糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療

糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防與治療第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病并發(fā)癥第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄

一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四.糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二心血管并發(fā)癥第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二篩查第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二危險(xiǎn)因素的控制高血壓血脂異常抗血小板治療第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二高血壓

診斷切點(diǎn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg

患者就診應(yīng)常規(guī)量血壓，提高高血壓知曉率、治療率和控制率

第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二高血壓

干預(yù)治療起始：收縮壓≥120mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開始干預(yù)目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)控制目標(biāo)：＜140/80mmHg，但不宜過低第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二高血壓

生活方式干預(yù)健康教育合理飲食規(guī)律運(yùn)動(dòng)戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡如生活方式干預(yù)3個(gè)月后血壓不能達(dá)標(biāo)或初診時(shí)血壓即≥140/80mmHg，即應(yīng)開始藥物治療第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二高血壓

藥物治療綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性和依從性以及對(duì)代謝的影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二血脂異常

糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C）

2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯升高及HDL-C降低

所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二血脂異常下列情況無論基線血脂如何，均應(yīng)在生活方式干預(yù)下使用他汀藥物：LDL-C控制目標(biāo)有心血管疾?。?.8mmol/l無心血管疾?。?0歲，且有1個(gè)及以上危險(xiǎn)因素＜2.6mmol/l≤40歲，且有多個(gè)危險(xiǎn)因素＜2.6mmol/l心血管疾病危險(xiǎn)因素：早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、高血脂、蛋白尿甘油三酯≥11.0mmol/l，應(yīng)先降甘油三酯（貝特類、煙酸等）目標(biāo)：甘油三酯＜1.7mmol/l,HDL-C(男)＞1.0mmol/l(女)＞1.3mmol/l第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二抗血小板治療用法推薦第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二抗血小板治療用法推薦第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄

一、心血管并發(fā)癥

二、糖尿病腎病

三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病腎病(DN，DKD）

持續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）

伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變排除腎臟或尿路其它疾病。這一定義對(duì)1型和2型糖尿病均適用。

（注：DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease）第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病腎病的分期（Mogensen）腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/24h）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24hⅣ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二

Kimmelstiel-Wilson’s結(jié)節(jié)正常腎小球糖尿病腎病腎小球第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二治療目標(biāo)

控制血糖控制血壓（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首選ACEI或ARB）控制體重控制飲食

控制并發(fā)癥第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病

三、糖尿病視網(wǎng)膜病變

四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病視網(wǎng)膜病變病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變

無異常非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度非增殖期僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期視網(wǎng)膜病變(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二正常視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二中度非增殖期第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二重度非增殖期第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二增殖期第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二黃斑水腫病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病眼底病變的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時(shí)每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個(gè)月NPDR中度:每3-12個(gè)月NPDR重度：每1-3個(gè)月第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二隨訪主要觀察指標(biāo)第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變

四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變六、糖尿病足第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病神經(jīng)病變第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二

糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DPSN)糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符診斷第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二診斷以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動(dòng)覺異常壓力覺異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實(shí)用篩查和診斷流程第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病自主神經(jīng)病變

尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)加強(qiáng)足部護(hù)理第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病神經(jīng)病變的治療

對(duì)因治療嚴(yán)格控制血糖并保持平穩(wěn)神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸等第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病神經(jīng)病變的治療

對(duì)因治療改善微循環(huán)：前列腺素類似物、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病神經(jīng)病變的治療

對(duì)癥治療（按順序治療疼痛癥狀）甲鈷胺和α-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變

五、下肢血管病變

六、糖尿病足第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二下肢血管病變

下肢動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動(dòng)脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件大多數(shù)無癥狀：僅10%～20%有間歇性跛行第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二周圍動(dòng)脈疾病篩查路徑第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二診斷第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二PAD的診斷第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二

PAD的分級(jí)Fontaine分期Rutherford分類分

期臨床評(píng)估分

級(jí)分

類臨床評(píng)估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二PAD的治療第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二治療方法第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二目錄

一、心血管并發(fā)癥二、糖尿病腎病三、糖尿病視網(wǎng)膜病變四、糖尿病神經(jīng)病變五、下肢血管病變六、糖尿病足第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二

糖尿病足

糖尿病最嚴(yán)重治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的約15%的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病因素

神經(jīng)病變：感覺減退的末梢神經(jīng)病變

血管病變：缺血加重足病變

感染：大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病足的危險(xiǎn)因素

病史以往有過足潰瘍或截肢獨(dú)居的社會(huì)狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病足的危險(xiǎn)因素赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病足的危險(xiǎn)因素血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病足的危險(xiǎn)因素皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛第55頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病足的危險(xiǎn)因素

骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙不合適的鞋襪第56頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病足的篩查檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動(dòng)脈病變檢查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)多普勒超聲檢查ABI必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