麻醉并發(fā)癥與麻醉安全課件

麻醉并發(fā)癥與麻醉安全麻醉風(fēng)險(xiǎn)麻醉死亡率：麻醉實(shí)施至術(shù)后一天發(fā)生的死亡作為麻醉引起的死亡。50年代ASAI—II級(jí)死亡率1：10000，80年代ASAI—II級(jí)死亡率1：50000，本世紀(jì)ASAI—II級(jí)死亡率1：100000。高危病人，復(fù)雜手術(shù)更易造成不良后果。麻醉差錯(cuò)70%多為人為失誤或裝置失靈所致，至少有50%死亡是可以預(yù)防的。低血容量，低血壓，缺氧，通氣不足，氣道梗阻，用藥過量，誤吸，監(jiān)測(cè)不力，觀察不細(xì)的一種或多種原因是導(dǎo)致事故的主要原因。疏忽和判斷錯(cuò)誤是發(fā)生問題的常見原因。脊神經(jīng)損傷表現(xiàn)形式多種，椎管內(nèi)麻醉后暫性神經(jīng)功能障礙（ＴＮＳ）是麻醉消失后短期內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀，如臀部、大腿部的疼痛和感覺遲鈍。神經(jīng)根性病變是指神經(jīng)支配區(qū)域的功能障礙，感覺障礙發(fā)生率高于運(yùn)動(dòng)障礙。馬尾綜合癥指Ｌ２－Ｓ５神經(jīng)功能受損，會(huì)陰部感覺消失，膀胱失張，下肢感覺運(yùn)動(dòng)減退。脊神經(jīng)損傷重要原因是局麻藥物毒性。所有局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性，特別是濃度過高或使用時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)。５％利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射時(shí)，ＴＮＳ和馬尾綜合癥發(fā)生率較高，依次為地卡因和布比卡因。截石位和膝關(guān)節(jié)彎曲位，腰神經(jīng)叢受牽拉，易發(fā)生此類并發(fā)癥。地卡因、普魯卡因配制時(shí)需在體外搖勻，否則接觸部位高濃度局麻藥也可致馬尾神經(jīng)損傷。高濃度葡萄糖有神經(jīng)纖維脫髓鞘作用，腎上腺素濃度高于１：２０萬可能導(dǎo)致脊髓缺血。氯普魯卡因ＰＨ值僅為３.3，禁用于腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。脊神經(jīng)損傷脊髓神經(jīng)前根受損：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原綜合癥：表現(xiàn)為肌力減弱或喪失，肌萎縮，反射消失，節(jié)段性癱瘓；后根損傷：疼痛，椎管區(qū)域感覺異常，麻木，反射性痙攣；交感受損：灼痛截癱是脊髓麻醉少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒性，置管壓迫，注入過量空氣，膿腫，操作粗暴損傷，腎上腺素過量，脊髓缺血等。壓迫對(duì)脊髓引起的損傷與壓力大小，壓迫速度，受壓部位相關(guān)，快速壓迫導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)短時(shí)間內(nèi)喪失，如減壓不及時(shí)，則功能不易恢復(fù)。一般來說大小１５ＭＬ以上的硬膜外血腫即可形成壓迫，但年輕人因有椎間孔與硬膜外相通可能起到減壓作用，而７０歲以上高齡患者椎間孔閉塞，黃韌帶彈性減退更易形成壓迫。除直接壓迫脊髓，脊髓血管受壓閉塞或炎癥閉塞也是重要因素。脊髓血供較差從顱內(nèi)椎動(dòng)脈發(fā)出前脊髓動(dòng)脈和兩條后脊髓動(dòng)脈十分細(xì)長(zhǎng)，血管內(nèi)壓力漸降，易受低血壓，血管加壓藥的影響導(dǎo)致缺血；前脊髓動(dòng)脈病變：運(yùn)動(dòng)障礙（前脊髓動(dòng)脈綜合癥）后脊髓動(dòng)脈病變：感覺障礙（深感覺消失，痛、溫覺存在，皮膚與腱反射消失，稱后脊髓動(dòng)脈綜合癥）局麻藥毒性>0.25%布比卡因，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛發(fā)生并發(fā)癥較多，故多采用局麻藥+阿片類藥物。利多卡因腰麻后TNS受到高度重視重比重（5%）利多卡因因有馬尾綜合癥和頑固性骶神經(jīng)根刺激及短暫神經(jīng)癥狀（稱TNS），發(fā)生率4%--36%，故已幾不應(yīng)用。血管收縮藥增加局部缺血，減少局麻藥吸收，并直接作用于脊神經(jīng)產(chǎn)生毒性，腎上腺素增強(qiáng)了蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)利多卡因的損傷作用，不建議使用。利多卡因濃度低于2.5%是有益的，但不能證明可完全防止TNS。