動脈血氣誤差分析PPT課件2

動脈血氣誤差分析2023/4/161NCCLS “BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.” NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.美國國家臨床檢驗委員會“血氣分析中，一個不準確的結(jié)果對于病人比沒有結(jié)果更糟糕！”

影響血氣結(jié)果的因素2023/4/162RADIOMETERReference

實驗室世界上少數(shù)幾個獲得公認的提供初級緩沖液標準的實驗室之一PH值波動：＋0.0016定標過程是決定和檢查儀器測量的精度自動定標在同類產(chǎn)品中每日定標時間最短定標時可以被打斷，且可重新開始質(zhì)控過程是確保儀器的作用是好的根據(jù)各地臨檢中心的要求執(zhí)行Radiometer建議進行4水平質(zhì)控精準的分析儀2023/4/163影響血氣分析結(jié)果的其他因素體溫藥物吸氧分析前誤差2023/4/164患者體溫會影響pH、PaCO2

、PaO2

的測定值?；颊唧w溫高于37℃，每增加1℃，PaO2

將增加7.2%，PaCO2

增加4.4%，pH降低0.015;體溫低于37℃時，對pH和PaCO2

影響不明顯，而對PaO2影響較顯著，體溫每降低1℃，PaO2

將降低7.2%

必須在化驗單上注明患者的實際體溫，實驗室測定時即可應(yīng)用儀器中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實際溫度，保證測定結(jié)果的準確性患者體溫的影響2023/4/165含脂肪乳劑的血標本會嚴重干擾血氣電解質(zhì)測定，還會影響儀器測定的準確性和損壞儀器應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢而且血氣申請單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時間*臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會引起酸堿平衡暫時變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進行*楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.藥物的影響2023/4/166

吸氧及吸氧濃度對PaO2

有直接的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min*

或者采血時要記錄給氧濃度。當改變吸氧濃度時，要經(jīng)過15min以上的穩(wěn)定時間再采血**同樣，機械通氣病人取血前30min呼吸機設(shè)置應(yīng)保持不變**

**楊小麗.血氣分析有關(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.*李翠萍.血氣分析標本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，29（增刊）:110-111.吸氧的影響2023/4/167分析前階段是

PFC的薄弱環(huán)節(jié)在整個分析過程中，分析前階段是一個主要的產(chǎn)生誤差的階段，同時也是最容易被忽視的階段由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝的影響，血氣參數(shù)特別容易受分析前階段誤差的影響2023/4/168正確處理樣本的重要性NCCLS:美國臨床實驗室標準委員會NCCLS “Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.”血樣的采集、處理和運送，是臨床實驗室分析準確性，并且最終正確處理患者的關(guān)鍵因素。

NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard2023/4/169分析前階段的四步驟采樣前準備采樣

儲存樣本上機前準備2023/4/1610潛在的分析前誤差采樣前準備采樣儲存樣本上機前準備抗凝劑種類或劑量錯誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時動靜脈血混合樣本中有氣泡儲存不當血細胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出2023/4/1611稀釋如果使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發(fā)生稀釋這可能對測量值產(chǎn)生重大影響2023/4/1612稀釋液體肝素加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細胞例如：0.05ml的液體肝素加到1.0ml的血樣中，整個血樣從1.0ml稀釋到1.05ml,即5%液體肝素血細胞血漿0.05mL0.55mL0.45mL1.0mL1.05mL稀釋5%2023/4/1613稀釋-pCO2例如，

pCO2，同時出現(xiàn)在血漿和血細胞中，將和整個樣本稀釋至同樣程度0.05mL0.55mL0.45mL1.0mL1.05mL稀釋5%液體肝素血細胞血漿2023/4/1614稀釋-血漿電解質(zhì)血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從0.55ml稀釋至0.60ml~稀釋度達到10%.離子選擇性電極只測量血漿內(nèi)電解質(zhì)液體肝素血細胞血漿0.05mL0.55mL0.45mL0.55mL0.60mL稀釋10%2023/4/1615電解質(zhì)10%稀釋如果樣本量更小，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會更大稀釋作用還取決于血細胞壓積值pCO25%2023/4/1616稀釋作用因參數(shù)而異血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2,

葡萄糖和ctHb隨整個樣本稀釋程度線性降低pH和pO2

基本不受稀釋的影響pH:CO2和碳酸氫根的比值相對不受稀釋影響（同時隨整個樣本線性降低）([1,2])

pO2:只有2%的O2物理溶解于血漿分數(shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響 1) B?rnerU,MüllerH,H?geR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas

analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79. 2) HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorin bloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.2023/4/1617稀釋誤差–難以校正

理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固定且被校正實際上樣本的稀釋百分比無法固定操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測結(jié)果的比可能誤導(dǎo)臨床2023/4/1618結(jié)合電解質(zhì)離子肝素是陰性的，因此肝素結(jié)合血中所有種類的陽離子，例如Ca2+,K+

