月護(hù)理查房詳解演示文稿

月護(hù)理查房詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一（優(yōu)選）月護(hù)理查房現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

什么是胰腺炎？

是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。

大多數(shù)患者的病程呈自限性20%-30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，病死率為5%-10%.胰腺炎的概念

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

常見病因:確定病因,尤其是病因可能影響急診處理

膽石癥(包括膽道微結(jié)石)

酒精

高脂血癥其他病因:壺腹乳頭括約肌功能不良

藥物和毒物

逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)后

十二指腸乳頭旁憩室

外傷性,高鈣血癥,腹部手術(shù)后

胰腺分裂,壺腹周圍癌,胰腺癌

血管炎,感染性(柯薩奇病毒,腮腺炎病毒

獲得性免疫缺陷病毒,蛔蟲癥)

自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡,干燥綜合征)

α１抗胰蛋白酶缺乏癥等胰腺炎的病因現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

臨床表現(xiàn)腹痛腹脹腹膜刺激征發(fā)熱休克黃疸其他上腹痛為本病的主要癥狀,其中近半數(shù)放射至背部,起病迅速,30分鐘內(nèi)疼痛達(dá)到高峰,通常難以耐受,持續(xù)24小時(shí)以上不緩解。上腹痛為本病的主要癥狀,其中近半數(shù)放射至背部,起病迅速,30分鐘內(nèi)疼痛達(dá)到高峰,通常難以耐受,持續(xù)24小時(shí)以上不緩解。現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

臨床表現(xiàn)全身并發(fā)癥:心動(dòng)過速和低血壓或休克肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良少尿和急性腎功能衰竭耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬

昏迷等胰性腦病表現(xiàn)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

實(shí)驗(yàn)室檢查胰酶測(cè)定：血清淀粉酶測(cè)定是被最廣泛應(yīng)用的診斷方法。血清淀粉酶增高在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可被測(cè)得，血清淀粉酶值明顯升高>500U/dl（正常值40～180U/dl，Somogyi法），其后7天內(nèi)逐漸降至正常。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血清淀粉酶長(zhǎng)。尿淀粉酶明顯升高（正常值80-300U/dl，Somogyi法）具有診斷意義。淀粉酶的測(cè)值愈高，診斷的正確率也越高。但淀粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明顯升（正常值23－300U/L）是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期就增高，中性粒細(xì)胞明顯增多。重癥者常超過20x109/L。血鈣：暫時(shí)性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎。血糖：暫時(shí)性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有壞死血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

影像學(xué)檢查B超：發(fā)病初期24～48h行檢查，是診斷胰腺疾病的重要手段但B超常因急性胰腺炎時(shí)的上腹部脹氣而影響觀察。CT：作為診斷急性胰腺炎（AP）的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，AP發(fā)病72h后，為CT檢查的最佳時(shí)機(jī)增強(qiáng)CT：無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI：不比CT優(yōu)越，僅適用于有腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏的患者腹部X線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥。AP發(fā)病72h后，為CT檢查的最佳時(shí)機(jī)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一病情匯報(bào)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一病情匯報(bào)

一般資料：患者：沙潤(rùn)田性別：男年齡：27歲文化程度：不詳職業(yè)：無入院時(shí)間：1月25日03：52分入院方式：急診自行步入病房主訴：腹痛8小時(shí)宗教信仰：無既往史：長(zhǎng)期飲酒、高脂血癥、脂肪肝、高血壓、竇性心動(dòng)過責(zé)任醫(yī)生：張志偉責(zé)任護(hù)士:張淑靜現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一病情匯報(bào)

病情評(píng)估：患者1.25日入院時(shí)神志清，精神差，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白。腹軟，上腹部有壓痛，雙下肢無水腫。1.27日訴腹痛、腹脹，出現(xiàn)呼吸急促，口唇及甲床輕度紫紺，間斷咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、胸悶、氣短、發(fā)熱，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室入院時(shí)生命體征：