華法令抗凝，術(shù)前應(yīng)停用并檢測(cè)INR，對(duì)INR>1.5者應(yīng)檢查判斷是否出現(xiàn)新的感覺運(yùn)動(dòng)變化。小劑量華法令（INR<2.0）不增加出血，但華法令與COX抑制藥或水楊酸合用增加出血。術(shù)中暫時(shí)抗凝（術(shù)前置入硬膜外導(dǎo)管且無神經(jīng)損傷），一過性使用抗凝藥，且在應(yīng)用肝素前1h（心臟手術(shù)24h）可視為可接受風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射小分子肝素，應(yīng)盡可能在肝素效應(yīng)變低時(shí)穿刺和拔管。每12h給一次低分子肝素增加脊髓血腫的危險(xiǎn)，美國(guó)已發(fā)生52例。最后一次用肝素10—12h后才可實(shí)施麻醉操作。拔出硬膜外導(dǎo)管在應(yīng)用任何劑量肝素12h以上，術(shù)后在區(qū)域麻醉操作或?qū)Ч馨纬?4h后才能用低分子肝素。血小板>8萬/mm3，被認(rèn)為是可以接受的椎管內(nèi)麻醉指征。NSAIDs和阿司匹林的使用一般不認(rèn)為構(gòu)成椎管內(nèi)麻醉禁忌。感染并發(fā)癥菌血癥時(shí)腰穿是引起腦膜炎的危險(xiǎn)因子；應(yīng)用抗生素可預(yù)防腰穿誘發(fā)腦膜炎；但均缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。硬膜外膿腫：2—3日出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重背痛，局部緊張，發(fā)熱。術(shù)中目標(biāo)：心率55—65次/分，SBP>100mmHg，血壓波動(dòng)不超過正常的20%，SpO2>98%，PETCO238—40mmHg。大多數(shù)圍手術(shù)期心梗發(fā)生在手術(shù)日。β阻滯藥不能降低手術(shù)的內(nèi)分泌反應(yīng)，但可減少術(shù)后止痛的需要并能使病人較快從麻醉中恢復(fù)。老年人誘導(dǎo)預(yù)氧應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)：60s，8次深呼吸，氧流量10L/min，預(yù)氧原因：1.SO2下降快；2.快誘導(dǎo)峰值肌松時(shí)間（無論何種肌松藥）均延遲；3.隨SO2的下降，老人更易發(fā)生心血管意外；4.最大預(yù)氧后，不僅肺泡和動(dòng)脈血充盈氧，而且組織和靜脈血也充盈氧，故長(zhǎng)時(shí)間預(yù)氧比短暫高PO2更重要。異丙酚2mg/kg誘導(dǎo)（>65歲，1mg/kg），不論年齡（20—80歲），意識(shí)消失時(shí)間為40s。恢復(fù)時(shí)間：30歲6min，75歲10min。TCI時(shí)，血漿效應(yīng)室平衡時(shí)間，老人與年青人相近，但血壓下降時(shí)間老人10.2min，年輕人5.7min。任何注射過快，老年人血漿濃度都高于年輕人，故可獲同樣靶濃度，老年人灌注率較低?？熳⑸湓黾臃鍧舛龋S持高血濃度時(shí)間短，而腦血平衡需時(shí)間較長(zhǎng)，故不能達(dá)到最大腦負(fù)荷，而僅使血壓下降更明顯。藥物注射時(shí)間長(zhǎng)于2min，因再分布而喪失，腦濃度低于2min注射。故，老年人需較少異丙酚誘導(dǎo)，即使降低異丙酚用量，低血壓也經(jīng)常發(fā)生，同時(shí)用咪唑安定、ketamin、阿片類可增加麻醉深度因而減少異丙酚劑量。咪唑安定峰效應(yīng)5min，芬太尼6min，異丙酚低血壓可持續(xù)10min（>意識(shí)喪失時(shí)間），故低血壓常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后，外科手術(shù)前，故聯(lián)合誘導(dǎo)時(shí)，異丙酚1.0-1.5mg，加阿片類時(shí)異丙酚為0.5-1.0mg/kg。認(rèn)知功能障礙：老人術(shù)后24h譫妄發(fā)生率為成年人的兩倍。普外手術(shù)10%--15%，心外手術(shù)30%--50%可能發(fā)生譫妄。原因不明，可能原因：老年患者神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿）減少術(shù)前抑郁、癡呆抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿氯胺酮、苯二氮卓、異丙酚全麻和硬膜外、腰麻相似延遲性神經(jīng)功能障礙3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺氧，腦梗塞，低血壓非藥理因素：遺傳、環(huán)境心肌缺血的防治