第十九章第三節(jié)尿石癥病人的護理

第十九章第三節(jié)尿石癥病人的護理第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二尿石癥（尿路結(jié)石/泌尿系統(tǒng)結(jié)石）第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石尿石癥第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石尿石癥第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病因尿液因素尿路因素其他因素尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)濃度過高尿pH改變尿液中抑制晶體形成的物質(zhì)不足尿路梗阻尿路感染尿路異物性別、年齡、職業(yè)、高溫環(huán)境、遺傳、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況等第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病理生理尿路結(jié)石多在尿流速度相對較慢的腎和膀胱中形成。輸尿管結(jié)石多由腎結(jié)石在活動后下移而來，尿道結(jié)石多繼發(fā)于膀胱結(jié)石。尿路結(jié)石最多的是草酸鈣結(jié)石，其次是磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽結(jié)石等，胱氨酸結(jié)石最為少見。上尿路結(jié)石主要為草酸鈣結(jié)石，下尿路結(jié)石主要為磷酸鹽結(jié)石。第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二上尿路結(jié)石1第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估了解病人的年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣、飲水習(xí)慣、生活環(huán)境和工作環(huán)境；了解有無既往發(fā)病史及治療情況。第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估疼痛①體積小的結(jié)石在活動時移動，可引起平滑肌痙攣產(chǎn)生劇烈的腎絞痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性腰部或側(cè)腹部劇烈絞痛，疼痛可向下腹部、會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，嚴(yán)重時伴惡心嘔吐、面色蒼白、冷汗淋漓甚至休克。1②體積大的結(jié)石，多位于腎盂、腎盞，常無明顯癥狀，可有腎區(qū)不適或腎區(qū)叩擊痛，活動后可出現(xiàn)腎區(qū)鈍痛。如結(jié)石嵌頓于輸尿管膀胱壁段時，還可出現(xiàn)膀胱刺激征。最為突出的癥狀第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估血尿結(jié)石移動時損傷泌尿系粘膜可引出血，多表現(xiàn)為鏡下血尿，少數(shù)病人可有肉眼血尿。2第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估并發(fā)癥①感染：結(jié)石梗阻尿路，易繼發(fā)尿路感染，可出現(xiàn)發(fā)熱和膀胱刺激征。3②腎功能障礙：結(jié)石梗阻如未及時解除，引起腎盂積水，導(dǎo)致腎髓質(zhì)、皮質(zhì)血供障礙，損傷該側(cè)腎功能。第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估心理—社會狀況劇烈腎絞痛、排尿異常和手術(shù)創(chuàng)傷等，常引起病人擔(dān)心、焦慮及恐懼的心理反應(yīng)。第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查護理評估實驗室檢查尿常規(guī)檢查：尿液中可見紅細(xì)胞，合并尿路感染時，尿液中可見膿細(xì)胞。1血液檢查：繼發(fā)感染時，可有白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高；結(jié)石梗阻時間長、腎盂積水嚴(yán)重者，可有血肌酐、尿素氮升高。第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查護理評估影像學(xué)檢查①B超：是臨床首選檢查方法。2②尿路平片：是臨床常用的檢查方法。③排泄性尿路造影④逆行性腎盂造影⑤CT⑥放射性核素腎顯像⑦磁共振尿路造影（MRU）第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查護理評估其他檢查①結(jié)石成分分析：可明確結(jié)石的主要成分，對結(jié)石治療藥物選擇和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有很大幫助。3②內(nèi)鏡檢查：常用于尿路平片未顯影、靜脈造影不能確診的尿石癥病人。有經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等，既可明確診斷，也可用于治療，臨床應(yīng)用較少。第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則腎絞痛發(fā)作時，病人常常難以忍受，一旦診斷明確，即可采用藥物解痙止痛。常用阿托品或黃體酮與哌替啶結(jié)合使用。解痙止痛1第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則①結(jié)石直徑＜0.6CM、表面光滑、結(jié)石部位以下無尿路梗阻者，可采用排石或藥物溶石治療。去除結(jié)石2解痙藥跳躍運動溶石藥物調(diào)節(jié)尿酸堿度中醫(yī)中藥針灸第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則②體外沖擊波碎石（ESWL）：直徑0.5～2cm的腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石，可通過超聲或X線定位，將高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石碎裂變小，隨尿液排出體外。去除結(jié)石2禁忌癥：出血性疾病、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、嚴(yán)重心腦血管疾病、妊娠、過度肥胖、結(jié)石梗阻過久，腎功能衰竭等。第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則碎石術(shù)后，常會出現(xiàn)疼痛和血尿；較大結(jié)石碎裂后，許多小結(jié)石可能在輸尿管內(nèi)重疊排列，形成“石街”引起梗阻和腎絞痛，需對癥處理。去除結(jié)石2如有結(jié)石殘留，需間隔10～14天后再次碎石。