養(yǎng)老院入住協(xié)議書

養(yǎng)老院入住協(xié)議書甲方（養(yǎng)老效勞機(jī)構(gòu)）：

法定代表人：

地址：

電話：

乙方（入住老人）姓名：

性別

家庭住址

丙方

姓名：

性別：

與乙方關(guān)系：

住址：

手機(jī)號(hào)：

鑒于：

1、甲方是成立的養(yǎng)老效勞機(jī)構(gòu)，能夠供應(yīng)居住、生活照料、膳食、心理/精神支持效勞等一系列養(yǎng)老效勞；

2、乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方，承受甲方供應(yīng)的專業(yè)養(yǎng)老效勞，并情愿向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用；

3、丙方同意作為乙方履行本合同項(xiàng)下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人。

4、乙方指定丙方在緊急狀況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方對(duì)此表示同意。

為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿意老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要，本著誠(chéng)懇信用的原則，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就養(yǎng)老效勞事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。

第一條甲方接收乙方入住的條件及程序

1、入住條件：乙方無(wú)精神病、無(wú)傳染性疾病。

2、入住程序：

（1）乙方向甲方供應(yīng)包括乙方既往病史狀況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理力量等內(nèi)容。

（2）乙方應(yīng)向甲方供應(yīng)乙方在本合同簽署前一個(gè)月內(nèi)在本市二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)展體檢的《體檢報(bào)告》（體檢工程包括：精神安康狀況、傳染性疾?。?。

（3）自理力量測(cè)評(píng)

甲方依據(jù)乙方供應(yīng)的安康狀況、體檢報(bào)告及對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)展綜合測(cè)評(píng)，確定乙方為（在以下三種狀況中選擇一種）：

①生活自理的老人（1200元/月）

②生活半自理的老人（1500元/月）

③生活完全不能自理的老人（2023元/月）。

其次條效勞地點(diǎn)

1、甲方供應(yīng)養(yǎng)老效勞的地點(diǎn)為：礬山鎮(zhèn)礬礦花圃五巷9號(hào)

第三條效勞工程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、甲方供應(yīng)個(gè)人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全愛(ài)護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等效勞。

2、乙方如選擇其他效勞工程，或因乙方的狀況發(fā)生變化需要變

更效勞工程，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。

第四條收費(fèi)

1、養(yǎng)老效勞費(fèi)用

（1）依據(jù)本合同第一條乙方所選擇的效勞工程，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老效勞費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月元，計(jì)每年元。

（2）全部相關(guān)費(fèi)用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開具收據(jù)。

（3）上述養(yǎng)老效勞費(fèi)的支付時(shí)間為。

第五條甲方的權(quán)利、義務(wù)

1、甲方的”權(quán)利

（1）根據(jù)本合同商定收取相關(guān)費(fèi)用；

（2）根據(jù)公示的治理制度對(duì)乙方進(jìn)展治理；

（3）為了乙方的安康和安全，有權(quán)依據(jù)乙方所需效勞工程的變化狀況調(diào)整乙方入住的房間；

（4）為了乙方的安康和安全，在乙方消失緊急狀況時(shí)，有權(quán)在通知丙方的同時(shí)實(shí)行緊急措施。

2、甲方的義務(wù)

（1）按合同商定向乙方供應(yīng)符合效勞質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老效勞；

（2）在供應(yīng)效勞的過(guò)程中，敬重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全；

（3）在條件許可的狀況下盡量滿意乙方調(diào)整居住房間的要求；

（4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急狀況時(shí)準(zhǔn)時(shí)通知丙方或其他商定的聯(lián)系人；

（5）承受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建議和監(jiān)視。

第六條特殊商定

1、消失疾病或事故等緊急大事的處理

（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體損害事故，甲方應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知丙方，同時(shí)盡自身所能馬上實(shí)行必要救助措施，準(zhǔn)時(shí)聯(lián)系120。

（2）由此發(fā)生的一切費(fèi)用包括但不限于急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、住院押金等均由乙方負(fù)擔(dān)，丙方擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。

2、特別情形責(zé)任的負(fù)擔(dān)

（1）乙方不聽(tīng)從甲方治理、不聽(tīng)甲方勸阻或不承受甲方效勞，食用在外自購(gòu)食品或探視親友送來(lái)的食品等緣由造成的損害，由乙方擔(dān)當(dāng)。遇上述狀況，甲方應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知丙方。

（2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體緣由患病的，甲方應(yīng)在所供應(yīng)效勞和自身力量的范圍內(nèi)積極救治，但對(duì)乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

（3）因不行抗力致乙方受到損害，后果由乙、丙方擔(dān)當(dāng)。

（4）根據(jù)本合同商定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務(wù)擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。

