更年期激素補充

更年期激素補充第1頁/共55頁絕經(jīng)相關激素補充治療的規(guī)范診療流程

第2頁/共55頁隨著人們對自身生活品質的日益重視，絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后人群因月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)相關癥狀而就醫(yī)的比例逐漸增加，而就目前的治療方法來說，激素補充治療(HRT)是緩解絕經(jīng)相關癥狀最有效的方案。第3頁/共55頁2011年國際絕經(jīng)學會(IMS)的相關指南指出，HRT的安全性很大程度上取決于HRT的啟用時機，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期是HRT應用的重要“窗口期”。如何識別絕經(jīng)過渡期，在掌握適應證、排除禁忌證的前提下，盡早啟用HRT，顯得尤為重要。第4頁/共55頁國內絕經(jīng)學組專家經(jīng)討論達成共識，絕經(jīng)過渡期的起始標志為：40歲以上的女性，10個月內≥2次鄰近月經(jīng)周期與原有周期比較時間相差7d以上，即為絕經(jīng)過渡期的開始，也就是圍絕經(jīng)期的起點。第5頁/共55頁相關名詞和解釋

1．絕經(jīng)：絕經(jīng)(menopause)是指婦女一生中的最后1次月經(jīng)，是一個回顧性概念，一般需要在最后1次月經(jīng)12個月之后方能確認。絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指卵巢功能的衰竭。第6頁/共55頁2.人工絕經(jīng)：人工絕經(jīng)(artificialmenopause)是指通過各種醫(yī)療措施導致卵巢功能衰竭。單純子宮切除的婦女，如卵巢功能正常，不是絕經(jīng)，不需要進行HRT，但其卵巢功能衰退可能早于未行子宮切除的婦女，應密切觀察卵巢功能變化，及時開始HRT。第7頁/共55頁3．絕經(jīng)前期：絕經(jīng)前期(pre·menopausalperiod)是指卵巢有活動的時期，包括自青春期到絕經(jīng)的一段時期。第8頁/共55頁4．絕經(jīng)后期：絕經(jīng)后期(postmenopausalperiod)是指從絕經(jīng)一直到生命終止的這段時期。第9頁/共55頁5．絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)過渡期(menopausaltransitionalperiod)是從絕經(jīng)前的生育期走向絕經(jīng)的一段過渡時期，是從臨床特征，內分泌學及生物學上開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(如月經(jīng)周期紊亂等)直至最后1次月經(jīng)的時期。絕經(jīng)過渡期又分為絕經(jīng)過渡期早期和絕經(jīng)過渡期晚期。進入絕經(jīng)過渡期早期的標志是40歲以上的婦女在10個月之內發(fā)生兩次相鄰月經(jīng)周期長度的變化>7d，進入絕經(jīng)過渡期晚期的標志是月經(jīng)周期長度超過原月經(jīng)周期2倍以上。第10頁/共55頁6．圍絕經(jīng)期：圍絕經(jīng)期(peri-menopausalperiod)的起點同絕經(jīng)過渡期，終點為最后1次月經(jīng)后1年。第11頁/共55頁7．更年期：更年期(climacteric)是傳統(tǒng)名稱，指絕經(jīng)及其前后的一段時間，是從生殖期過渡到老年期的一個特殊生理階段，包括圍絕經(jīng)期前后。更年期綜合征是指婦女在更年期出現(xiàn)的一系列癥狀。第12頁/共55頁8．卵巢早衰：卵巢早衰(prematureovarianfailure，POF)同提前絕經(jīng)(prematuremenopause)，指40歲之前達到卵巢功能衰竭，即類似絕經(jīng)狀態(tài)。第13頁/共55頁（一）絕經(jīng)相關癥狀：1.血管舒縮障礙：潮熱、盜汗、睡眠障礙2.自主神經(jīng)失調癥狀：頭痛、失眠、耳鳴、心悸、眩暈等。3.精神神經(jīng)癥狀：易激動、煩躁、焦慮、緊張。第14頁/共55頁（二）泌尿生殖道萎縮：

陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復發(fā)作的陰道炎、反復泌尿系感染、夜尿多、尿頻、尿急。第15頁/共55頁（三）絕經(jīng)后骨質疏松癥：有骨質疏松的危險因素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質疏松癥。第16頁/共55頁HRT禁忌癥1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血3.已知或可疑患者乳腺癌4.已知或可疑患者性激素依賴性腫瘤5.近6月內有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病第17頁/共55頁HRT禁忌癥6.嚴重肝腎功能障礙7.血卟啉病、耳硬化癥8.腦膜瘤（禁用孕激素）第18頁/共55頁HRT慎用情況

1.子宮肌瘤2.子宮內膜異位癥3.子宮內膜增生史4.尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓5.有血栓栓塞病史或血栓形成傾向6.膽囊疾病7.癲癇8.偏頭痛第19頁/共55頁HRT慎用情況