第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則③經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：在超聲或X線定位下，經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盂、腎盞，順穿刺針擴張針道，建立皮膚至腎的通道，再插入腎鏡碎石、取石。去除結(jié)石2第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則④輸尿管鏡取石術(shù)（URL）：經(jīng)尿道插入輸尿管鏡入膀胱，找到輸尿管開口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入輸尿管，在直視下碎石、取石。去除結(jié)石2⑤腹腔鏡輸尿管取石術(shù)（LUL）：適用于輸尿管結(jié)石＞2cm，可經(jīng)腹腔或后腹腔找到輸尿管，微創(chuàng)切開取石，適用于經(jīng)ESWL、URL治療失敗的病人。第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則⑥手術(shù)取石：根據(jù)結(jié)石的具體情況，可選擇腎盂切開取石術(shù)、腎切開取石術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎切除術(shù)等。腎切除術(shù)者必須確保對側(cè)腎功能正常。去除結(jié)石2傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)較慢，手術(shù)前必須準(zhǔn)確定位。隨ESWL和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床應(yīng)用大大減少。第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估開放手術(shù)：腎盂切開取石術(shù)第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則有腎盂積水者：應(yīng)盡快解除梗阻，防止腎功能受損。防治并發(fā)癥3繼發(fā)感染時：遵醫(yī)囑使用抗生素。第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則結(jié)石排出后，根據(jù)結(jié)石的主要成分，通過多飲水、改變飲食習(xí)慣、多運動、服用藥物等預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)4第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二下尿路結(jié)石2第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估注意了解兒童病人的是否有營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏等；老年病人注意有無排尿障礙、尿潴留等情況；還要了解有無上尿路結(jié)石病史。第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估膀胱結(jié)石典型表現(xiàn)：排尿突然中斷，改變體位可繼續(xù)排出1主要表現(xiàn)：膀胱刺激征和排尿困難表面粗糙的結(jié)石，可引起血尿；并發(fā)感染時，膀胱刺激征加重并可有膿尿；排尿時疼痛明顯，并向會陰部和陰莖頭部放射；結(jié)石嵌頓于膀胱頸部時可發(fā)生急性尿潴留。第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估尿道結(jié)石主要表現(xiàn)：排尿困難、尿滴瀝和尿痛。2重者可出現(xiàn)急性尿潴留和陰莖部疼痛。前尿道結(jié)石沿尿道可捫及硬結(jié)，后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可捫及。第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理評估心理—社會狀況排尿困難、疼痛、尿頻、尿急等易使病人煩躁不安、出現(xiàn)擔(dān)心，焦慮等反應(yīng)。第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查護理評估實驗室檢查尿常規(guī)檢查：可見血尿和尿液中有結(jié)晶，繼發(fā)感染時尿液中有白細(xì)胞。1血常規(guī)檢查：繼發(fā)感染時血白細(xì)胞升高。第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查護理評估影像學(xué)檢查①B超：首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石，測定結(jié)石大小，了解有無膀胱息室、前列腺增生等病變，還可發(fā)現(xiàn)尿道結(jié)石影。2②X線檢查：能顯示絕大多數(shù)膀胱或尿道結(jié)石。第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查護理評估膀胱尿道鏡檢查能直接觀察到結(jié)石、處理結(jié)石，同時可觀察有無膀胱、尿道病變。3第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則①經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：膀胱結(jié)石＜2～3cm者，可用碎石鉗夾碎后取出或排除；較大的結(jié)石可用超聲、激光或氣壓彈道等方法碎石后取出或排除。②恥骨上膀胱切開取石術(shù)：適用于結(jié)石過大、過硬或合并膀胱、前列腺病變以及尿道狹窄病人，不宜行經(jīng)尿道膀胱鏡碎石或取石者。膀胱結(jié)石1第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二處理原則①前尿道結(jié)石：在局麻下，尿道口注入無菌石蠟油后，用手向前推擠，配合結(jié)石鉤或止血鉗取出，盡量避免尿道切開取石以防術(shù)后尿道狹窄。②后尿道結(jié)石：用尿道探子將結(jié)石推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。尿道結(jié)石2第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二焦慮與恐懼與疼痛、排尿異常以及擔(dān)心手術(shù)或預(yù)后等有關(guān)。急性疼痛與結(jié)石梗阻、平滑肌痙攣、合并感染等有關(guān)。排尿障礙與結(jié)石梗阻有關(guān)。潛在并發(fā)癥尿路感染、尿道損傷出血等。第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二一般護理1飲水與活動：囑每日飲水2500ml以上，增加尿量、稀釋尿液，有利于結(jié)石的排出和溶解；指導(dǎo)病人在病情允許情況下做一些跳躍運動和經(jīng)常改變體位，有助于結(jié)石下移排出。