第二節(jié)缺氧缺血性腦病

第二節(jié)缺氧缺血性腦病1第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一定義病因發(fā)病機(jī)制病理學(xué)改變臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療藥物不良反應(yīng)預(yù)后和預(yù)防第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒腦損傷。足月兒多見，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。

定義第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一病因圍生期窒息生后嚴(yán)重心肺疾患、貧血等疾病第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一腦血流改變?nèi)毖跞毖又亍X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織生化代謝改變低血糖代謝性酸中毒Ca2+內(nèi)流細(xì)胞損傷Na+內(nèi)流腦水腫發(fā)病機(jī)制血壓升高腦室周圍毛細(xì)血管破裂出血血壓降低缺血性腦損傷第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變發(fā)病機(jī)制第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機(jī)制缺氧缺血加重→腦血流重新分布第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一矢狀旁區(qū)損傷圖解第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機(jī)制2第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制3第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒）

部位腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

病理學(xué)改變第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一出血足月兒：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血早產(chǎn)兒：腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一意識興奮激惹嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正?；蚵詮?qiáng)減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴(kuò)大前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張病程及預(yù)后興奮癥狀在24小24~72小時癥狀明顯病死率高，多在時內(nèi)最明顯，2~3天多在1周內(nèi)消失，10天1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好后仍不消失者可能有癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥常有后遺癥

分度輕度中度重度

HIE臨床分度第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查頭顱超聲頭顱CT核磁共振腦電圖血生化血清磷酸肌酸激酶腦型同工酶（CKBB）第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性判斷預(yù)后

頭顱B超輔助檢查第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰

→腦水腫消失頭顱B超第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

CT掃描了解腦水腫、梗死范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預(yù)后有一定參考價值最適檢查時間生后2～5天輔助檢查第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一CT掃描

腦室內(nèi)積血（箭頭）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性輔助檢查第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號

正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn)第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

輔助檢查第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續(xù)至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血?dú)鈖H≤7

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上

確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一一般治療藥物治療控制驚厥降低顱內(nèi)壓消除腦干癥狀腦細(xì)胞代謝激活劑改善腦血流藥物

治療第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一通氣支持中心維持良好的通氣換氣、合理氧療關(guān)鍵措施維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常5.0mmol/L治療保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一維持血糖在正常高值

—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

控制驚厥苯巴比妥鈉首選負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入

12～24小時后給維持量，每日3～5mg/kg安定頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛

50mg/kg3%灌腸

10%口服藥物治療第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

治療腦水腫控制液體量

每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時1次，連用3～5天藥物治療第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

消除腦干癥狀重度HIE出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，瞳孔改變納洛酮：改善中樞性呼吸衰竭增加心輸出量改善