泌尿系統(tǒng)感染1

泌尿系統(tǒng)感染1第1頁/共54頁泌尿系統(tǒng)感染第2頁/共54頁定義：

尿路感染（urinarytractinfection,UTI）是指病原體在尿路及尿液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜和組織。其病原體以細(xì)菌最多見。分類：上尿路感染：腎盂腎炎、輸尿管下尿路感染：膀胱炎、前尿道及附屬腺

第3頁/共54頁病因

G-桿菌最常見，70%大腸桿菌，初次感染約占80%以上、無癥狀性菌尿及單純性UTI多由大腸桿菌所致。綠膿桿菌－－醫(yī)源性感染金黃色葡萄球菌－－敗血癥表皮葡萄球菌－－機(jī)體抵抗力低下變形桿菌、克雷白桿菌－－尿路梗阻第4頁/共54頁發(fā)病機(jī)制上行感染致病菌從尿道口沿尿道上行進(jìn)入膀胱，引起膀胱感染性炎癥，然后膀胱內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)輸尿管上行至腎臟，引起腎盂腎炎。a、致病菌→腸道菌群、肛門、尿道口很近b、尿道口細(xì)菌多，易反復(fù)感染c、性生活后，膀胱穿刺能培養(yǎng)出尿道口周圍的細(xì)菌d、腎輸尿管返流感染途徑第5頁/共54頁發(fā)病機(jī)制血行感染少見，機(jī)體任何部位的細(xì)菌感染，導(dǎo)致菌血癥或敗血癥，血流中的細(xì)菌播散到腎實(shí)質(zhì)，尤其是毒力強(qiáng)大的金黃色葡萄球菌，可在腎實(shí)質(zhì)形成膿腫及急性腎盂腎炎。淋巴感染直接感染感染途徑第6頁/共54頁發(fā)病機(jī)制機(jī)體抵抗力：

1、尿液動力作用腎臟每分每秒不停地生成尿液，由輸尿管流入膀胱，在膀胱中起到?jīng)_洗和稀釋作用，周期性排尿?qū)⒓?xì)菌沖洗出去。

2、粘膜的抗菌作用膀胱粘膜表面覆蓋一層粘多糖或糖蛋白粘液層，可防止細(xì)菌直接與粘膜接觸，

3、尿路粘膜有殺菌能力，分泌IgA。尿路感染病人尿中分泌型IgA(SIgA)降低，認(rèn)為SIgA局部合成減少，不能防止細(xì)菌在局部粘附，易導(dǎo)致感染。

4、尿PH低，高滲或低滲不利于細(xì)菌生長。

5、前列腺液有殺菌作用。機(jī)體抗病能力第7頁/共54頁發(fā)病機(jī)制尿流梗阻（最主要）尿路梗阻易誘發(fā)感染，尤其是下尿路梗阻。

復(fù)雜性尿感定義：尿路中存在復(fù)雜情況，如結(jié)石、腫瘤、異物等，為臨床上最常見的易感因素泌尿系畸形或結(jié)構(gòu)異常：腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、游走腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等均易發(fā)生尿路感染。尿道內(nèi)或周圍炎癥易感因素第8頁/共54頁發(fā)病機(jī)制尿路器械的使用：尿路器械檢查屬于創(chuàng)傷性方法，不僅能把致病菌帶入膀胱或上尿路，還常使粘膜損傷而導(dǎo)致感染。機(jī)體抵抗力下降：糖尿病、慢性腎臟疾病、低血鉀及高血鈣等疾病，長期使用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑的病人，尿路感染的發(fā)病率較高。遺傳缺陷，尿道粘膜防御力下降。易感因素第9頁/共54頁發(fā)病機(jī)制細(xì)菌對尿路上皮細(xì)胞的吸附能力（細(xì)菌表面菌毛+尿路上皮細(xì)胞的特殊受體，吸附）細(xì)菌表面的菌毛（pili或fimbriae）是重要的毒力因素，尿路感染的致病菌都具有菌毛，菌毛愈濃密，粘附力愈大。大腸桿菌O、K或H血清型尿路感染的大腸桿菌菌株中的血清型以01、02、04、06、07、025、050及078等8種為最多。

