2023中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學復習講義：第十三單元-斃考題

2023中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學復習講義：第十三單元卵巢功能的周期性變化

卵泡的發(fā)育及成熟新生兒出生時卵巢內可約有10萬～50萬個卵細胞。每個卵母細胞周圍有一層原始的卵泡細胞，稱顆粒細胞，兩者之外還圍有一層基膜而形成一個始基卵泡。由于垂體前葉促卵泡素(FSH)的作用，始基卵泡開始發(fā)育，在開始發(fā)育后的不同階段部分自行退化、萎縮成閉鎖卵泡，一般每月只有一個發(fā)育成熟而排卵。在婦女一生中，能發(fā)育至成熟而排卵的卵細胞約有400～500個。

青春期后，有的始基卵泡內的卵母細胞增大，其周圍顆粒細胞增生成復層，細胞表面FSH受體增多，卵母細胞的周圍形成一層透明膜，稱透明帶。透明帶之外的顆粒細胞呈放射狀排列，稱放射冠。同時在FSH作用下卵泡的發(fā)育及成熟卵泡周圍的間質細胞分化成內外兩層卵泡膜細胞。卵泡膜細胞分泌雄激素，經顆粒細胞中已活化的芳香化酶的作用轉化為雌激素。

雌激素與FSH的協(xié)同作用又使卵泡膜細胞和顆粒細胞膜上合成黃體生成素(LH)受體。這些激素和血循環(huán)中滲出的液體及其他蛋白質等聚于顆粒細胞群之間隙中，稱卵泡液。卵泡液逐漸增多，空隙隨之增大，卵母細胞連同增殖的顆粒細胞層凸入空腔內形成卵丘。至此卵泡發(fā)育成熟，并移行至卵巢表面，呈透明的小泡狀，稱成熟卵泡。成熟卵泡B超儀顯示直徑約為18～25mm。

排卵成熟卵泡受垂體前葉黃體生成素(LH)的影響，卵泡膜溶解和破裂，卵泡液流出，成熟的卵母細胞及其周圍之卵丘一并擠出卵巢，此過程稱排卵。排卵機理尚未完全闡明，最近有人認為，排卵可能與前列腺素引起成熟卵泡周圍的平滑肌纖維收縮有關。排卵一般發(fā)生在28天的月經周期中間，或下次月經前14天左右。排卵可由兩側卵巢輪流發(fā)生，或持續(xù)見于某一側卵巢。

黃體的形成和萎縮排卵后卵泡壁塌陷，泡膜內血管破裂出血，于泡內凝成血塊，稱血體。其后卵泡壁的破口很快被纖維蛋白封閉而修復，血塊被吸收形成黃體。卵泡內遺留的顆粒細胞、膜細胞積聚黃色的類脂質顆粒而形成黃體細胞。于排卵后的7～8天，黃體發(fā)育達最盛期，直徑約1～3cm，色黃，突出于卵巢表面。

若卵子受精，則黃體繼續(xù)發(fā)育為妊娠黃體，到妊娠10周后其功能由胎盤取代。若卵子未受精，黃體于排卵后9～10天(即月經周期第24～25天)開始萎縮，黃體消退，細胞變性，性激素的分泌量也減退，約至周期的28天子宮內膜不能維持而脫落，形成月經來潮。萎縮的黃體歷時8～10周后，最終轉變成纖維化的白體，呈疤痕狀。

卵巢分泌的激素及其功能

卵巢主要合成及分泌兩種性激素，即雌激素和孕激素，也分泌少量的雄激素。

雌激素主要由卵泡的卵泡內膜細胞、顆粒細胞分泌。在卵泡開始發(fā)育時，雌激素的分泌量較少，隨著卵泡的發(fā)育成熟，分泌量逐漸增高，至排卵前24小時達高峰，雌二醇分泌量可達400mg，以后稍減。黃體發(fā)育過程中分泌量又漸增加，黃體成熟時分泌量達第二次高峰。以后逐漸減少，至月經來潮前急劇下降到最低水平。

