新技術(shù)新項(xiàng)目審批表樣板

XX科**項(xiàng)目

新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入材料

（一）目錄1、新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表2、新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告3、新技術(shù)、新項(xiàng)目診療操作規(guī)范4、新技術(shù)、新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表5、新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤評(píng)價(jià)表6、新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)申請(qǐng)表（2016年）

（二）廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)審批表申報(bào)科室:項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話:新技術(shù)/新項(xiàng)目名稱:新技術(shù)分類：國(guó)外（）國(guó)內(nèi)（）省內(nèi)（）已開(kāi)展，我院未開(kāi)展擬開(kāi)始執(zhí)行時(shí)間:內(nèi)、外開(kāi)展情況:開(kāi)展項(xiàng)目的依據(jù):

所需要的儀器、設(shè)備及特殊試劑、用品儀器、設(shè)備的來(lái)源（醫(yī)院自購(gòu)或廠家贈(zèng)予或試用等）:擬收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：^^元/次，并附成本核算清單。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 科室主任簽名：申報(bào)日期： 年月日 申報(bào)日期： 年月日醫(yī)務(wù)部意見(jiàn)：蓋章： 年月日技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)意見(jiàn)：

（三）XX新技術(shù)可行性報(bào)告（四）XX新技術(shù)診療操作規(guī)范

1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表

2、項(xiàng)目主要人員（1）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□,兼職□聯(lián)系電話

2、項(xiàng)目主要人員（2）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□,兼職□聯(lián)系電話

2、項(xiàng)目主要人員（3）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□,兼職□聯(lián)系電話

失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉(zhuǎn)例數(shù)好轉(zhuǎn)率未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率階段小結(jié)（實(shí)施情況、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施等）簽名：年月日（七）花都區(qū)第二人民醫(yī)院

新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)表新技術(shù)、新項(xiàng)目名稱:開(kāi)展時(shí)間:開(kāi)展情況總結(jié)：（可另紙書寫）申請(qǐng)理由：已完成一例，開(kāi)展過(guò)程中無(wú)不良事件發(fā)生、技術(shù)成熟，可以轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。項(xiàng)