細(xì)菌的致病力第10頁/共54頁流行病學(xué)

老年女性以無癥狀性菌尿多見(約占10%)，有癥狀者以已婚育齡婦女多見。男性發(fā)病率為0.23%未婚女性為2.37%已婚女性發(fā)病率5%，為男性的10倍以上。男性上尿路感染發(fā)病率極低，如果發(fā)生均為復(fù)雜性尿感。第11頁/共54頁病理解剖

單純的尿路感染其炎癥病變多局限在粘膜及粘膜下組織，尤其是膀胱炎。上行性感染所致的炎癥，腎充血水腫，皮質(zhì)和髓質(zhì)腫脹，境界模糊，錐體混濁腫脹，從髓質(zhì)向皮質(zhì)蔓延，散有微膿腫。一般腎小球不受累。感染區(qū)呈梨形，尖端在髓質(zhì)，腎乳頭、乳頭管、集合管及部分腎小管均可受累。炎癥波及腎內(nèi)小血管，可引起血栓形成。炎癥嚴(yán)重者痊愈后遺留疤痕。血行性感染者，病變由腎實(shí)質(zhì)向皮質(zhì)發(fā)展。尿路感染的絕大多數(shù)病人是不會發(fā)展到慢性萎縮性腎盂腎炎(chronicatrophicpyelonephritis)。造成嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)損害的主要條件是腎感染與排尿障礙的各種因素同時(shí)存在。第12頁/共54頁病理解剖第13頁/共54頁臨床表現(xiàn)急性膀胱炎多由上行感染所致，同時(shí)伴有急性尿道炎(acuteurethritis)。占尿路感染的60%，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，下腹墜脹，恥骨上壓痛等。無全身癥狀，30%肉眼血尿，致病菌多為大腸桿菌。大腸桿菌75%，凝固酶陰性葡萄球菌15%

第14頁/共54頁臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎

1.全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40℃（一般為馳張熱型），疲乏無力、食欲減退，可有惡心、嘔吐，或有腹痛，血中性粒細(xì)胞增多。

2.尿路刺激癥：腎盂腎炎多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎，病人出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。尿液混濁，偶有血尿。

3.局部體征：一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，脊肋區(qū)有叩擊痛及壓痛，此外在季肋點(diǎn)（季肋和鎖骨中線的交叉點(diǎn)）、上輸尿管點(diǎn)（腹直肌外緣臍平處）、中輸尿管點(diǎn)（髂間線和恥骨結(jié)節(jié)的垂直線的交叉點(diǎn)）均有深壓痛。第15頁/共54頁臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎

1.有膀胱刺激癥狀

2.有形態(tài)學(xué)改變（如B超或IVP改變）

3.有功能改變（腎小管功能減退）

第16頁/共54頁臨床表現(xiàn)無癥狀性細(xì)菌尿（隱匿性尿感）其臨床癥狀缺如，但作常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)有陽性發(fā)現(xiàn)。好發(fā)于老年人（10%）及孕婦（5%），機(jī)體抵抗力下降所致。常見細(xì)菌為大腸桿菌。第17頁/共54頁實(shí)驗(yàn)室和其它檢查血常規(guī)

WBC↑血沉↑尿常規(guī)尿沉渣WBC＞5/HP，白血球計(jì)數(shù)板＞8*109/L或白細(xì)胞酯酶(+)

膿尿不一定為感染（如結(jié)核、AIN等）。白細(xì)胞管型→上尿路感染第18頁/共54頁尿細(xì)菌學(xué)檢查尿路感染的確診主要依靠在尿液中找到一定數(shù)量的細(xì)菌。如果膀胱尿中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，即使病人無臨床癥狀，亦可診斷為尿路細(xì)菌感染。中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在105/ml或以上者真性菌尿(truebacteriuria)。第19頁/共54頁實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本收集中段尿、膀胱穿刺結(jié)果判斷：尿細(xì)菌定量＞105ml（G-b），如為G＋球菌＞103/ml

