治療心力衰竭的藥物2017

治療心力衰竭的藥物2017第1頁/共86頁充血性心力衰竭(CHF)的概念充血性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征。臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血癥狀(左心衰竭):氣急；陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺羅音；急性肺水腫；肺活量降低;勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸等.體循環(huán)淤血癥狀(右心衰竭):浮腫；肝腫大；體位性水腫。第2頁/共86頁(1)收縮功能衰竭:themechanicalpumpingaction(contractility)andtheejectionfractionoftheheartarereduced.(2)

舒張功能衰竭:stiffeningandlossofadequaterelaxationplaysamajorroleinreducingcardiacoutputandejectionfractionmaybenormal.e.g.Pericarditis(心包炎)(3)高輸出型衰竭:canresultfromhyperthyroidism(甲亢),beriberi(腳氣病),anemia(貧血),andarteriovenousshunts(動(dòng)靜脈分流).

概述-心力衰竭的類型3第3頁/共86頁概述-心功能分級(jí)根據(jù)癥狀對(duì)心功能分級(jí)（NYHA法）:ClassI:體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起心衰的癥狀ClassII:體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，但一般體力活動(dòng)可引起心衰癥狀

ClassIII:體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即可引起心衰癥狀

ClassIV:體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重4第4頁/共86頁根據(jù)疾病進(jìn)程對(duì)CHF分級(jí):StageA:高危（e.g嚴(yán)重高血壓），無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀

StageB:有器質(zhì)性心臟?。╡.g心室肥厚），無心衰癥狀;StageC:有器質(zhì)性心臟病伴心衰癥狀，藥物治療可以控制;StageD:病情惡化，需要特殊干預(yù)治療（住院、心臟移植或姑息治療）概述-心衰的分級(jí)AtriskHF5第5頁/共86頁心肌功能和結(jié)構(gòu)的變化神經(jīng)內(nèi)分泌的變化CHF時(shí)的心肌腎上腺素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化CHF的病理生理學(xué)第6頁/共86頁

心肌功能的變化CHF的病理生理學(xué)收縮功能障礙舒張功能障礙心博出量減少組織灌注不足體、肺循環(huán)淤血第7頁/共86頁血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化心排出量(cardiacoutput,CO)↓射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction,EF)↓心臟指數(shù)(cardiacindex,CI)

↓左室舒張末容積(LVEDV)

↑左室舒張末壓(LVEDP)

↑↑右房壓(RAP)

↑右室舒張末壓(RVEDP)↑第8頁/共86頁CardiacfailureCardiacoutputVenouspressureVenoushyperemiaPulmonarycirculation:cough,emptysis,dyspneaSystemiccirculation

hyperemia

:jugularveindistension,edemaBloodsupplyRenalbloodflowRenin-angiotensionⅡAldosteroneSodiumandwaterretentionChangesofhemodynamicsinCHF第9頁/共86頁TherapeuticstrategiesinCHF(1)Increasingcontractilityofthecardiacmuscles(2)InhibitingRAAS(3)Decreasesympatheticactivity(4)Dilatingvessels(5)Diuresis

Cardiacremodeling

Decreaseoverload

第10頁/共86頁第11頁/共86頁

心肌結(jié)構(gòu)的變化

心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞外基質(zhì)沉積心肌肥厚與重構(gòu)，并伴有功能的減退

現(xiàn)已認(rèn)為心室重構(gòu)是心力衰竭進(jìn)展和造成病死率增加的主要原因。CHF的病理生理學(xué)第12頁/共86頁

交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活：早期代償，長期有害腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：代償作用，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)；損害作用，水、鈉儲(chǔ)留，增加心臟前負(fù)荷；促進(jìn)心臟重構(gòu)和促使心肌間組織纖維化。CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化第13頁/共86頁

其他因子精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP)

↑內(nèi)皮素(endothelin,ET)