9.哮喘10.高催乳素血癥11.系統(tǒng)性紅斑狼瘡12.乳腺良性病史、乳癌家族史13.已完全緩解的部分婦科惡性腫瘤如：宮頸鱗癌、子宮內膜癌、卵巢上皮性癌等。第20頁/共55頁戊酸雌二醇：商品名補佳樂，即雌二醇的戊酸酯，是長效雌二醇衍生物17β-雌二醇：商品名諾坤復，是微?；奶烊?7β－雌二醇妊馬雌酮：商品名倍美力，是從孕馬尿中提取的水溶性天然結合型雌激素，其中含50－65％的雌酮硫酸鈉和20－35％孕烯雌酮硫酸鈉苯甲酸雌二醇：是雌二醇的苯甲酸酯，作用時間維持2－5天，是油溶劑，僅供肌肉注射環(huán)戊丙酸雌二醇：長效雌激素制劑，是雌二醇的環(huán)戊丙酸酯，作用比戊酸雌二醇強而持久，維持3－4周以上雌三醇：是體內雌二醇的代謝產(chǎn)物，對陰道和宮頸管具有選擇性，對子宮內膜無影響天然雌激素類第21頁/共55頁炔雌醇：也稱乙炔雌二醇，是口服強效的雌激素制劑，作用約為己烯雌酚的20倍左右或雌二醇的7－8倍，常作為復方口服避孕藥的雌激素成分尼爾雌醇：是雌三醇衍生物，為長效口服雌激素，特點與雌三醇相同，即能選擇性作用于陰道及宮頸管，而對子宮內膜作用小半合成雌激素類第22頁/共55頁己烯雌酚，也稱為乙菧酚：作用較強，是以往常用的雌激素制劑之一，近年因惡心、嘔吐等副反應已較少使用氯烯雌醚：雌激素活性比乙烯雌酚弱，僅為后者的1/10，但作用持久，耐受性較好合成雌激素類第23頁/共55頁雌激素換算計量1mg乙烯雌酚=2-4mg戊酸雌二醇=1.25-2.5mg結合雌激素=0.05炔雌醇第24頁/共55頁中藥類雌激素坤泰第25頁/共55頁坤泰膠囊功能概述

改善卵巢功能，內源性調節(jié)激素群水平；療效與雌激素相當；最多的本土循證醫(yī)學證據(jù)；不含任何性激素成分，長期應用安全；

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SFDA批準的唯一能改善卵巢功能衰退的專利中成藥；

中華中醫(yī)藥學會科學技術一等獎；國家教育部科技進步二等獎；國際傳統(tǒng)醫(yī)藥大會金獎；國家醫(yī)保乙類；-20年國家專利保護配方。

第27頁/共55頁坤泰膠囊適應癥

卵巢功能衰退或低下相關疾??；圍絕經(jīng)期綜合征；卵巢早衰；先天卵巢發(fā)育不全；不孕(卵巢儲備功能不全)；月經(jīng)不調等。第28頁/共55頁坤泰用法【規(guī)格】每粒裝0.5克?！居梅ㄓ昧俊靠诜淮?粒，一日3次，2-4周為一療程，或遵醫(yī)囑?！静涣挤磻颗家姺幒蟾姑洠竿?，可改為飯后服藥或停藥處理?！窘伞筷柼擉w質者忌用。

