中風(fēng)后吞咽障礙的診療方案

中風(fēng)后吞咽障礙的診療方案(試行)(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)。(1)符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷。(2)同時(shí)具有吞咽困難、飲水即嗆、構(gòu)音障礙等主要癥狀表現(xiàn)指南》(2010年)標(biāo)準(zhǔn)，符合急性腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽障礙符合腦卒中后延髓麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)(假性球麻痹及真性球麻痹),參照史玉泉主編《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》,腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水即嗆等癥狀。(二)證候診斷證見：吞咽困難、舌強(qiáng)語謇、腹脹便干便秘，頭痛(1)感官刺激②咽部冷刺激及空吞咽：用棉棒粘少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后③味覺刺激：用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等),刺激舌①面頰肌、頸部運(yùn)動(dòng)：患者張口吸氣后鼓腮，隨后呼氣輕輕吐出氣體；患者頭前伸，使頜下肌伸展，然后在頜下施加向上作用②舌肌運(yùn)動(dòng)：患者向前伸出舌頭，然后左右擺動(dòng)，再用(3)呼吸訓(xùn)練：治療者數(shù)1、2、3時(shí)，病人吸氣，然后數(shù)1、2(4)攝食訓(xùn)練：病人具備以下基本條件便可考慮練習(xí)吃東西。在治療師的協(xié)助下患者能夠攪拌口中食物、至少能看的到吞咽反射(喉部向上向前)、有適當(dāng)?shù)目人阅芰?，吞咽反射。?yīng)從少量(1一4ml)開始，逐步增加，掌握合適的一口量。調(diào)整進(jìn)食間控制在45min左右為宜。①、仰臥位時(shí)，軀干呈30-45度，頭前屈，偏健側(cè)臥位；②、取坐位時(shí)，坐直，身體稍向前傾約10-15度，頸部稍向前彎曲。給病人進(jìn)食一次約3-4ml,進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物置于口腔最能感受的位置。原則①、臥床的病人，頭處于水平位，防止頭后仰，每次用勺喂進(jìn)1～2ml水；(5)非經(jīng)口攝食的補(bǔ)償措施對(duì)于未經(jīng)吞咽功能篩查或篩查有/可疑吞咽障礙的患者應(yīng)該停止一切經(jīng)口攝食。如果經(jīng)過評(píng)估認(rèn)為需要短期非經(jīng)口攝食(NPO)的病人能夠采用鼻飼作為種補(bǔ)償措施是胃造口術(shù)。對(duì)于長(zhǎng)期需要NPO的病人和雖然(6)物理治療①、神經(jīng)肌肉電刺激：采用VitalStim吞咽治療儀，對(duì)喉部肌肉進(jìn)行電刺激治療，波形為雙向方波，波寬700ms,頻率為30～80Hz,刺激強(qiáng)度為2.5～10mA,每日治療2次，每次20min,30d為1個(gè)療程。電刺激可通過刺激舌骨上肌群(二腹肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌、頦舌骨肌)促進(jìn)喉上抬②、肌電生物反饋療法：表面電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，在①、運(yùn)動(dòng)療法：對(duì)有肢體功能障礙的患者，采用運(yùn)動(dòng)法促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，每天1次，每次45min,30d為一療程。②、作業(yè)療法：主要是為提高患者日常生活能力(activitiesofdailyliving,ADL)的作業(yè)治療，以床上運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)移、更衣、如廁、修飾、交流、家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練為主要內(nèi)容，每天1次，每次45min,30d為1個(gè)療程。采用三角波或方波，輸出功率0～60mA,頻率20～50Hz,30d為1個(gè)療程。