其主要生理作用為：

能促進卵泡的發(fā)育。如不足，將致卵泡發(fā)育停止而閉鎖。

能促使子宮發(fā)育，子宮內膜增生，肌層增厚;能增加子宮平滑肌對催產素的敏感性和收縮力;能使子宮頸管黏液分泌量增多，質變稀薄，易拉成絲狀，以利精子通過。

能促進輸卵管發(fā)育，并加強輸卵管節(jié)律性收縮，有利于孕卵的輸送。

使陰道上皮細胞增生和角化，細胞內糖原增多，保持陰道呈弱酸性。

促進乳腺腺管細胞增生，乳頭、乳暈著色，乳房組織中脂肪積聚，通過對催乳素分泌的抑制而抑制乳汁分泌。

對丘腦下部和垂體的反饋調節(jié)，有抑制性負反饋，也有促進性正反饋作用，即抑制腦垂體促卵泡素的分泌，促進腦垂體產生黃體生成素，因而間接對卵巢功能產生調節(jié)作用。

促進水與鈉的潴留。

促進骨中鈣的沉積，加速骨骺閉合。

孕激素為雄激素和雌激素合成的中間體，故卵巢、睪丸、腎上腺皮質和胎盤內均有孕激素存在，主要由排卵后的黃體細胞及卵泡內膜細胞分泌。在卵泡早期，孕激素在血中含量極微，至排卵前，因卵泡開始有黃素化，血中含量略有升高，排卵后隨黃體的發(fā)育，孕激素分泌量顯著增加，至排卵后7～8天黃體成熟時達高峰，每24小時分泌量可達30mg，以后逐漸下降，黃體的后半期急劇下降，月經來潮前達最低水平。

其主要生理作用：

使子宮內膜由增生期轉變?yōu)榉置谄?，降低子宮肌肉的興奮性，以利孕卵植入和胚胎發(fā)育。

抑制子宮頸內膜的黏液分泌，并使之黏稠。

抑制輸卵管蠕動。

使陰道上皮細胞脫落、糖原沉積和陰道乳酸桿菌減少，酸性降低。

促進乳腺腺泡發(fā)育，大劑量孕激素對乳汁的分泌有一定抑制作用。

對正常的婦女有使體溫輕度升高的作用，排卵后基礎體溫可上升0.3℃～0.5℃。

對丘腦下部和腦垂體僅有抑制性的負反饋作用，因而抑制腦垂體前葉黃體生成素和促卵泡素的釋放。

雄激素婦女體內雄激素主要來源于腎上腺皮質，卵泡外膜細胞和卵巢間質細胞可以產生極少量雄激素。雄激素可促使陰毛、腋毛的生長，促進蛋白合成，促進肌肉生長和骨骼的發(fā)育，有促進紅細胞生成的作用，提高性欲。大量雄激素與雌激素有拮抗的作用。

子宮內膜的周期性變化

增生期

行經時功能層子宮內膜剝落，隨月經血排出，僅留下基底層。在雌激素影響下，內膜很快修復，逐漸生長變厚，細胞增生。增生期又可分為早、中、晚三期。

增生早期內膜的增生與修復在月經期即已開始。約在月經周期的5～7日，此期內膜較薄，約1～2mm。

增生中期約在月經周期的第8～10日，此期特征是間質水腫明顯，腺體數(shù)增多、增長，呈彎曲形;腺上皮細胞表現(xiàn)增生活躍，細胞呈柱狀，且有分裂相。

增生晚期約在月經周期的第11～14日，此期內膜增厚至3～5mm，表面高低不平，略呈波浪形。組織內水腫明顯，小動脈增生。

分泌期

為月經周期的后半期。排卵后，卵巢內形成黃體，分泌雌激素與孕激素，能使子宮內膜繼續(xù)增厚，腺體增大、彎曲，出現(xiàn)分泌現(xiàn)象。分泌期也分早、中、晚三期。

分泌早期約在月經周期的第15～19日。此期內膜腺體更長，彎曲更明顯。腺上皮細胞開始出現(xiàn)含糖原的核下空泡，為該期的組織性特征，間質水腫，螺旋小動脈繼續(xù)增生。

分泌中期約在月經周期的第20～23日。內膜較前更厚并呈鋸齒狀。腺體內的分泌上皮細胞頂端胞膜破碎，細胞內的糖原溢入腺腔，稱為頂漿分泌。此期間質高度水腫、疏松，螺旋小動脈增生卷曲。

(3)分泌晚期約在月經周期的第24～28目。此期為月經來潮前期。子宮內膜厚達10mm，并呈海綿狀。此期螺旋小動脈迅速增長超出內膜，厚度也更彎曲，血管管腔也擴張。

月經期

約在月經周期的第1～4日。體內雌孕激素水平下降，內膜中血循環(huán)障礙加劇，內膜功能層的螺旋小動脈持續(xù)痙攣，血流減少，組織變性，血管壁破裂形成血腫，促使組織壞死剝脫，變性、壞死脫落的內膜碎片與血液相混一起從陰道排出，形成月經血。