3、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的商定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任

第七條合同期限

經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為年（月），從年月日起至年月日止。

第八條生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

甲方法定代表人（簽字）：

日期：

乙方（簽字、蓋章或者按手?。?/p>

日期：

丙方：我已仔細(xì)閱讀本合同全部條款及附件，自愿在乙方無(wú)力支付相關(guān)費(fèi)用時(shí)擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。

（簽字或者蓋章）：

日期：

養(yǎng)老院入住協(xié)議書2

甲方（養(yǎng)老院）：____________________

法定代表人：________________________

住宅地：____________________________

電話：______________________________

乙方（入住老人）

姓名：______________________________

年齡：______________________________

性別________________________________

身份證號(hào)：__________________________

原單位：____________________________

丙方（親屬或本市擔(dān)保人）

親屬姓名：__________________________

與入住人的關(guān)系：____________________

工作單位：__________________________

身份證號(hào)：__________________________

住宅地：____________________________

聯(lián)系電話：__________________________

擔(dān)保人姓名：________________________

協(xié)議總則

一、為滿意老年人安度晚年的實(shí)際需要，實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”，人人共享社會(huì)進(jìn)步的成果，切實(shí)愛(ài)護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營(yíng)造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分表達(dá)黨和政府對(duì)老年人的關(guān)心，表達(dá)全社會(huì)對(duì)老年人的關(guān)懷，各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)治理方法》及國(guó)家其他法律法規(guī)，經(jīng)公平協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

二、各方簽約說(shuō)明：

甲方對(duì)乙方已進(jìn)展體檢，確信可以為乙方供應(yīng)商定效勞，并承受本協(xié)議的約束。

乙方對(duì)甲方供應(yīng)效勞的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解，自愿接收甲方供應(yīng)商定的效勞，自主簽約并承受本協(xié)議的約束。

丙方對(duì)甲、乙雙方已有充分的了解，對(duì)乙方擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。

三方均確認(rèn)，協(xié)議內(nèi)容已認(rèn)真了解，對(duì)各方的狀況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。

三、情形變遷時(shí)，得訂立補(bǔ)充協(xié)議。

任何一方認(rèn)為有必要，可訂立補(bǔ)充條款。

協(xié)議分則

甲方的根本權(quán)利和義務(wù)

一、供應(yīng)與資質(zhì)等級(jí)相應(yīng)的效勞設(shè)施和活動(dòng)場(chǎng)所，生活起居、文化消遣、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等效勞設(shè)施配套。配備與效勞規(guī)模相適應(yīng)的具有專業(yè)學(xué)問(wèn)、技能的醫(yī)療護(hù)理人員和效勞人員（無(wú)醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負(fù)責(zé)老人疾病的診治）。老人居室及文化消遣活動(dòng)場(chǎng)所的使用面積不低于部頒《標(biāo)準(zhǔn)》，為老人供應(yīng)的生活設(shè)施和用品須是安全牢靠的。有完善的治理規(guī)章和效勞流程。供應(yīng)住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、干凈；

二、生活照料的義務(wù)。根據(jù)入住老人的身體狀況（自理、介助、介護(hù)）供應(yīng)相應(yīng)的效勞，留意養(yǎng)分，依據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對(duì)生活不能自理的老人要喂水喂飯。要準(zhǔn)時(shí)清掃房間，保持室內(nèi)干凈。定期幫忙老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照看乙方的日常生活起居及一日三餐，實(shí)行科學(xué)配餐以滿意老年人所需的養(yǎng)分均衡；

三、醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)?；趷?ài)護(hù)入住老人生命權(quán)和安康權(quán)的需要，對(duì)偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護(hù)理的義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)規(guī)劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說(shuō)明病情，提出治療方案。對(duì)需搶救的，要先行搶救。對(duì)介護(hù)老人制定護(hù)理方案并嚴(yán)格實(shí)行程序化個(gè)案護(hù)理。效勞人員24小時(shí)值班，保障老人生命財(cái)產(chǎn)安全，防止老人意外損害。對(duì)于潛在的危急和可能造成老人損害的，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有告知和警示的義務(wù)。

四、滿意老人精神文化生活需要的義務(wù)。常常組織老人進(jìn)展必要的情感溝通和社會(huì)交往，開展文體活動(dòng)，對(duì)老人進(jìn)展保健學(xué)問(wèn)教育，幫忙老人樹立安康向上的老年價(jià)值觀。幫忙老人進(jìn)展心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。

五、對(duì)乙方需要的其他效勞，由本協(xié)議三方另行補(bǔ)充并作為本協(xié)議附件。

乙方的根本權(quán)利和義務(wù)