和Na+離子選擇性電極無法檢測與肝素結(jié)合的電解質(zhì)這樣，導(dǎo)致最終結(jié)果偏低這種結(jié)合作用及其產(chǎn)生的錯誤結(jié)果以cCa2+

較大[3]，（鈣離子是2價陽離子，更易與肝素結(jié)合）

3) ToffalettiJ,ErnstP,HuntP,AbramsB.Dryelectrolyte-balancedheparinizedsyringesevaluatedfordeterminingionizedcalciumandotherelectrolytesinwholeblood;ClinChem1991;37,10:1730-33.2023/4/1619舉例-結(jié)合鈣樣本正確的cCa2+

應(yīng)為1.15mmol/L如使用50I.U.的未經(jīng)離子平衡的干肝素時，測得的濃度是1.08mmol/L[4]4) Siggard-AndersenO,ThodeJ,WandrupJ.Theconcentrationoffreecalciumionsinthebloodplasma“ionizedcalcium”(AS79).Copenhagen:RadiometerA/S,Denmark,1980.1.151.082023/4/1620舉例-結(jié)合鈣初看起來，降低0.07mmol/L并不是很明顯但是事實上，0.07mmol/L相當于cCa2+

參考范圍(1.15-1.29mmol/L)的50%1.151.080.072023/4/1621

要獲悉病人呼吸的真實情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘

通氣設(shè)置保持30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會影響呼吸的穩(wěn)定，采血時應(yīng)注意盡量減輕疼痛采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定2023/4/1622采樣前未完全排除Ａ管中的液體動脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當于導(dǎo)管死腔體積3-6倍2023/4/1623采樣前未完全排除Ａ管中的液體實例樣本A和B連續(xù)采自同一病人在采樣本B前僅放掉1mL鹽溶液，導(dǎo)管看上去是紅色的采樣本A前放掉的為推薦量SampleActHb 6.2mmol/LcGlu 9.6mmol/LcK+ 3.8mmol/LcNa+ 130mmol/LcCa2+ 1.00mmol/LcCl- 101mmol/LpH 7.271pCO2 50.5mmHgpO2 116.7mmHgSampleBctHb 4.6mmol/LcGlu 6.9mmol/LcK+ 2.5mmol/LcNa+ 137mmol/LcCa2+ 0.61mmol/LcCl- 113mmol/LpH 7.275pCO2 35.9mmHgpO2 129.3mmHg2023/4/1624潛在的分析前誤差采樣前準備采樣儲存樣本上機前準備抗凝劑種類或劑量錯誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時動靜脈血混合樣本中有氣泡儲存不當血細胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出2023/4/1625動靜脈血混合當進行動脈穿刺時，避免與靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動脈之前穿到了靜脈即使只混合了少量的靜脈血，也會使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2靜脈動脈pO2=40mmHgsO2=76%pO2=100mmHgsO2=98%2023/4/1626樣本中有氣泡抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混勻之前在樣本冷藏之前2023/4/1627樣本中有氣泡一個相對注射器內(nèi)血量0.5-1.0%的氣泡可能造成顯著誤差氣泡影響的實例樣本A和B連續(xù)采自同一個病人沒氣泡的樣本A采集后立即分析樣本B（1ml)加了100μL氣體，冷藏（0-4°C）了30分鐘，混合3分鐘，然后分析樣本ApO2 71.0mmHg樣本BpO2 88.3mmHg(氣泡pO2150mmHg)2023/4/1628潛在的分析前誤差采樣前準備采樣儲存樣本上機前準備抗凝劑種類或劑量錯誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時動靜脈血混合樣本中有氣泡儲存不當血細胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出2023/4/1629樣本儲存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲存時間應(yīng)盡量減少--室溫下少于10分鐘如樣本需儲存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4°C)來降低新陳代謝（在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中）采樣及儲存過程中多個步驟可能發(fā)生溶血混勻時動作過于猛烈在零度以下儲存樣本吸樣過猛2023/4/1630樣本儲存雷度推薦儲存條件

- 儲存時間盡可能短-室溫下最長10分鐘-0-4℃下最長30分鐘（冰水或其他合適的冷卻劑）-估計高pO2值的樣本應(yīng)立即分析2023/4/1631樣本儲存樣本儲存不當?shù)膶嵗龢颖続和B連續(xù)采自同一個病人樣本A采集后立即分析樣本B儲存在冰里25分鐘，再混合5分鐘，然后分析樣本A