第29頁/共55頁開始應用的時機卵巢功能開始減退至出現(xiàn)相關癥狀的窗口期第30頁/共55頁窗口期：適合進行治療的時間段。在HRT領域中特指對絕經(jīng)早期有癥狀的中年婦女進行HRT，會形成一個對骨骼、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的長期保護作用的時間段。一般為絕經(jīng)10年之內或60歲以前。對于僅以預防骨折為目的、既往未用HRT且年齡≥60歲的婦女，不推薦開始使用HRT。第31頁/共55頁首診時應采集病史，評價其絕經(jīng)狀態(tài)，進行基本的臨床檢查，并據(jù)此判斷是否有HRT的適應證、禁忌證或慎用情況。根據(jù)判斷結果，建議給予該患者健康指導、HRT或其他治療。接受HRT治療的患者，建議在用藥后1、3、6、12個月分別進行隨診，在用藥1年后，建議每年至少隨診1次。第32頁/共55頁第33頁/共55頁病史采集包括一般個人史：年齡、月經(jīng)情況、孕產(chǎn)史、既往疾病史、過敏史、家族史等；以全面了解患者的絕經(jīng)相關癥狀，尤其注意收集乳腺癌、子宮內膜癌、動靜脈血栓、糖尿病、高血壓、骨折及骨質疏松等病史或家族史。第34頁/共55頁第35頁/共55頁總之，對于有適應證、無禁忌證的女性，如果從圍絕經(jīng)期就開始HRT，潛在益處很多，而風險相對很低。年齡<60歲的患者，有適應證、無禁忌證，按照癥狀側重、基本檢查結果和患者意愿選擇不同的HRT方案；年齡≥60歲者，原則上不推薦HRT。第36頁/共55頁子宮肌瘤子宮肌瘤：圍絕經(jīng)期女性子宮肌瘤發(fā)病率高于女性平均發(fā)病率，符合手術指征者應進行手術治療。鑒于肌瘤體積越小，其增長的風險越小，肌瘤直徑<3cm者，HRT可以常規(guī)使用，肌瘤直徑在3—5cm者應加強隨訪。內異癥：HRT原則上盡量采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案。對于因內異癥切除子宮的患者，建議在HRT用藥早期(2年左右)仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案。第37頁/共55頁子宮內膜增生子宮內膜增生：未治療的子宮內膜增生應先治療至內膜完全逆轉；對于保留子宮的患者，選擇雌孕激素聯(lián)合方案安全性更好；建議子宮內膜不典型增生者先行子宮全切除術；術后患者的HRT是否需聯(lián)合孕激素無明確證據(jù)。以上情況均需謹慎評價使用HRT的指征，應用HRT應密切隨訪，必要時行診刮并行內膜病理檢查。第38頁/共55頁糖尿病糖尿病：HRT有助于血糖控制，但仍應與內分泌科密切合作積極治療糖尿病。在藥物方面宜選用對代謝影響小的孕激素制劑。第39頁/共55頁高血壓高血壓：長期、嚴重高血壓患者應排查既有的心血管病變。HRT宜選用無水鈉潴留副作用或此副作用較小的孕激素，如具抗鹽皮質激素活性的屈螺酮。中度以上高血壓患者需與內科醫(yī)生密切合作，進行正規(guī)降壓治療。膽囊疾?。悍么萍に乜稍黾幽懩壹膊“l(fā)病率和手術風險，須向患者充分解釋，經(jīng)皮雌激素應用對膽囊疾病女性可能更安全。第40頁/共55頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：出現(xiàn)卵巢早衰、血管舒縮癥狀和骨質疏松的情況比健康女性嚴重，在啟用HRT前需評價既有心血管病變，密切監(jiān)測高危因素，充分知情同意。HRT不宜用于狼瘡疾病活動期或有血栓栓塞病史的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。第41頁/共55頁血栓形成傾向血栓形成傾向：使用經(jīng)皮雌激素HRT與口服途徑相比血栓栓塞性疾病風險較低。第42頁/共55頁癲癇癲癇：絕經(jīng)本身或使用HRT可能影響癲癇的發(fā)作，需密切觀察，必要時調整抗癲癇藥的用量；啟用HRT前需充分知情同意，選擇最低有效劑量的HRT。第43頁/共55頁哮喘哮喘：圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對危險期，使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮激素補充等安全性更高，并且密切隨訪用藥期間哮喘發(fā)作情況，必要時與?？婆浜瞎餐幚?。第44頁/共55頁HRT的益處和風險肯定有益更年期癥狀泌尿生殖道萎縮骨折早期應用有好處心血管事件（CAD）認知/癡呆使用5年以內任何藥物均不增加乳腺癌，藥物的發(fā)展可使乳腺癌風險最小化經(jīng)皮吸收雌激素可解決血栓形成高危者的HRT內膜癌的風險不增加不會增加體重第45頁/共55頁建立更年期門診方便患者患者的困惑：更年期問題的多樣性一站式解決問題醫(yī)生能更好接診專心于更年期問題培訓良好，具有全面的知識配備相關設備第46頁/共55頁初訪、隨訪及管理內容目的:評估在進行一年的治療后，適應證、禁忌證和慎用情況的變化推薦每年一次進行下列檢查詢問病史：治療的反應、不良反應、依從性及其他相關問題體格檢查：血壓、體重、身高、乳腺及婦檢輔助檢查：盆腔B超；乳房B超或鉬靶X線片；血脂及肝功能，骨密度測定可2～3年一次第47頁/共55頁單用孕激素單用雌激素雌孕激素周期治療激素補充治療方案選擇原則雌孕激素連續(xù)治療第48頁/共55頁治療方案選擇原則圍絕經(jīng)期：用于調整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題每月用10～14天地屈孕酮10～20mg/日或微?；S體酮200mg/日或安宮黃體酮4mg/日單用孕激素第49頁/共55頁治療方案選擇原則戊酸雌二醇片(補佳樂)1～2mg/d結合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d經(jīng)皮吸收雌激素連續(xù)或間斷應用適用于已切除子宮，有雌激素缺乏不需要保護子宮內膜的婦女單用雌激素第50頁/共55頁治療方案選擇原則適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，希望來月經(jīng)雌孕激素周期治療復方制劑（如：克齡蒙）雌孕激