上面的分期描述實際上并不能截然分開，其變化是連續(xù)的，在各期之間存在相互交叉的關系。近年來，通過電鏡觀察子宮內膜的超微結構，發(fā)現(xiàn)在月經周期的任何階段，內膜腺腔內均存在分泌現(xiàn)象。

下丘腦一垂體一卵巢軸的相互關系

反饋作用

女性的性周期是以月經的周期性變化為標志，而月經周期的調節(jié)是一個非常復雜的過程。其主要環(huán)節(jié)在于下丘腦下部-垂體-卵巢三者之間協(xié)調作用，因而稱為下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)，又稱女性性腺軸，是一個完整而協(xié)調的神經內分泌系統(tǒng)。性腺軸受中樞神經系統(tǒng)的調控，才能發(fā)揮正常生理功能。子宮內膜的周期性變化受卵巢激素的影響，卵巢功能受垂體控制，而垂體的活動又受下丘腦的調節(jié)，下丘腦又受大腦皮層的支配。卵巢所產生的激素還可以反過來影響下丘腦與垂體的功能。現(xiàn)將HPOA在月經周期中的變化簡述如下。

下丘腦的神經分泌細胞分泌卵泡刺激素釋放激素(FSH-RH)與黃體生成激素釋放激素(LH-RH)，二者可通過下丘腦與腦垂體之間的門靜脈系統(tǒng)進入腦垂體前葉，腦垂體在其作用下，釋放卵泡刺激素(FSH)與黃體生成激素(LH)。二者直接控制卵巢的發(fā)育和性激素的周期性變化。FSH、LH在整個月經周期中都有產生，但在排卵前1～2日水平最高，形成高峰，能刺激成熟的卵泡排卵，促使排卵后的卵泡變成黃體，并產生孕激素與雌激素。

此外，垂體前葉嗜酸性細胞能分泌一種純蛋白質，稱為催乳激素(PRL)，其功能與刺激泌乳有關，其分泌的調節(jié)與下丘腦有關。下丘腦分泌的催乳激素抑制激素(PIH)能抑制催乳激素的分泌。卵巢分泌的性激素反過來影響下丘腦的分泌功能，這種作用稱為反饋作用。使下丘腦興奮，分泌性激素增多者，稱為正反饋;反之，使下丘腦抑制，分泌性激素減少者，稱為負反饋。

調節(jié)功能

循環(huán)中雌激素當?shù)陀?00pg/ml時對垂體FSH的分泌起抑制作用(負反饋)。因此，在卵泡期，隨卵泡發(fā)育，由于卵巢分泌雌激素的增加，垂體釋放FSH受抑制，使循環(huán)中FSH下降。當卵泡發(fā)育接近成熟，卵泡分泌雌激素使循環(huán)中雌激素達到高峰，循環(huán)中雌激素濃度達到或高于200mg/ml時，即刺激下丘腦GnRH和垂體LH、FSH大量釋放(正反饋)，形成循環(huán)中的LH、FSH排卵峰。成熟卵泡在LH、FSH排卵峰的作用下排卵，繼后黃體形成，卵巢不僅分泌雌激素，還分泌孕酮。

黃體形成期在雌、孕兩種性激素的聯(lián)合作用下，無論對垂體LH、FSH的釋放還是合成均是抑制作用，使循環(huán)中LH、FSH下降，卵泡發(fā)育受抑制;黃體萎縮時，由于循環(huán)中雌激素和孕激素下降，使雌、孕激素對LH、FSH的抑制解除，故LH、FSH又回升，卵泡又開始發(fā)育，新的卵巢周期開始，如此周而復始?？梢娤虑鹉X-垂體-卵巢軸分泌的激素的相互作用是女性生殖周期運轉的機制，卵巢是調節(jié)女性生殖周期的生物鐘。

若未受孕，卵巢黃體萎縮，致使子宮內膜失去雌、孕激素的支持而萎陷、壞死，引起子宮內膜脫落和出血。因此月經來潮是一個生殖周期生殖失敗，而一個新的生殖周期開始的標志。此外，月經周期還受外界環(huán)境、精神因素及體液影響，大腦皮層也參與生殖內分泌活動的調節(jié)。

下列各項，不屬雌激素作用的是

A.促進卵泡發(fā)育

B.使陰道上皮細胞脫落加快

C.促使乳腺管增生

D.促進第二性征發(fā)育

E.促進骨中鈣的沉積

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