真菌性膿毒癥的診治

真菌性膿毒癥的診治第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000NEnglJMed2003;348:1546-1554第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一Long-termmortalityandmedicalcarechargesinpatientswithseveresepsis.CritCareMed.

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Therewere1,034survivors:986(76.0%)weredischargedhome,and48(3.7%)werestillinthehospitalonNovember30,2009.Therewere263nonsurvivors(20.3%):211diedintheICU,andtheother52diedinthegeneralwards.BinDu,MD;YouzhongAn,MD;YanKang,MDetal;第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一2004年，11個國際醫(yī)學組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個改進重癥膿毒癥和膿毒癥休克預后的指南。這個工作組聯合其他工作組在2006年和2007年再次舉行會議，用新的循證方法論系統來評估證據的質量和推薦力度，以更新該指南文件。這些建議的目的是用來指導臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當醫(yī)生面對具體病人獨特的臨床指標時，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一2008201211個國際組織15個國際組織29個國際組織44位委員55位委員69位委員135篇參考文獻341篇參考文獻636篇參考文獻第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一Chest.1992Jun;101(6):1644-55不足之處：標準存在的敏感性高但特異性差的問題

ACCP/SCCM1992Definitionsforsepsisandorganfailureandguidelinesfortheuseofinnovativetherapiesinsepsis第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一NewdiagnosticCriteriaforSepsis:2012CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一NewdiagnosticCriteriaforSepsis:2012CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一Onecase:女性，85歲，住院號：2260073主訴：患者系“反復咳嗽、咳痰三年，加重一周”入院入院時間：2013年3月26日轉入時間：2013年4月05日診療過程：入我院干部病房后出現發(fā)熱現象，同時伴有胸悶、氣喘加重，痰培養(yǎng)示細菌（嗜麥芽窄食假單胞菌及熱帶念珠菌）；2012年5月行肺CT檢查示“間質性肺炎”第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一Onecase:女性，85歲，住院號：22600732013年4月5日出現呼吸困難加重，氧飽和度下降至82%，予以積極的對癥處理后，癥狀不能改善，故轉入我科加強治療。第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一轉入后檢查急診生化K5.05mmol/L,Na141.1mmol/L,CL113.0mmol/L,Ca1.46mmol/L,CREA248.4umol/LCO215.8mmol/L,AG17.30,GLU3.01mmol/L,ALB16.3g/L

第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一入科診斷：重癥醫(yī)院獲得性肺炎(吸入性)；感染性休克？；呼吸衰竭(Ｉ型)；間質性肺疾病(IPF/IIP)；3級高血壓，極高危；老年性癡呆；慢性腎衰竭。診療計劃：1、一般治療，糾正休克；2、氣管插管、機械通氣（輕度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）；3、抗感染治療（頭孢哌酮舒巴坦2.0靜脈滴注q12h;滅滴靈注射液0.5g靜脈滴注bid;）；4、補液、營養(yǎng)支持及維持水電解質平衡等對癥支持處理；血氣分析+乳酸:

PH7.072,PCO232.6mmHg,PO247.2mmHg,ABE-19.1mmol/LSBE-19.0mmol/L，Lac5.5mmol/L。CURB-65評分:4分同時，進一步完善病原學診斷（血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)等）第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一BecauseinvasionofthelungparenchymabyCandidaspecieswithresultingCandidapneumoniaisarareevent,controversysurroundsthisentity.Infact,theisolationofcandidalspeciesfromrespiratorysecretionsismostoftennotclinicallysignificant.AmJRespirCritCareMed.2011Jan1;183(1):96-128.AnofficialAmericanThoracicSocietystatement:Treatmentoffungalinfectionsinadultpulmonaryandcriticalcarepatients.AtMemorialHospitalandNewYorkHospital,30patients.TheCandidapulmonarydiseaseappearedtobesignificantclinicalfactorinonlythreecases.PulmonarydiseasecausedbyCandidaspecies.AmJMed.1977Dec;63(6):914-25.Todate,fewdataareavailableontheCandidaspeciesthatcausePC,Itisofnotethatinourseries,thevariousnon-albicansspeciesofCandidadidnotappeartobemorelikelytocausePCthanisCandidaalbicans.Pulmonarycandidiasisinpatientswithcancer:anautopsystudy.ClinInfectDis.2002Feb1;34(3):400-3.Epub2001Dec17.第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一ANCA：C-ANCA（-）及P-ANCA（-）尿常規(guī)：陰性第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一4月07日4月08日4月09日4月10日4月11日4月12日4月13日升壓藥物去甲腎難以撤除，尿量逐漸減少調整抗生素（替考拉寧）?第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一轉入后檢查復查床邊胸片無明顯進展性改變。第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一Itisaclinicalsyndromeinwhichfocalinfiltratesbeginwithsomeclinicalassociationofacutepulmonaryinfection(i.e.fever,expectoration,malaise,ordyspnea)anddespiteaminimumof10daysofantibiotictherapypatientseitherdonotimproveorworsenclinicallyorradiographicopacitiesfailtoresolvewithin12weeksoftheonsetofthepneumonia.Nonresolvingpneumonia（無反應性肺炎）CurrOpinPulmMed.