T:38.3℃P:100次/分R:23次/分BP:106/68mmHg現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

病情匯報(bào)

護(hù)理級(jí)別:特級(jí)護(hù)理飲食：禁食治療原則：抗炎，抑酸，保護(hù)胃粘膜，護(hù)肝，止血，化痰住院天數(shù)：7天病情演變情況：患者入院時(shí)神志清，精神差，自主體位，查體患者腹痛、腹脹，胸部CT.彩超示腹腔積液；雙側(cè)胸腔積液；雙肺下葉部分肺組織膨脹不全；全腹增強(qiáng)CT示胰腺周圍滲出較前片增多，胰尾部低密度影，考慮：壞死性胰腺炎；腹腔及盆腔少量積液；患者病情危重，于01.27患者出現(xiàn)呼吸急促，口唇及甲床輕度紫紺，間斷咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、胸悶、氣短、發(fā)熱，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

病情匯報(bào)

1.25日入院回示：WBC12.02*10^9/L，中性百分比78.7%，血淀粉酶正常，血脂肪酶388U/1.27日結(jié)果回示：WBC16.5510^9/L,中性粒細(xì)胞比率:92.40%C-反應(yīng)蛋白:115.73mg/l；降鈣素原:0.24ng/ml；血清脂肪酶:77.3U/L全腹增強(qiáng)CT示考慮：壞死性胰腺炎現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

病情評(píng)估及治療處置：白細(xì)胞高，C反應(yīng)蛋白>200mg/l→美羅培南抗感染。抑酸，抑酶，化痰→拉索拉唑，生長(zhǎng)抑素，氨溴索。肝功、肺臟損害→給予還原性谷胱甘肽，烏司他汀抗炎，血液濾過清除炎性介質(zhì)腹部不適、禁食→胃腸減壓，中藥灌腸

病情匯報(bào)

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

入院診斷考慮：1.重癥急性胰腺炎；2.重度脂肪肝；3.高脂血癥；4.全身炎癥反應(yīng)綜合征；5.多漿膜腔積液

病情匯報(bào)

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

病情匯報(bào)

1月25日入院來，間斷發(fā)熱，腹痛腹脹惡心、給于氧氣吸入，胃腸減壓，給予中藥灌腸，患者全身炎癥反應(yīng)重，肝功、肺臟損害，給予烏司他汀抗炎，美羅培南抗感染，拉索拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑酶，氨溴索化痰，還原型谷胱甘肽等保肝1月27日患者出現(xiàn)呼吸急促，口唇及甲床輕度紫紺，間斷咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、胸悶、氣短、發(fā)熱，全腹增強(qiáng)CT示壞死性胰腺炎，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療，留置股靜脈管，行床旁血濾清除炎性介質(zhì)1月28日患者呼吸頻率較快，間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用。1月30日，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞中性比CRP以及PCT等指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

病情匯報(bào)

1月31日生命體征較前穩(wěn)定，心率下降，呼吸較前平穩(wěn)，腹部體征較前好轉(zhuǎn)，暫停血液凈化治療，患者體溫基本正常。2月1日肝功較前好轉(zhuǎn)，腹脹較前減輕，增強(qiáng)CT示胰腺滲出較前有所好轉(zhuǎn)，大靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)給予鼻飼少量面湯防止腸道菌群紊亂。2月2日患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回病房繼續(xù)?？浦委煛，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一病情觀察現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一觀察重點(diǎn)生命體征腹脹腹痛情況營(yíng)養(yǎng)支持

病情觀察

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

病情觀察

患者入院時(shí)發(fā)熱，腹脹，腹痛，惡心，對(duì)癥治療，與之后兩天出現(xiàn)腹痛、腹脹嚴(yán)重，今呼吸急促，口唇及甲床輕度紫紺，間斷咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、胸悶、氣短，心率120次/分，應(yīng)用抗炎，抑酸，抑酶，血濾化痰藥物之后，患者正常體溫，生命體征平穩(wěn)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

