡直段的容積顯著減小存在較高PEEPi第25頁/共66頁氣道陷閉或阻塞的效應(yīng)肺泡內(nèi)壓分布不均肺泡內(nèi)氣體分布不均呼吸困難、三凹征、呼吸功增加人機同步不良第26頁/共66頁正常人自主呼吸的同步氣流的產(chǎn)生與胸腔負壓的變化幾乎同步胸腔負壓吸呼氣流第27頁/共66頁氣流阻塞患者自主呼吸時的同步氣流的產(chǎn)生明顯落后于胸腔負壓的下降胸腔負壓吸呼氣流同步時間第28頁/共66頁呼吸肌做功增加

人機同步不良正常：PEEPi＝0額外呼吸功＝0額外同步時間＝0陷閉或阻塞：PEEPi>0額外呼吸功>0額外同步時間>0第29頁/共66頁PEEPi的產(chǎn)生機制和處理

氣道陷閉氣道阻塞PEEPi=10PEEPi=10下游氣道等壓點上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡第30頁/共66頁對氣道阻塞性疾病病理生理機制的認識幾乎所有的重癥COPD和哮喘患者都存在PEEPi,其呈動態(tài)演變過程，需經(jīng)常評估和測量其變化產(chǎn)生的原因：動態(tài)肺過度充氣第31頁/共66頁內(nèi)源性PEEP(Auto-PEEP)下一個呼吸在病人前一呼氣結(jié)束前開始，因此產(chǎn)生肺泡正壓；COPD常常呼氣時間延長，如果呼吸速率快將誘發(fā)auto-PEEP,動態(tài)膨脹增加呼吸做功增加，低血壓，低V/Q匹配（增加死腔PaCO2增加），不能觸發(fā)下一個呼吸。第32頁/共66頁第33頁/共66頁第34頁/共66頁機械通氣時肺動態(tài)過度充氣主要原因氣道阻力增加潮氣量過大呼吸頻率過快，呼氣時間相對縮短COPD患者存在肺彈性纖維的破壞，呼氣時小氣道閉縮第35頁/共66頁PEEPi對機體產(chǎn)生的不良影響

胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少，造成低血壓和氣壓傷增加呼吸功第36頁/共66頁PEEPi的臨床跡象不能解釋的心動過速、低血壓患者觸發(fā)每次呼吸非常費力患者的吸氣努力并非每次都能觸發(fā)呼吸機下一次吸氣開始時呼氣仍在進行壓力流速圖形顯示異常，呼氣末曲線不能回到零位第37頁/共66頁PEEPi或肺動態(tài)過度充氣的檢查方法呼氣末阻斷氣流法FRC以上的肺過度充氣程度可通過測定吸氣末肺容積來反映食道內(nèi)壓測定第38頁/共66頁PEEPi的處理減少VT延長呼氣時間（絕對延長，僅僅調(diào)節(jié)I:E不夠）高流速通氣應(yīng)用支氣管擴張劑換用較粗的氣管插管加小于PEEPi的外源性PEEP第39頁/共66頁第40頁/共66頁總之降低PEEPi最重要的手段是絕對延長呼氣時間，減少氣體在肺內(nèi)的潴留。增大吸氣流速能夠相對延長呼氣時間，但比通過減少呼吸頻率來絕對延長呼氣時間效果要差第41頁/共66頁重視床旁影象學(xué)檢查第42頁/共66頁對ARDS病理生理的新認識1998年，Gattinoni等首先發(fā)現(xiàn)了因肺炎導(dǎo)致的ARDS和因腹部疾病導(dǎo)致的ARDS在病理和應(yīng)用PEEP的療效方面均有明顯差異，可分為肺內(nèi)源性ARDS（ARDSp）和肺外源性ARDS（ARDSexp）第43頁/共66頁ARDSp與ARDSexp不同特點ARDSp早期主要導(dǎo)致肺泡的損傷，而ARDSexp則以肺間質(zhì)水腫為主要表現(xiàn)ARDSp的影象學(xué)改變以肺實變?yōu)橹鳎鳤RDSexp則以肺滲出導(dǎo)致毛玻璃樣改變?yōu)橹鰽RDSp的彈性阻力增加比ARDSexp更為明顯ARDSexp應(yīng)用PEEP、肺復(fù)張手法和俯臥位通氣，與ARDSp比較，在呼吸力學(xué)、肺泡復(fù)張和氣體交換等病理生理指標改善更明顯第44頁/共66頁第45頁/共66頁影象學(xué)技術(shù)的發(fā)展對深入了解ARDS起到了舉足輕重的作用普通胸片提供的信息是雙肺對稱、均勻分布的實變病灶第46頁/共66頁第47頁/共66頁胸部CT掃描和磁共振CT掃描發(fā)現(xiàn)病變并非均勻，靠近背部的下垂區(qū)域為實變；靠近腹部多為可以充氣的正常肺區(qū)；中間部分為實變和可通氣的混合區(qū)域第48頁/共66頁第49頁/共66頁第50頁/共66頁第51頁/共66頁ALI病例改變雙肺病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無需機械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機械通氣后部：實變肺組織30~40%不能機械通氣第52頁/共66頁P－V曲線FRCLIPALINUIP第53頁/共66頁通氣壓力的選擇－定壓通氣維持適當?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O第54頁/共66頁第55頁/共66頁第56頁/共66頁總之，對呼吸衰竭病理生理機制的新認識，改變了機械通氣的策略，以呼吸力學(xué)為指導(dǎo)的個體化通氣原則已明顯降低了機械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了臨床療效提倡保護性通氣策略和個體化通氣策略第57頁/共66頁常用通氣模式應(yīng)用及新模式的選擇常規(guī)通氣模式的選擇完全通氣支持：

CMV、SIMV、PRVC部分通氣支持：低頻率的SIMV或SIMV＋PSV、PSV、VSV(容積支持通氣)、APRV(壓力釋放通氣)、BiPAP（雙相氣道正壓通氣）和CPAP第58頁/共66頁第59頁/共66頁通氣模式選擇的原則完全通氣支持模式：肺泡通氣不良（高碳酸血癥性呼吸衰竭）部分通氣支持加PEEP:單純低氧性呼吸衰竭，自主通氣功能良好完全通氣支持加PEEP：既有高碳酸血癥又有低氧血癥的呼吸衰竭第60頁/共66頁通氣模式

壓力目標通氣模式壓力恒定，流速可變，舒適性好，人機同步性好，但潮氣量不穩(wěn)定容量目標通氣模式潮氣量恒定，但壓力得不到保證，容易產(chǎn)生人機對抗目前更提倡壓力目標控制通氣第61頁/共66頁新通氣模式及其應(yīng)用評價根據(jù)出現(xiàn)順序的先后和設(shè)計原理不同，一般將CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP等通氣模式稱為常規(guī)通氣模式，而目前應(yīng)用尚不十分普及，經(jīng)驗尚不豐富的其他模式如PRVC、VSV、BIP