有創(chuàng)血壓監(jiān)測楊名鈁

有創(chuàng)血壓監(jiān)測楊名鈁第1頁/共45頁一、定義有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法，是危重患者監(jiān)測的首選方法。第2頁/共45頁二、適應(yīng)癥1.各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；2.嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；3.嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;4.手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；5.需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時；6.選擇性造影，動脈插管化療時。第3頁/共45頁三、禁忌癥1.穿刺部位或其附近存在感染；2.凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；3.患有血管疾病的病人，如脈管炎等；4.手術(shù)操作涉及同一部位；5.ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。第4頁/共45頁四、臨床應(yīng)用之臨床操作

－動脈穿刺置管術(shù)1.動脈的選擇：橈動脈為首選（1）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。（2）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出；（3）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時間短；注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。

第5頁/共45頁2.器械準(zhǔn)備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器穿刺包、無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等第6頁/共45頁2.器械準(zhǔn)備完整測壓器械第7頁/共45頁3.操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備

ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。第8頁/共45頁第9頁/共45頁（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。第10頁/共45頁3.操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備

沖洗裝置的連接（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)到2～4毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm；（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真；第11頁/共45頁4.經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術(shù)第12頁/共45頁（1）解剖基礎(chǔ)

橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。第13頁/共45頁(1)體位準(zhǔn)備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進(jìn)針深度第14頁/共45頁第15頁/共45頁（2）穿刺點定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處第16頁/共45頁解剖定位橈骨莖突腕橫紋·穿刺點橈動脈穿刺部位—橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與腕橫紋上1cm交界處，即搏動最明顯處進(jìn)針第17頁/共45頁(3)操作步驟第18頁/共45頁（a）固定位置第19頁/共45頁(b)消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細(xì)針（1ml注射器），麻醉部位包括進(jìn)針點皮丘和動脈周圍侵潤；第20頁/共45頁(c)定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠(yuǎn)端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠(yuǎn)端0.5cm處；第21頁/共45頁(d)穿刺:穿透法

見血后繼續(xù)進(jìn)針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管第22頁/共45頁(d)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進(jìn)1～2mm。第23頁/共45頁（e）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進(jìn)外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。第24頁/共45頁（f）連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。第25頁/共45頁（g）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。第26頁/共45頁調(diào)試監(jiān)護(hù)儀第27頁/共45頁第28頁/共45頁四、臨床應(yīng)用之臨床監(jiān)測

動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應(yīng)心臟后負(fù)荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。第29頁/共45頁正常人動脈波形第30頁/共45頁(四)臨床應(yīng)用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5～20mmHg）；預(yù)先定標(biāo)零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當(dāng)；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。第31頁/共45頁五、并發(fā)癥與處理第32頁/共45頁（一）血栓形成取決于置管時間、導(dǎo)管粗細(xì)、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無關(guān)；橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管。第33頁/共45頁栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動脈、足背動脈較低；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?。（二）栓塞?4頁/共45頁穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；大動脈出血機(jī)率明顯高于橈動脈和足背動脈；凝血功能障礙、動脈硬化增加出血機(jī)率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。（三）出血第35頁/共45頁感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長一周；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導(dǎo)致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強(qiáng)化無菌操作、加強(qiáng)局部無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。（四）感染第36頁/共45頁肢體遠(yuǎn)端壞死：栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術(shù)前不行Allen試驗等；肢體筋膜間隔綜合癥：與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較大有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開減壓；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；上肢腫脹伴感覺運(yùn)動減退：可能與留置導(dǎo)管的局部刺激、手術(shù)過程中患肢過度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹、體外循環(huán)過程中大量血栓素凡釋放致微血栓形成fzl等因素有關(guān)；腦栓塞：沖洗過程大量氣泡或栓子直接進(jìn)入心臟。（五）其他少見惡性并發(fā)癥第37頁/共45頁六、護(hù)理—監(jiān)測護(hù)理1.保持動脈測壓管通暢

患者術(shù)后將動脈穿刺管接三通,整個測壓管道連接應(yīng)緊密,無漏液、漏氣,并充滿肝素鹽水，每24h更換肝素液,每小時以及每次抽血后用注射器抽吸2－3肝素鹽水沖洗管道,保證管道、三通內(nèi)無回血,防止血液凝固。若沖管時阻力大,回抽時無回血,不可強(qiáng)行沖管,必須立刻將動脈置管拔除;若出現(xiàn)沖管通暢,回抽無回血時,可能在三通與測壓管連接處形成了凝血塊,引起活瓣樣作用。需在無菌操作下脫開三通清除血塊或拔除置。第38頁/共45頁2.密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化

動脈內(nèi)測壓可在監(jiān)護(hù)儀上描記出動脈壓力波形及壓力上升速率,可反映心肌收縮力、血管阻力、血管內(nèi)容量、心臟每搏輸出量等,正常血壓波形呈正弦波、波形平滑、勻稱,壓力波形的降支上有一不明顯切跡。在監(jiān)測有創(chuàng)血壓時,應(yīng)定時進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測血壓進(jìn)行對照，若發(fā)現(xiàn)波形異常,應(yīng)考慮管道是否堵塞或折疊、是否使用了升壓藥或心搏輸出量減少等,及時解決；若測壓導(dǎo)管、壓力換能器及肢體發(fā)生變化時,必須重新進(jìn)行零點校正。護(hù)理—監(jiān)測護(hù)理第39頁/共45頁

3.系統(tǒng)歸零歸零是指校對或?qū)⒄麄€系統(tǒng)調(diào)至一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，避免因周圍溫度、元件新舊、電壓改變和大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。每次監(jiān)測之前或患者更換體位、更換管道都要常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)校零。如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果與預(yù)期值差別較大，也要先校零然后尋找其他原因。護(hù)理—監(jiān)測護(hù)理第40頁/共45頁校零方法：按監(jiān)護(hù)器上校零鍵，旋轉(zhuǎn)ＤＯＭ之前的三通旋鈕，關(guān)閉動脈通道，使傳感器壓力通道和大氣相通，當(dāng)屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合、同時壓力數(shù)字包括動脈收縮壓、舒張壓、平均壓均為“０”時表示零點校正完畢。此時旋回三通旋鈕使傳感器與動脈相通，監(jiān)護(hù)儀上會立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，表示校零成功。第41頁/共45頁4.管路的維護(hù)在非壓力袋沖洗管道時，會不斷有血液壓入測壓管內(nèi)，此時應(yīng)可以觀察到血流的搏動情況。若無血柱搏動要及時檢查是否引起阻塞，如阻塞可用肝素鹽水試沖洗，即提起或擠壓傳感器前的橡皮通道同時試擠沖洗肝素鹽水墨菲管，一般稍加壓力即可擠入血管。如果擠壓有阻力，可用注射器通過三通回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復(fù)通暢，則應(yīng)拔出套管。護(hù)理—監(jiān)測護(hù)理第42頁/共45頁