假陽性：白帶污染；腐敗尿液，放置＞1小時(shí)；接種錯(cuò)誤假陰性：抗菌素使用；膀胱內(nèi)保留不足6小時(shí)；混入消毒藥物等尿涂片鏡檢細(xì)菌20個(gè)/視野。亞硝酸鹽試驗(yàn)：大腸桿菌及副大腸桿菌能將尿中的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，后者與試劑反應(yīng)，產(chǎn)生紅色的重氮磺胺鹽。

第20頁/共54頁假陽性與假陰性假陽性：1.污染

2.標(biāo)本室溫下保留時(shí)間過長

3.檢驗(yàn)的技術(shù)錯(cuò)誤假陰性：1.抗生素

2.標(biāo)本留取

3.消毒劑的混入第21頁/共54頁影像學(xué)檢查IVP、B超：能明確是否存在復(fù)雜情況。IVP適應(yīng)癥女性再發(fā)尿感、復(fù)雜性尿感、腎盂腎炎少見細(xì)菌持續(xù)感染、妊娠時(shí)有癥狀菌尿男性首次尿感→IVP小兒反復(fù)發(fā)作性尿感第22頁/共54頁診斷急性腎盂腎炎：癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室+細(xì)菌學(xué)→診斷慢性腎盂腎炎：癥狀體征＋腎小管功能不全表現(xiàn)＋影像學(xué)改變第23頁/共54頁尿感的定位診斷⑴膀胱滅菌法尿培養(yǎng)一次正規(guī)清潔中段尿細(xì)胞定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml，對尿路感染診斷準(zhǔn)確性80%，連續(xù)兩次培養(yǎng)得到同一菌株，菌落數(shù)CFU≥105/ml，準(zhǔn)確性達(dá)95%。⑵恥骨上穿刺法尿培養(yǎng)