病情觀察

1月25日患者明確診斷：急性重癥胰腺炎予以美羅培南治療，血炎癥指標(biāo)高，間斷低熱，考慮合并腹腔感染，給予禁食水、抗感染、清除炎癥介質(zhì)、血液凈化、抑酸護(hù)胃、氣道保護(hù)治療，患者肝功能損傷，考慮與重癥急性胰腺炎有關(guān)，給予保肝退黃治療，患者呼吸頻率較快，考慮與全身炎癥反應(yīng)引起ARDS有關(guān)，必要時(shí)行呼吸機(jī)治療?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一病情觀察1月27日患者出現(xiàn)呼吸急促，口唇及甲床輕度紫紺，間斷咳嗽，有痰不易咳出，伴鼻塞、胸悶、氣短、發(fā)熱，全腹增強(qiáng)CT示壞死性胰腺炎，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療，留置股靜脈管，行床旁血濾清除炎性介質(zhì)1月28日患者呼吸頻率較快，間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用。1月30日，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞中性比CRP以及PCT等指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一陽(yáng)性體征現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一陽(yáng)性體征1月25日入院時(shí)CT檢查：急性胰腺炎白細(xì)胞：12.02*10^9/L，中性百分比78.7%，血淀粉酶正常，血脂肪酶388U/L，1月27日

結(jié)果回示：白細(xì)胞16.5510^9/L,中性粒細(xì)胞比92.40%

C-反應(yīng)蛋白:115.73mg/l；降鈣素原:0.24ng/ml；血清脂肪酶:77.3U/L全腹增強(qiáng)CT示考慮：壞死性胰腺炎，腹腔及盆腔少量積液。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

1月27日查心臟彩超示三尖瓣少量反流，左室收縮功能正常；腹部彩超示脂肪肝，胸水及腹水彩超示腹腔積液；雙側(cè)胸腔積液；胸部CT示雙肺下葉滲出性改變，雙側(cè)胸腔積液及葉間積液，雙肺下葉部分肺組織膨脹不全

陽(yáng)性體征

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一1月27日C-反應(yīng)蛋白115.73mg/L白細(xì)胞16.55×109/L中性粒細(xì)胞數(shù):15.2910^9/L,中性粒細(xì)胞比率:92.40%降鈣素原:0.24ng/ml；2月1日C-反應(yīng)蛋白:83.77mg/l白細(xì)胞:6.6010^9/L,中性粒細(xì)胞數(shù):4.6610^9/L,中性粒細(xì)胞比率:70.60%,

降鈣素原:0.22ng/ml

陽(yáng)性體征

美羅培南用藥前后對(duì)比：現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一一.體溫過高二、疼痛三.有體液不足的危險(xiǎn)五.活動(dòng)無耐力七、潛在并發(fā)癥四.焦慮、恐懼

護(hù)理問題及相關(guān)措施

六.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

護(hù)理問題及相關(guān)措施

一.體溫過高：與胰腺壞死腹腔感染有關(guān)（1）病情觀察：密切觀察患者體溫變化及出汗情況，監(jiān)測(cè)并記錄生命體征。（2）休息與環(huán)境：高熱病人應(yīng)臥床休息，以減少氧耗量，緩解腹痛、腹脹等癥狀，必要時(shí)給于解痙止痛藥：急性胰腺炎往往會(huì)引起劇烈的腹痛，通常可根據(jù)疼痛程度的不同選擇不同的藥物.禁用嗎啡（因?yàn)榭梢餺ddi括約肌痙攣）。病室應(yīng)盡可能保持安靜并維持適宜的溫、濕度。（3）飲食：早起患者胃腸減壓，禁食，待病情趨于穩(wěn)定盡早留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，滋養(yǎng)腸道現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一護(hù)理問題及相關(guān)措施