↑TNF-alpha

↑利鈉肽類↑前列腺素I2

↑內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子(ERDF/NO)

↓降鈣基因素相關(guān)肽(calcitoningene-relatedpeptide,CGRP)

↓

這些因子在早期起代償作用，但到后期反而使病情惡化。CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化第14頁/共86頁

CHF時(shí)的心肌腎上腺素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化心肌1受體密度下降：1

：2由80：20變?yōu)?0：40。心肌1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)G蛋白耦聯(lián)受體激酶（GRKs）活性增加CHF的病理生理學(xué)第15頁/共86頁CHF藥物治療的演變1785年英國醫(yī)師W.Withering首次報(bào)道洋地黃治療水腫；20世紀(jì)諸多重要進(jìn)展20年代強(qiáng)心苷發(fā)展為治療CHF的主要藥物；50年代噻嗪類利尿藥與強(qiáng)心苷合用治療CHF；70年代初開始合用血管擴(kuò)張藥治療CHF70年代后期β受體激動(dòng)藥、多巴酚丁胺及磷酸二酯酶抑制劑用于急性心梗后的CHF80年代以來，ACEI成功用于治療CHF第16頁/共86頁治療CHF的藥物分類RAAS系統(tǒng)抑制藥

ACEI：卡托普利抗AT1藥：氯沙坦

醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米belta受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等強(qiáng)心苷類：地高辛等第17頁/共86頁治療CHF的藥物分類其他：血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)鈣通道阻滯劑：氨氯地平第18頁/共86頁

血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥Angiotensinconvertingenzymeinhibitors(ACEI)

captopril卡托普利

enalapril依那普利血管緊張素II受體(AT1)拮抗藥Angiotensinreceptorblockers(ARB)

valsartan(纈沙坦)candesartan(坎地沙坦)

抗醛固酮藥mineralocorticoidreceptorblockers(MRB)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥第19頁/共86頁第20頁/共86頁Box

ActionsofangiotensinIIConstrictingvessels,increaseperipheralresistanceandreturnedbloodvolume.Increasingsympathetictension,promotereleaseofsympathetictransmitter.Stimulatingreleaseofaldosterone.Inducingexpressionofc-fos、c-myc、c-junrapidly.ActivatingMAPKandPTKpathway第21頁/共86頁血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的發(fā)生率、再住院率及病死率，改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)。現(xiàn)是治療CHF的主要藥物。第22頁/共86頁血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)治療CHF的作用機(jī)制

1、抑制ACE活性抑制AngI代謝

血及組織中AngII降低，減弱AngII的收縮血管。有抗平滑肌增生、抗細(xì)胞有絲分裂作用。抑制緩激肽降解

NO、PGI2，擴(kuò)血管，降低心臟負(fù)荷。第23頁/共86頁血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)治療CHF的作用機(jī)制

2、抑制心肌及血管重構(gòu)通過抑制AngII而抑制其促細(xì)胞生長作用。抑制心肌原癌基因的過度表達(dá)第24頁/共86頁血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)治療CHF的作用機(jī)制

3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響降低全身血管阻力，增加腎血流量。降低室壁肌張力，改善心臟的舒張功能。4、抑制交感神經(jīng)活性第25頁/共86頁臨床應(yīng)用：CHF的基礎(chǔ)用藥，常與利尿藥、地高辛合用常用藥物：卡托普利(Captopril)、依那普利(enalapril)。血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)第26頁/共86頁Adversereactions

低血壓(首劑現(xiàn)象)

腎臟損害(腎動(dòng)脈硬化患者)

干咳和血管性水腫(緩激肽刺激作用)

高鉀血癥(醛固酮抑制)

皮疹和味覺改變(-SH相關(guān))

胎毒性(妊娠中后期，pregnancycategoryD)CNS和GI系統(tǒng)的不良反應(yīng)血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)第27頁/共86頁Contraindications

腎動(dòng)脈硬化(pressure-dependentkidneyperfusioninthesepatients)