寸骨穴針尖向?qū)?cè)下頜角方向直刺，緩慢進(jìn)針約30mm,行30mm,行小幅度的捻轉(zhuǎn)，下關(guān)，牽正垂直進(jìn)針約25-30mm,行小幅度的提插捻轉(zhuǎn)，喉三針：選取φ0.25×25mm的毫針，各穴位直刺，進(jìn)針約1.5-2mm,行小幅針體與皮膚呈15°,斜刺入帽狀腱膜下，深約30mm,向前或向后透刺，針后捻轉(zhuǎn)，200次/分鐘，捻轉(zhuǎn)1-2分鐘即可。另外頂區(qū)、頂前區(qū)(及額區(qū))可留針6-8小時(shí)，項(xiàng)區(qū)、顳區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)留針時(shí)間不宜過長(zhǎng)，項(xiàng)區(qū)留針40分鐘/次，每天2次，電針采用疏密波。注：頂區(qū)：從百會(huì)至前頂(或前頂至百會(huì))及其向左、右各1及2寸的平行線；頂前區(qū)：從前頂至囟會(huì)(或囟會(huì)至前頂)及其向左、右各1及2寸的平行線；額區(qū)：從囟會(huì)至神庭(或神庭至囟會(huì))及其向左、右各1及2寸的平行線；枕區(qū)從強(qiáng)間至腦戶，及其向左右旁開各1寸的平行線；枕下區(qū)：從腦戶至風(fēng)府及從玉枕(腦戶旁1.3寸)至天柱。項(xiàng)區(qū)：風(fēng)府、風(fēng)池及其二穴之間，共5穴；顳區(qū)：頭維下方0.5寸(向下刺1.0-1.5寸),頂骨結(jié)節(jié)前下0.5寸(向下刺1.0-1.5部位：延髓在體表的投影區(qū)，運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5：2cm左右，下引一條3cm長(zhǎng)的垂線(共2條)作為進(jìn)針部位。運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5：上點(diǎn)上下兩點(diǎn)的連線即為運(yùn)動(dòng)區(qū)。暴露頭皮后，針尖沿頭皮層。進(jìn)針1寸許(3厘米),諸穴行快速捻針手法，300次/min,約每穴捻轉(zhuǎn)1min(4)體針以上各穴針刺完畢后接通G6805型電針治療儀，選取疏波，頻率為2Hz,留針30min。(三)推拿治療(1)患者平臥位，去枕，令頭部微微后伸，充分暴露頸部，先用揉法輕柔(2)患者坐位，頭中立位，術(shù)者手的四指自然分開放在喉的一側(cè)，拇指放(四)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥(1)推薦方藥：(2)中成藥：解語丹。(1)推薦方藥：星簍承氣湯加減生大黃(后下)芒硝(沖服)膽南星、(2)中成藥：牛黃清心丸、安腦丸等(1)推薦方藥：地黃飲子加減：熟干地黃，巴戟天，山茱萸，石斛子，桂枝，白茯苓(去黑皮),門冬，菖蒲，遠(yuǎn)志。(2)中成藥：六味地黃丸、左歸丸等。(1)推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減：生黃芪全當(dāng)歸桃仁紅花赤芍川芎地龍、石菖蒲、(2)中成藥：腦心通、通心絡(luò)膠囊等。(也能夠服用中藥免煎顆粒),每服2g,溫水送服，1日2次。(五)靜脈滴注中藥注射液(可選)(六)內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》(劉鳴主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年),主要包括：(1)改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)；(2)保持口腔清潔，防止吸入性肺炎發(fā)生，嚴(yán)重(七)護(hù)理③二便；(2)管道護(hù)理；(3)口腔護(hù)理。2.常見并發(fā)癥的護(hù)理：(1)預(yù)防壓瘡；(2)預(yù)防誤吸及墜積性肺炎。(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)試I級(jí)；有效：三主癥及口咽部運(yùn)動(dòng)、感覺異常好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)步≥1個(gè)級(jí)。1、洼田氏飲水試驗(yàn)：囑患者坐位時(shí)喝下溫開水30ml,觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況，據(jù)此將吞咽功能分為5級(jí)。1級(jí)：能順