一、遵守規(guī)章，承受治理。入住前要照實(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)反映老人的狀況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺(jué)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，承受治理，愛(ài)惜公物，外出要請(qǐng)假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié)。

二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同協(xié)作，因此入住老人須按要求承受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，協(xié)作治療。

三、準(zhǔn)時(shí)交納費(fèi)用。對(duì)偶發(fā)性費(fèi)用如治療、搶救費(fèi)用等應(yīng)隨時(shí)結(jié)清。

四、乙方外出時(shí)應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)展登記或有丙方伴隨；

五、家屬及單位應(yīng)常常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿意老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，否則，應(yīng)擔(dān)當(dāng)由此引起的一切后果。

丙方義務(wù)

一、丙方應(yīng)保證至少星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對(duì)，丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元。

二、丙方應(yīng)積極協(xié)作公寓做好工作，使乙方心情舒服。

三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨便進(jìn)入用餐和為乙方選餐。

四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)責(zé)任。

五、丙方對(duì)乙方緣由造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任。

三方安全義務(wù)

一、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記；

二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方供應(yīng)的設(shè)施狀況不良造成的損害，甲方不擔(dān)當(dāng)責(zé)任；

三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對(duì)乙方在這期間的非他人有意損害擔(dān)當(dāng)責(zé)任；

四、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅拘束房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。

五、乙方在發(fā)生如下?tīng)顩r時(shí)，均須向甲方準(zhǔn)時(shí)說(shuō)明并聽(tīng)從甲方安排，否則甲方對(duì)可能的損害或損失不擔(dān)當(dāng)責(zé)任：

1．在房間內(nèi)保管珍貴物品；

2．會(huì)見(jiàn)可能有糾紛的客人；

3．認(rèn)為自身安全受到他人威逼；

4．對(duì)自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說(shuō)明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果；

5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問(wèn)；

6．對(duì)于某種器材或設(shè)備的使用方法不明；

六、甲方保持文體活動(dòng)器材及路面狀況良好，并在可能有危急性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。

七、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參加某項(xiàng)文體活動(dòng)或效勞，如乙方堅(jiān)持參加，須乙方及丙方的共同同意；

八、甲方定期組織乙方查體，乙方對(duì)拒不參與的后果負(fù)責(zé)；

九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽(tīng)從甲方安排；

十、在乙方需送醫(yī)院就診時(shí)，甲方應(yīng)通知丙方，并幫助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不擔(dān)當(dāng)責(zé)任；

十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方實(shí)行急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時(shí)趕到。否則，甲方不擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

十二、非甲方緣由突發(fā)停電造成意外，甲方不擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

十三、乙方已到達(dá)不能自理者，丙方應(yīng)準(zhǔn)時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅(jiān)持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

效勞費(fèi)用

乙方需按雙方商定的時(shí)間向甲方繳納有關(guān)費(fèi)用。繳納地點(diǎn)：________________________。

一、乙方需向甲方支付如下固定費(fèi)用：

1．床位費(fèi)每月______元。

2．伙食費(fèi)每月______元。

3．冬季取暖費(fèi)每月______元。

5．交納押金______元。

6．電費(fèi)（指自帶家用電器并經(jīng)同意者），依據(jù)家電功率核定每月的收費(fèi)。

7．其他商定的效勞收費(fèi)計(jì)______元。

8．每月交納的費(fèi)用，如乙方緣由不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費(fèi)按天退還，床位費(fèi)不予退還。

二、固定費(fèi)用按月收費(fèi)須由乙方在費(fèi)用發(fā)生5日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費(fèi)方法；

三、乙方使用甲方供應(yīng)的醫(yī)療效勞所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額隨時(shí)收??；

四、乙方損壞甲方物品，應(yīng)照價(jià)賠償；

五、乙方必需遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)定和制度；

六、在以下?tīng)顩r下發(fā)生的費(fèi)用或賠償，由乙方負(fù)擔(dān)：

1．醫(yī)療費(fèi)用；

2．喪葬費(fèi)用；

3．違反己方義務(wù)，造成自身或他人損害或損失；

七、丙方對(duì)須由乙方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或賠償負(fù)有連帶責(zé)任。

協(xié)議附則

單方協(xié)議解除

一、以下?tīng)顩r下甲方可解除協(xié)議：

1．甲方認(rèn)為乙方的病情進(jìn)展超出了甲方的護(hù)理力量；

2．乙方患傳染博?精神??；

3．乙方有過(guò)度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴(yán)峻不良嗜好，并有多名老人投訴；

4．乙方涉案刑事犯罪；損害社會(huì)公共利益；

5．乙方未按時(shí)繳納有關(guān)費(fèi)用或賠償金；

6．乙方不遵守甲方規(guī)章，對(duì)甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)峻干擾。

二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議；

三、任何一方解除合