孕婦和哺乳期婦女血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)第28頁/共86頁藥物：valsartan(纈沙坦)、candesartan(坎地沙坦)。機(jī)制：直接阻斷AngII與其受體的結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用。臨床特點(diǎn)：與ACEI相似，但無ACEI引起的咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等緩激肽高活性副作用。血管緊張素II受體(AT1)拮抗藥第29頁/共86頁Chymase激肽釋放酶激肽原血管緊張素原andNOVasodilation,anti-proliferation,anti-hypertrophyACEIsandARBs第30頁/共86頁CVRisk:reductioninfuturecardiovascularevents;DN:diabeticnephropathy;H:hypertension;HF:heartfailure;PostMI:reductioninheartfailureorothercardiaceventsfollowingmyocardialinfarction.第31頁/共86頁醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯可拮抗醛固酮濃度過高引起的水鈉儲(chǔ)留、左室肥厚和心肌纖維化。治療CHF時(shí)單用作用較弱，但與ACEI合用則可進(jìn)一步降低患者的病死率，又能減低室性心律失常的發(fā)生率。副作用：男性乳腺增生癥、性激素相關(guān)的副作用第32頁/共86頁醛固酮醛固酮受體效應(yīng)：刺激收白質(zhì)合成→心肌間質(zhì)ECM纖維化；促成纖維細(xì)胞增殖→心臟重構(gòu)和血管周圍組織纖維化；增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度；調(diào)控纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）的表達(dá)→致血栓作用螺內(nèi)酯(-)醛固酮拮抗藥治療CHF的機(jī)制激活腦組織鹽皮質(zhì)激素受體→中樞性高血壓致炎介質(zhì)，產(chǎn)生氧自由基第33頁/共86頁Mineralocorticoidreceptorblockers(MRB)oraldosteroneblockerSpironolactone(螺內(nèi)酯)anonselectivealdosteroneblockerEplerenone(依普利酮)aselectivealdosteroneblockereitheraloneorincombinationwithotheragents,andforthefirst-linetreatmentofheartfailuresecondarytomyocardialinfarction第34頁/共86頁Fig1.Therenin-angiotensin-aldosterone(RAA)systemandaldosteroneblockadeandrenin-angiotensininhibitors(ACEinhibitorsandARBs).*RALES,theRandomizedAldactoneEvaluationStudy;EPHESUS,theEplerenonePost-AMIHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy.第35頁/共86頁依普利酮（Eplerenone）選擇性醛固酮受體拮抗劑對(duì)醛固酮受體有高度選擇性,并避免了螺內(nèi)酯與性激素相關(guān)的副作用CHF安全有效的藥物EPHESUS研究:在最佳治療基礎(chǔ)上(ACEI/ARB/受體阻斷藥)+依普利酮有助于進(jìn)一步提高心肌梗死合并左室功能低下的CHF患者的生存率,降低住院率,且能降低室性心律失常的發(fā)生率.第36頁/共86頁EPHESUSCo-PrimaryEndpoint:

TotalMortalityAdaptedfromPittBetal.NEnglJMed.2003;348:1309-1321.HR=hazardratio.37第37頁/共86頁RALES:AldosteroneAntagonistReducesAll-CauseMortalityinChronicHF*Ejectionfraction≤35%ClassIIIorIVsymptomsatsomepointinprior2months.PittBetal.NEnglJMed.1999;341:709-717.HR=hazardratio;RR=riskreduction.38第38頁/共86頁Adverseeventsreportedmostfrequentlywitheplerenone

AdverseeventRate(%)ofadverseevent

Hyperkalemia(K+>5.5mEq/L)33%(eplerenonealone)

38%(eplerenoneandenalapril)Hypertriglyceridemia15%Hyponatremia2.3%Mastodynia0.8%(men)Abnormalvaginalbleeding0.6%(women)Gynecomastia0.5%(men)Proc(BaylUnivMedCent).2004April;17(2):217–22第39頁/共86頁利尿藥