cK+3.3mmol/L

cCa2+1.08mmol/L樣本B

cK43.6mmol/L

cCa20.33mmol/L象這樣明顯、廣泛的溶血很容易分辨，但是，小范圍溶血及其對結(jié)果的影響經(jīng)常無法察覺2023/4/1632潛在的分析前誤差采樣前準備采樣儲存樣本上機前準備抗凝劑種類或劑量錯誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時動靜脈血混合樣本中有氣泡儲存不當血細胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出2023/4/1633上機前準備再次充分混勻樣本——血液樣本一旦放置，會自動分層，如不進行充分混勻，將對血紅蛋白的結(jié)果造成很大影響上機前排出注射器頂端的幾滴血——因其經(jīng)常凝集，不能代表患者的真實情況2023/4/1634動脈采血針的特性：動脈采血針內(nèi)是含有一定量肝素的；肝素是含負電荷的，能吸附血液中的陽離子；肝素必須有平衡離子的功能，當然如果能把陽離子全平衡最好否則未平衡的陽離子則因電荷吸附導(dǎo)致誤差；一般而言能起到抗凝作用血氣針內(nèi)含的肝素約為50-60個以上單位，但是在肝素含量超過60個單位以上后，隨著肝素含量的增多吸引陽離子的能力也越強，從而導(dǎo)致陽離子的測試結(jié)果偏差較大；然而肝素含量太低（低于50）卻不能起到抗凝的作用，產(chǎn)生小血栓從而導(dǎo)致整個的結(jié)果不可靠性增加；在血氣測量陽離子中因為K和Ca的含量較低從而產(chǎn)生影響越大（即偏差越大）；2023/4/1635丹麥雷度動脈采樣器Radiometer

----創(chuàng)立于1935年。總部位于丹麥哥本哈根。專注于血氣領(lǐng)域,研發(fā)、生產(chǎn)血氣分析儀---血氣專家。1959年生產(chǎn)出全球第一臺血氣酸堿分析儀：AstrupTrolley2023/4/1636從采樣前準備，直到獲得報告，雷度關(guān)心血氣分析的每一方面我們提供的不僅是一臺儀器，而是一個以患者為中心的解決方案2023/4/1637雷度采血器的專利肝素

固體肝素避免因液體肝素對樣本的稀釋，而引起結(jié)果偏差電解質(zhì)平衡化肝素未經(jīng)處理的肝素是含有陰離子，和血液接觸會結(jié)合其中的陽離子，因此造成測量不準避免電解質(zhì)誤差的產(chǎn)生，全面的Ca2+,Na+,K+平衡,已經(jīng)使固體肝素為中性，不再和血液中的陽離子結(jié)合。高濃度肝素避免形成微小血凝塊PICO70:40-200IU/mL(dep.Onvolume)60IU/1ml纖維肝素片肉眼可以觀察到肝素和血液標本混和；使得肝素可以更容易與血液標本融合在一起2023/4/1638PICO–針頭

特殊材料的硬化不銹鋼針頭加強采血時對病人的安全性專為減少病人不舒服感設(shè)計的針頭超薄的針頭管壁.針頭的斜度適于動脈穿刺2023/4/1639

PICO–針頭特殊材料的硬化不銹鋼針頭加強采血時對病人的安全性專為減少病人不舒服感設(shè)計的針頭超薄的針頭管壁內(nèi)徑與其他常規(guī)針頭一致易于快速灌注2023/4/1640雷度血氣針的特性靈活的，用戶自定義的取血量雷度推薦的動脈血氣采血量：成人：0.8-1ml

嬰幼兒和兒童：0.5ml

2023/4/1641PICO雷度血氣針的特性避免針頭的誤傷：兩種方式：一個是藍色的塑膠塊，一個是防止空氣的帽子--當采血完畢，把針頭直接刺入藍色的塑膠塊，就可以去除針頭，以避免誤刺操作者或者其他人員，--然后用防止空氣的帽子來密封標本2023/4/1642特殊的針帽設(shè)計即使很小的氣泡也會嚴重的影響到pO2的結(jié)果，通常會升高pO2的值樣本BpO288.3mmHg(airbubblepO2150mmHg)樣本ApO271.0mmHg2023/4/1643抗氣泡設(shè)計氣泡會在血液充盈針管時通過特殊的單向通氣材質(zhì)而被釋放2023/4/1644PICO：特性小結(jié)

自充盈 -容易使用自定義采血量

-靈活、多便無氣泡

-準確地結(jié)果

高濃度肝素

-無凝血

固體，離子平衡化肝素

-可靠的結(jié)果 特殊的針帽 -確保樣本中無空氣 2023/4/1645血氣針對比

PICO70BD衛(wèi)特新泰爾茂

類型固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰平衡化專利的、唯一的電解質(zhì)平衡化處理過的肝素：鉀（K+）、鈉（Na+)、鈣（Ca2+）只有鈣（Ca2+）平衡的肝素?zé)o電解質(zhì)平衡化處理無電解質(zhì)平衡化處理濃度60IU/ML30IU/mL或80IU/mL7IU/mL或100IU/mL7IU/mL或100IU/mL混合均勻的分布在采樣器內(nèi)的纖維片上，利于肝素和