護理措施調(diào)整飲食：根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少結(jié)石形成和利于結(jié)石溶解。第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病情觀察2①觀察尿液的量、顏色、性狀。護理措施②監(jiān)測尿常規(guī)，注意有無泌尿系出血、感染等并發(fā)癥。③尤其要注意觀察每次排尿有無固體物排出。第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二治療配合3護理措施腎絞痛的護理藥物治療的護理體外沖擊波碎石的護理手術(shù)治療的護理第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施囑病人臥床休息，局部熱敷；遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥物，如山莨菪堿、哌替啶、黃體酮等。腎絞痛的護理第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施藥物排石的護理：遵醫(yī)囑使用解痙、利尿、溶石排石等藥物。指導(dǎo)病人將每次排尿都排入便盆，必要時紗布過濾，以觀察排石情況和收集已排出的結(jié)石。感染的防治：有尿道梗阻的患者，遵醫(yī)囑正確使用抗生素，以防止尿路逆行感染。藥物治療的護理第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施①常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能和心、肝、腎等重要臟器功能。②向病人及家屬說明ESWL的方法、碎石流程、配合要求及碎石效果，緩解精神緊張。體外沖擊波碎石的護理碎石前護理③胃腸道準(zhǔn)備：碎石前盡量排空腸道，必要時服瀉藥或灌腸處理。④碎石前復(fù)查B超或尿路平片，再次確定結(jié)石位置，以幫助碎石時結(jié)石定位。第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施①休息與活動：碎石后宜臥床休息6小時，并多飲水以增加尿量，而后可適當(dāng)活動，以促進結(jié)石排出。②體位：碎石后主要采取健側(cè)臥位，并適當(dāng)叩擊患側(cè)腰背部，可促進結(jié)石排出。結(jié)石位于中上腎盂、腎盞及輸尿管上段者，宜采用頭高腳低位；結(jié)石位于腎下盞適當(dāng)采取頭低腳高位，利于結(jié)石排出；巨大腎結(jié)石碎石后，為防止碎石積聚于輸尿管形成“石街”發(fā)生堵塞，宜取患側(cè)臥位48～72小時，其間，間斷站立，讓結(jié)石隨液尿分次排出。體外沖擊波碎石的護理碎石后護理第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施體外沖擊波碎石的護理碎石后護理③碎石后出現(xiàn)腰背部脹痛、絞痛、畏寒發(fā)熱等，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。④指導(dǎo)病人排尿入便盆，紗布過濾，收集結(jié)石碎渣。⑤定期復(fù)查B超或尿路平片，觀察治療效果。第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施①做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及護理，尿石癥病人手術(shù)多采用俯臥位或截石位，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人進行相應(yīng)體位練習(xí)，以配合手術(shù)和減少術(shù)中、術(shù)后不適。②入手術(shù)室前，應(yīng)再次通過X線攝片或B超檢查定位結(jié)石，檢查后平車推入手術(shù)室，以防止結(jié)石移位。手術(shù)治療的護理術(shù)前護理第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施①結(jié)石手術(shù)，一般不涉及消化道，胃腸功能恢復(fù)后，即可恢復(fù)飲食。②鼓勵病人多飲水、適當(dāng)輸液，以增加尿量達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的。手術(shù)治療的護理術(shù)后護理③注意觀察生命體征、造瘺口、切口及尿液的情況。④腎部分切除或腎實質(zhì)切開取石者應(yīng)絕對臥床休息2周，防止出血。第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施①妥善固定：囑病人翻身、活動時勿牽拉造瘺管，以免造瘺管脫出；引流袋位置應(yīng)低于腎造瘺口，防止尿液逆流引起感染。手術(shù)治療的護理腎造瘺管的護理②通暢引流：勿扭曲、壓迫、折疊引流管，定期由近端向遠(yuǎn)端擠捏引流管。如導(dǎo)管堵塞擠捏無效，可協(xié)助醫(yī)生在無菌條件下低壓沖洗造瘺管：用注射器吸取5～10ml生理鹽水，緩慢注入造瘺管內(nèi)再緩慢吸出，反復(fù)多次直至引流通暢。注意沖洗時不可用力過大，以免壓力過大造成腎損傷。第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施③觀察和記錄：密切觀察引流情況，注意引流液的量、顏色和性狀并做好記錄。手術(shù)治療的護理腎造瘺管的護理④拔管：術(shù)后3～5日，引流尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常，檢查無結(jié)石殘留，可考慮拔管。拔管前先夾閉瘺管24～48小時，如無漏尿、腰腹痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，經(jīng)瘺管造影檢查證實上、下尿路均通暢后方可拔管。拔管后凡士林油紗覆蓋瘺口，采用健側(cè)臥位以防止漏尿。拔管后3～4日內(nèi)，囑病人每2～4小時排尿1次，以免膀胱過度充盈，影響瘺口愈合。第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施上尿路結(jié)石術(shù)后通常需放置雙“J”管于輸尿管內(nèi)，以達(dá)到引流、支持、擴張輸尿管，預(yù)防輸尿管狹窄的作用，也有利于尿液和小結(jié)石的排出。手術(shù)治療的護理雙“J”管的護理第55頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施第56頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施術(shù)后鼓勵病人盡早下床適當(dāng)活動，為避免雙“J”管的滑脫或移位，活動時不能有過度彎腰、轉(zhuǎn)腰、突然下蹲等不當(dāng)活動。手術(shù)治療的護理雙“J”管的護理雙“J”管一般留置4～6周，復(fù)查B超或X線腹部平片確定無結(jié)石殘留后，在膀胱鏡下取出雙“J”管。第57頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二護理措施①出血：腎造瘺術(shù)后早期引流液為血尿，一般1～3