利尿藥治療CHF的機(jī)制促進(jìn)水、鈉排泄，減少血管壁鈣的含量，使血管壁的張力下降→降低心臟后負(fù)荷促進(jìn)水、鈉排泄，減少體液量，→降低心臟前、后負(fù)荷，有效消除或減輕靜脈淤血、肺水腫和外周水腫。原則：小劑量＋小劑量地高辛、ACEI或β受體阻斷劑第40頁/共86頁利尿藥的選擇

利尿劑的選擇應(yīng)根據(jù)病情而定：輕度心力衰竭可選用噻嗪類利尿劑；中度心力衰竭可首選噻嗪類加保鉀利尿劑，如無效再選用袢利尿劑；重度心力衰竭則應(yīng)首選袢利尿劑加保鉀利尿劑。第41頁/共86頁利尿藥的不良反應(yīng)利尿藥尤其是排鉀利尿藥可以誘發(fā)低鉀血癥，是CHF時(shí)誘發(fā)心律失常的常見原因之一。長期大量使用可以引起糖代謝紊亂、高脂血癥等。大量使用可進(jìn)一步加重心衰，損傷肝腎功能。第42頁/共86頁受體阻斷藥CHF治療重要進(jìn)展之一受體阻斷藥由禁忌到提倡使用交感神經(jīng)系統(tǒng)長期激活對(duì)心臟的有害效應(yīng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其短期激活的有利效應(yīng)1975年Waagstein首次報(bào)道受體阻斷藥用于治療細(xì)胞分子生物學(xué)和藥理學(xué)的基礎(chǔ)研究一系列的臨床試驗(yàn)第43頁/共86頁受體阻斷藥第一代：受體非選擇性阻斷藥普萘洛爾第二代：選擇性受體阻斷藥美托洛爾（1：2=75：1）比索洛爾（1：2=120：1

）第三代：受體兼受體阻斷藥卡維地洛布新洛爾奈必洛爾第44頁/共86頁受體阻斷藥常用藥物：美托洛爾metoprolol,比索洛爾bisoprolol,卡維地洛carvedilol治療CHF的機(jī)制抗交感神經(jīng)作用：阻斷兒茶酚胺的心臟毒性作用抑制RAAS和VP(vosopressin,加壓素)降低心率和心肌耗氧量抗心律失常，抗高血壓，抗心絞痛效應(yīng)阻斷受體及抗自由基作用（carvedilol）長期使用可改善心功能，糾正血流動(dòng)力學(xué)變化抗心律失常與抗心肌缺血作用第45頁/共86頁受體阻斷藥

臨床應(yīng)用：Ⅱ~ⅢCHF主要治療擴(kuò)張型心肌病和缺血性CHF。注意事項(xiàng)起效慢，一般3個(gè)月。宜從小劑量開始。合并其他抗CHF藥，如強(qiáng)心苷。對(duì)嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重左室功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓或支氣管哮喘者慎用或禁用。第46頁/共86頁TherapeuticeffectsofβreceptorantagonistsoncardiacfunctioninCHFpatients受體阻斷藥第47頁/共86頁-BlockersDifferinTheirLong-TermEffectsonMortalityinHFBisoprolol1Bucindolol2Carvedilol3-5Metoprololtartrate6Metoprololsuccinate7Nebivolol8Xamoterol9Propranolol10Beneficial

NoeffectBeneficialNotwellstudiedBeneficialMinoreffectHarmfulHarmful+Beneficial1CIBISIIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353:9-13.2TheBESTInvestigators.NEnglJMed2001;

344:1659-1667.3ColucciWS,etal.Circulation1996;94:2800-2806.4PackerM,etal.NEnglJMed2001;344:1651-1658.5TheCAPRICORNInvestigators.Lancet.2001;357:1385-1390.6WaagsteinF,etal.Lancet.1993;342:1441-1446.7MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-2007.8SENIORSStudyGroup.EurHeartJ.2005;26:215-225.