（4）高熱護(hù)理：可采用物理降溫措施，已逐漸降溫為宜，防止虛脫。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥物，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充因發(fā)熱而丟失較多的水分和鹽，加快毒素排泄和熱量散發(fā)。（5）口腔護(hù)理：做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。（6）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一護(hù)理問題及相關(guān)措施二、疼痛：與急性期引起腹脹，感染加重有關(guān)（1）觀察疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。（2）用藥護(hù)理：（1）可用鎮(zhèn)痛藥，（2）非藥物性緩解疼痛方法如灌腸，腹部敷芒硝以減輕腹腔壓力，腹壁水腫或者是行為療法：指導(dǎo)式想象（如回憶有趣的往事）、深呼吸、冥想、音樂療法、生物反饋等。（3）生活護(hù)理：協(xié)助取舒適體位，以減輕疼痛。可以給于患者腹部按摩?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一護(hù)理問題及相關(guān)措施（1）監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量變化，有無口渴、口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少、神志淡漠等脫水變現(xiàn)。（2）臥床休息，嚴(yán)密觀察體溫變化（3）必要時(shí)溫水擦浴，及時(shí)更換內(nèi)衣褲和床單元，被套，保持皮膚清潔干燥。（4）嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，保證出入水量平衡，保證水、電解質(zhì)補(bǔ)充以防虛脫，給于病人每天所需熱量及能量三.有體液不足的危險(xiǎn)：與患者體溫高，禁食、丟失過多有關(guān)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一護(hù)理問題及相關(guān)措施四.焦慮、恐懼：與患者腹脹、疼痛有關(guān)1.及時(shí)和患者溝通，做好患者的心理護(hù)理具備高度責(zé)任感，注意言行舉止，主動(dòng)熱情接待患者，保持病房整潔安靜舒適，使患者獲得安全感；悉心周到地治療、護(hù)理，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到自己的疾病非不治之癥，消除焦慮、恐懼心理，穩(wěn)定情緒，樹立信心。2.必要時(shí)可以應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，以減輕病人的不適。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一護(hù)理問題及相關(guān)措施五、活動(dòng)無耐力：與高熱、禁食、腹脹有關(guān)（1）指導(dǎo)病人臥床休息，采取舒適體位，減少機(jī)體氧耗量，促進(jìn)功能的恢復(fù)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的活動(dòng)，活動(dòng)量以不引起疲勞、不加重癥狀為度。（2）病情觀察：觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)，注意是否發(fā)熱、呼吸困難、疼痛等癥狀發(fā)生?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一護(hù)理問題及相關(guān)措施六.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與患者禁食，低于機(jī)體需要量有關(guān)（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，囑向患者及家屬講明導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、禁食的意義及原則，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮血等現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一

護(hù)理問題及相關(guān)措施七、潛在并發(fā)癥：多臟器功能不全急性肝功損害急性呼吸窘迫綜合癥加強(qiáng)抗感染治療及保肝藥物的應(yīng)用，必要時(shí)行呼吸機(jī)應(yīng)用現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一護(hù)理評(píng)價(jià)

1.患者體溫得到有效控制，并逐漸恢復(fù)正常。2.患者訴疼痛得到緩解或無疼痛。3.患者體液得到及時(shí)的補(bǔ)充。4.患者了解所患疾病的相關(guān)知識(shí)。5.營(yíng)養(yǎng)平衡。6.無不良事件發(fā)生及并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一用藥指導(dǎo)現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一用藥指導(dǎo)

（一）抗菌治療急性期要以抗菌治療為主，加以床旁血濾，加快炎性介質(zhì)的排出?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有46頁(yè)\編輯于星期一用藥指導(dǎo)

（二）對(duì)癥治療

1.高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退可用退熱劑(賴氨匹林、吲哚美辛栓)

2.應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)藥物，以補(bǔ)充反復(fù)高熱