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《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一NEnglJMed2003;348:1546-1554TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000IntJAntimicrobAgents.2008;32:S87-91Epidemiologyofcandidemiainintensivecareunits第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一外周靜脈CVC血培養(yǎng)檢查結果（微生物室電話提前報，5月9日下午）BDG=102pg/mlThe

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ticentermatchedcohortstudyincriticallyillsurgicalpatients第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一OutcomesofcandidemicsepticshockpatientscomparedwithbacteremicsepticshockpatientsCritCareMed.2002Aug;30(8):1808-14.第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012whatactuallychangedaboutfungus?第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一Useofthe1,3beta-D-glucanassay(grade2B),mannanandanti-mannanantibodyassays(2C).Change1:Diagnosis第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一InternMed.

2011;50(22):2783-91Diagnosisofinvasivefungaldiseaseusingserum(1→3)-β-D-glucan:abivariatemeta-analysis.NOTE.AUC,theareaunderthesummaryreceiveroperatingcharacteristiccurve;CI,confidenceinterval;galactomannan,GM;IA,invasiveaspergillosis;IFD,invasivefungaldisease;NLR,negativelikelihoodratio;PLR,positivelikelihoodratio;SEN,sensitivity;SPE,specificity.PooledTestPerformanceoftheIncludedStudiesintheMeta-Analysis第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一InternalcontroldetectionwaspositiveforallsamplesthatwerenegativebyPCR.ThemediantimefromdiagnosticculturesforCandidatocollectionofsamplesforPCRandBDGwas4days(interquartilerange:1-6days).Abbreviations:BDG,1,3-b-D-glucan;PCR,polymerasechainreaction.aCandidemiaanddeep-seatedcandidiasisgroupsincluded5patientswhohadbothconditions.bDeep-seatedcandidiasisincludedpatientswithintra-abdominalinfectionsandinfectionsofothersites(boneanddevitalizedsurroundingtissue,n=2;lumbarspinedevice,n=1;cranialabscess,n=1).cPCRwaspositiveifpositiveresultwasobtainedonplasmaand/orsera.dPvaluesareforsensitivitiesoftherespectiveassays,asdeterminedbyMcNemartest.PerformanceofPolymeraseChainReactionand1,3-β-D-GlucanAssaysClinInfectDis.

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Apr;24(4):272-5.Valueofmeasuringserumprocalcitonin,C-reactiveprotein,andmannanantigenstodistinguishfungalfrombacterialinfections成也蕭何，敗也蕭何第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一EurJClinInvest.2008Oct;38(10):784-5Acuteinfluenceofaerobicphysicalexerciseonprocalcitonin馬拉松也能升高PCT第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一Change2:DiagnosisUseoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkerstoassisttheclinicianinthediscontinuation

ofempiricantibioticsinpatientswhoinitiallyappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(grade2C).DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jul;73(3):221-7第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一PatientsrandomizedtothePCTgrouphadasignificantlyshortermedianICUlengthofstaythancontrolsubjects(3d;range,1–18d,vs.5d;range,1–30d,respectively;P=0.03),andatendencytostayforashorterperiodinthehospital(14d;range,5–64d,vs.21d;range,5–89d;P=0.16)AmJRespirCritCareMed.

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Jul;46(7):2222-6InpatientswithanindwellingCVC,definiteCRCgroupexhibitedsignificantlyshorterTTPthanculturesfromthenon-CRCgroup(17.32hversus37.75h;P0.009).第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一Timetobloodculturepositivityasamarkerforcatheter-relatedcandidemia

ThetimetodetectionofC.glabratawassignificantlylongerthanforotherCandidaspecies.Inconclusion,ourresultssuggestthattheTTPmaybeausefultoolintheevaluationofpatientswithcandidemiawhohaveanindwellingCVC,andinselectedcases,itmaysupportadecisiontoretainthecatheter.DISCUSSION第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期一Timetopositivity

of

bloodcultures

of

differentCandidaspeciescausingfungaemia

ThemeanTTPforallisolatescausingcandidaemiawas25.9±24.9h.TheTTPforC.glabratawassignificantlylongerthantheTTPoftheotherspecies.Incontrast,theTTPofC.tropicaliswassignificantlyshorterthanthatoftheotherthreespecies.JMedMicrobiol.

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