9TheXamoterolinSevereheartFailureStudyGroup.Lancet.1990;336:1-6.10BHATstudyGroup.Circulation.

1986;73(3):503-10.48比索洛爾布新洛爾卡維地洛美托洛爾那必洛爾扎莫特羅普萘洛爾第48頁/共86頁Inverseagonistactivity:

Theabilityofβblockerstoreducethisbasalβ-ARactivityistermed"inverseagonistactivity."Thus,aβblockerdoesnotsimply"block"thereceptor,butfurtherinactivatesreceptoractivitybeyonditsbaselinevalue,dependingonitsdegreeofinverseagonistactivity.Metoprolol>bisoprolol=nebivolol>carvedilol受體阻斷藥第49頁/共86頁Significanceofinverseagonistactivityβ-ARregulationActivatedβ-ARsareasubstrateforreceptorphosphorylationbyβ-ARkinase.Beta-ARphosphorylationleadstouncouplingofthereceptorfromthestimulatoryGprotein("desensitization")oreveninternalizationofthereceptor("down-regulation").Inactivationofβ-ARsbyinverseagonistsinhibitsphosphorylationofreceptorsandthusdesensitizationanddown-regulation.Inchronicheartfailure,whereβ-ARsaredown-regulatedduetochronicsympatheticactivation,onlythestronginverseagonistmetoprolol,butnottheweakinverseagonistcarvedilol,leadstoup-regulationofventricularβ-ARdensity.第50頁/共86頁強(qiáng)心苷類又稱洋地黃類(digitalis)強(qiáng)心苷是一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物。常見的有地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷；強(qiáng)心苷主要由糖和苷元組成，其心肌的增強(qiáng)作用來自于苷元。第51頁/共86頁強(qiáng)心苷類藥理作用對(duì)心臟的作用

(1)正性肌力作用

(2)負(fù)性心率作用

(3)對(duì)傳導(dǎo)和心肌電生理的影響第52頁/共86頁強(qiáng)心苷類藥理作用對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用利尿作用對(duì)血管的作用第53頁/共86頁強(qiáng)心苷類的藥理作用對(duì)心臟的影響(1)正性肌力作用對(duì)心臟具有高度選擇性，能顯著加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，從而解除心衰癥狀。第54頁/共86頁強(qiáng)心苷類的藥理作用對(duì)心臟的影響正性肌力作用的特點(diǎn)：加快心肌收縮速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對(duì)延長。加強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)，并不增加心肌耗氧量，甚至降低耗氧量。增加心輸出量。第55頁/共86頁3Na+2K+NKANCE強(qiáng)心苷(-)Na+增加、Ca++增加、K+降低強(qiáng)心苷作用機(jī)制示意圖Na+-K+-ATPaseNa+-Ca2+exchange第56頁/共86頁抑制Na+-K+-ATPase，增加心肌收縮力第57頁/共86頁強(qiáng)心苷類的藥理作用對(duì)心臟的影響(2)負(fù)性頻率作用對(duì)正常心率影響小，但對(duì)心率加快及伴有房顫的心功能不全者可減慢心率。間接興奮迷走神經(jīng)：正性肌力作用使心輸出量增加后興奮迷走神經(jīng)，減慢心率。增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性：故強(qiáng)心苷過量引起的心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品對(duì)抗。第58頁/共86頁強(qiáng)心苷類的藥理作用對(duì)心臟的影響(3)對(duì)傳導(dǎo)和心肌電生理的影響電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)普肯耶纖維自律性傳導(dǎo)性ERP第59頁/共86頁強(qiáng)心苷類的藥理作用