⑶免疫熒光技術(shù)檢查尿沉渣中抗體包囊細(xì)菌（ACB）

⑷其他尿滲透壓，尿β2MG。第24頁/共54頁鑒別診斷慢性腎盂腎炎反復(fù)腎盂腎炎發(fā)作史。腎小管功能減退（夜尿增多、多尿等）。

B超或IVP見腎盂腎炎變形。尿道綜合征感染性→病原微生物所致→性病非感染性→焦慮性精神狀態(tài)第25頁/共54頁鑒別診斷腎結(jié)核（有膿尿、尿路刺激癥狀、血尿等）晨尿結(jié)核桿菌（+），尿沉渣可找到抗酸桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)（+），尿培養(yǎng)（-），抗感染治療無效腎鈣化及腎積水。第26頁/共54頁治療抗生素運(yùn)用原則：毋需尿培養(yǎng)結(jié)果，選擇抗革蘭氏陰性桿菌殺菌藥物。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。治療72小時(shí)以上無效者更換抗生素。避免使用腎毒性藥物。重癥者聯(lián)合使用抗生素。抗生素運(yùn)用療效判斷：有效、治愈、治療失敗第27頁/共54頁治療--抗生素的選擇急性膀胱炎單劑：SMZco6#頓服、氧氟沙星6#頓服3日療法：SMZco2#Bid×3天、氧氟沙星0.2Bid×3天第28頁/共54頁復(fù)診的處理癥狀消失，尿培養(yǎng)陰性，治愈。癥狀消失，尿培養(yǎng)陽性，急性腎盂腎炎，抗生素治療二周癥狀不消失/消失，尿培養(yǎng)陽性或白細(xì)胞尿，抗生素治療二周癥狀不消失/消失，尿培養(yǎng)陰性仍有白細(xì)胞尿，尿道綜合征（感染性），予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。癥狀不消失/消失，尿培養(yǎng)陰性、無白細(xì)胞尿，非感染尿道綜合征第29頁/共54頁⑵急性腎盂腎炎毋需尿培養(yǎng)結(jié)果，選擇抗革蘭氏陰性桿菌藥物治療48-72小時(shí)，無效換藥敏感無腎毒性抗菌素×14天重癥者聯(lián)合用藥常用的四類抗生素：青霉素類、喹諾酮類、呋喃類、頭孢類第30頁/共54頁治療⑶再發(fā)性尿路感染的處理再發(fā)性(recurrent)UTI按其性質(zhì)不同，可分為兩類：①復(fù)發(fā)(relapse)是指UTI經(jīng)藥物治療后菌尿消失，停用抗菌藥物治療后菌尿消失，停用抗菌藥后1月之內(nèi)，又出現(xiàn)有意義菌尿，培養(yǎng)證實(shí)其細(xì)菌與先前培養(yǎng)到的屬同一菌株，甚至需作血清型鑒定。②再感染(reinfection)是指UTI經(jīng)治療后菌尿消失，停抗菌藥物1月后，菌尿再出現(xiàn)，菌株與前次培養(yǎng)到細(xì)菌的不同。再感染→換了一種新細(xì)菌，說明尿路防御能力↓，可采用長程抑菌療法，需長期服藥半年、一年或更長。第31頁/共54頁治療妊娠期尿路感染：妊娠期發(fā)生尿路感染的抗菌治療，最重要的是抗菌藥物的選擇問題。既要使細(xì)菌撲滅，又要保證孕婦和胎兒的安全。選擇毒副作用小的抗生素，阿莫西林、頭孢等，避免喹諾酮類、四環(huán)素。無癥狀性菌尿：非妊娠婦女一般不治療，孕婦治療學(xué)齡前兒童要治療老年人可以不治療尿路有復(fù)雜情況者治療第32頁/共54頁尿路感染的并發(fā)癥腎乳頭壞死。多見于糖尿病者伴有重癥腎盂腎炎。臨床表現(xiàn)：腰痛、高熱、血尿、腹痛，有壞死組織經(jīng)尿排出。腎周圍膿腫嚴(yán)重腎盂腎炎擴(kuò)展所致。影像學(xué)檢查有助診斷敗血癥

第33頁/共54頁預(yù)后90%可以治愈，非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正易感因素。演變成慢性腎盂腎炎第34頁/共54頁預(yù)防多飲水，勤排尿注意陰部衛(wèi)生避免使用器械性交后排尿二次排尿第35頁/共54頁第六章間質(zhì)性腎炎第一節(jié)急性間質(zhì)性腎炎第二節(jié)慢性間質(zhì)性腎炎第36頁/共54頁第一節(jié)急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎又稱為急性腎小管—間質(zhì)性腎炎，是一組以腎間質(zhì)（炎細(xì)胞浸潤）及小管（退行性變）急性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。第37頁/共54頁根據(jù)病因可分為：

①藥物過敏性AIN

②感染相關(guān)性AIN

③特發(fā)性AIN第38頁/共54頁病因及發(fā)病機(jī)制

過敏反應(yīng)（超敏反應(yīng)）藥物（半抗原）+體內(nèi)載體蛋白

↓機(jī)體超敏反應(yīng)↓腎間質(zhì)及小管病變→尿液改變、腎功能改變（AKI）常見藥物：抗生素青霉素類、頭孢類、磺胺藥等非甾體抗炎藥第39頁/共54頁病理光鏡：腎間質(zhì)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，偶見肉牙腫，腎小管上皮細(xì)胞退行性變。免疫：

（一）電鏡：進(jìn)一步證實(shí)小管間質(zhì)炎。非甾體類抗炎藥可出現(xiàn)MCD。第40頁/共54頁第41頁/共54頁第42頁/共54頁臨床表現(xiàn)診斷臨床表現(xiàn)全身過敏表現(xiàn)。藥疹、發(fā)熱、血嗜酸球↑尿化驗(yàn)異常。無菌性膿尿WBC、RBC、蛋白