對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌的影響興奮CTZ，引起嘔吐。

興奮交感神經(jīng)中樞，引起快速型心律失常。

興奮副交感中樞，減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)。降低腎素活性，抑制RAAS活性。第60頁/共86頁強(qiáng)心苷類的藥理作用利尿作用間接利尿作用：正性肌力作用后腎血流增加。抑制腎小管Na+-K+-ATPase，減少Na+重吸收。第61頁/共86頁強(qiáng)心苷類的藥理作用

對(duì)血管的作用直接作用是引起收縮。但心衰患者用藥后交感神經(jīng)活性降低的作用超過直接收縮血管，血管阻力下降、組織灌流增加。第62頁/共86頁強(qiáng)心苷類的臨床應(yīng)用心功能不全房顫、房撲第63頁/共86頁強(qiáng)心苷類的臨床應(yīng)用慢性心功能不全對(duì)伴有房顫和心室率加快的心功能不全療效最好；對(duì)心瓣膜病、高血壓、先天性心臟病等引起的CHF療效較好。對(duì)有機(jī)械性阻塞和有能量代謝障礙的CHF療效較差；對(duì)肺源性心臟病、心肌炎、嚴(yán)重心肌損傷引起的心功能不全療效差。不適用于舒張性CHF，CHF伴擴(kuò)張性心肌病和心肌肥厚。第64頁/共86頁慢性心功能不全收效原理正性肌力作用，CHF心肌收縮力心輸出量，心臟排空靜脈回流改善肺循環(huán)、體循環(huán)癥狀。強(qiáng)心苷類的臨床應(yīng)用第65頁/共86頁慢性心功能不全收效原理正性肌力作用，CHF心肌收縮力心輸出量腎血流水鈉排出改善循環(huán)淤血癥狀。負(fù)性頻率作用心臟休息，耗氧，冠脈血供保護(hù)心臟。強(qiáng)心苷類的臨床應(yīng)用第66頁/共86頁心律失常房顫：直接或間接抑制房室傳導(dǎo)作用。房撲：縮短心房肌ERP作用，轉(zhuǎn)房撲為房顫。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：興奮迷走神經(jīng)，降低心房的興奮性。強(qiáng)心苷類的臨床應(yīng)用第67頁/共86頁ADMEandpropertiesofdifferentdigitalisdrugs(1)Moderate-acting:

digoxin地高辛(2)Long-acting：digitoxin洋地黃毒苷

digitalization+maintainingdoses(3)Short-acting：deslanoside西地蘭,去乙酰毛花苷

acuteattackofCHF第68頁/共86頁第69頁/共86頁Differenteliminationmodesofdigoxinanddigitoxin第70頁/共86頁洋地黃類藥物的治療安全范圍小，臨床所用治療量已接近中毒劑量的60%。當(dāng)機(jī)體存在某些不利因素時(shí)就更容易中毒:電解質(zhì)紊亂(低鉀、高鈣、低鎂)、心肌缺氧、老年患者、聯(lián)合用藥如奎尼丁、胺碘酮和鈣拮抗藥。強(qiáng)心苷類的不良反應(yīng)第71頁/共86頁1、心臟毒性反應(yīng)：最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的?？焖傩孕穆墒С＃菏倚栽绮?、二聯(lián)律、三聯(lián)律、室上性或室性心動(dòng)過速。房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過緩強(qiáng)心苷類的不良反應(yīng)第72頁/共86頁心臟毒性反應(yīng)的治療：快速性心律失常：氯化鉀可以與NKA結(jié)合，抑制強(qiáng)心苷與NKA的結(jié)合、利多卡因(室性心動(dòng)過速、室顫)、苯妥英鈉等。地高辛抗體的Fab片段緩慢性心律失常：

不宜補(bǔ)鉀，應(yīng)用阿托品治療。強(qiáng)心苷類的不良反應(yīng)第73頁/共86頁2、胃腸道反應(yīng)：最常見的早期中毒癥狀厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等癥狀及視覺障礙（黃視、綠視癥及視物模糊）。中毒停藥指癥：劇烈嘔吐