腦保護與腦復(fù)蘇演示文稿

腦保護與腦復(fù)蘇演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期二腦保護與腦復(fù)蘇現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期二腦保護與腦復(fù)蘇

臨床許多原因可引起腦缺氧和/或缺血,腦保護和腦復(fù)蘇一直是麻醉醫(yī)生研究的重點對象,目前認為細胞內(nèi)鈣超載是誘發(fā)細胞死亡的原因。腦保護:發(fā)生腦缺血前應(yīng)用藥物（包括麻醉藥）和措施（如低溫）預(yù)防缺血性腦損害的方法。腦復(fù)蘇:在發(fā)生心跳停止全腦缺血后采取藥物或措施來預(yù)防和治療的方法。現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期二腦缺血分類全腦缺血與缺氧：完全性，多見于心跳驟停、窒息、呼衰、機器故障。局灶性缺血：不完全性，多見于腦卒中、栓塞、動脈瘤破裂?，F(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期二二、腦復(fù)蘇的措施一、腦缺血再灌注損害現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期二腦組織的生理特點高代謝，氧耗量大腦重量占體重2%、腦血流量占心輸出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低儲備,對缺氧耐受性差血流中斷10~15秒，大腦缺氧而昏迷血流中斷20秒，自發(fā)和誘發(fā)電活動停止，泵衰竭1~2分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲備耗盡4~5分，ATP耗竭——極限?!全腦缺血5~7分鐘，發(fā)生不可逆性損害現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期二腦缺血連鎖反應(yīng)腦能量產(chǎn)生的主要底物是糖，供氧充分時，有氧代謝每個糖分子產(chǎn)生38ATP缺氧時，無氧糖酵解，每個糖分子產(chǎn)生2ATP，不足以維持神經(jīng)元的能量需要而致內(nèi)穩(wěn)態(tài)衰竭現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期二

腦缺血ATPNa+-K+泵活性膜去極化電壓依賴性Ca2+開放、EAA釋放打開NMDA通道、Ca2+從線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放

胞液Ca2+激活磷脂酸、膜磷脂水解FFA堆積、OFR、細胞膜與線粒體通透性

細胞死亡現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期二

NMDAAMPAKAmGluRGLUGluGLNGluGluGluGluCa2+Na+LipasesCa2+Na+Na+Na+ERIP3PLCKinasesEndonucleasesCa2+Na+3Na+Proteases現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期二現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期二原發(fā)性損傷(ischemiadamage)1、能量代謝障礙可利用的氧迅速消耗殆盡：6～7s電衰竭閾：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志喪失，腦電圖慢波轉(zhuǎn)為平線磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP)貯量耗盡：1min和2min，用于細胞主動轉(zhuǎn)運和生物合成耗能反應(yīng)完全停頓：5min現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期二2、離子轉(zhuǎn)移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+

泵

—Ⅰ相：1.5-2.0min，ECF的K+

緩慢上升10-15mmol/L—Ⅱ相：PCr和ATP貯備耗盡，ECF的K+

急劇上升60mmol/L

，Na+、Ca2+、Cl-胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF容積減少50%3、酸堿失衡

—無氧酵解形成的乳酸增多:5s時細胞內(nèi)乳酸濃度開始升高，60s內(nèi)直線上升，90s時即可達8umol/g—細胞內(nèi)[H+]增高，加重細胞腫脹:

H+被HCO3-緩沖后的

CO2

潴留在細胞內(nèi)而致PCO2增高，細胞內(nèi)pH明顯降低現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期二繼發(fā)性損傷

(reperfusiondamage，re-oxygenationdamage)1、腦血流變異：>5min

—多灶性無再灌注相（或稱"散在性無再灌注現(xiàn)象"）

—全腦多血相：循環(huán)恢復(fù)后10～15min,持續(xù)15～30min—遷延性全腦及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持續(xù)>6h—轉(zhuǎn)歸相：CBF/CMRO2２、腦水腫：10~15h高峰,72h減輕,1w消失

—細胞毒性（cytotoxic）：再灌注期繼續(xù)加重

—血管源性（vasogenic）：再灌注后對血腦屏障的損傷

現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期二發(fā)病機制1、鈣超載學(xué)說2、興奮性氨基酸毒性學(xué)說3、自由基學(xué)說4、線粒體學(xué)說現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期二1、EAA神經(jīng)毒性學(xué)說滲透性損傷

通透性Na+、Cl-、水內(nèi)流↓細胞內(nèi)水腫

Ca2+依賴性損傷

EAA→NMDA受體→Ca2+通道開放

Ca2+超載←Ca2+內(nèi)流↓細胞死亡 現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期二2、Ca2+超載學(xué)說

來源

Ca2+內(nèi)流

ATP耗竭－鈣泵－鈉鉀泵

EAA－NMDA－鈣通道

Ca2+↑－膜去極化－鈣通道

Ca2+釋放

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

鈣結(jié)合蛋白現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期二作用

腦小動脈痙攣

EAA釋放增加

激活磷脂酶(A2、C)－游離脂肪酸↑

激活蛋白激酶，破壞神經(jīng)元

現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期二3、氧自由基學(xué)說來源

黃嘌呤,次黃嘌呤氧化

花生四烯酸

線粒體呼吸機制

兒茶酚胺作用等作用破壞脂質(zhì)細胞膜

破壞蛋白質(zhì)和酶

破壞核酸和染色體

現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期二4、其他損傷機制毛細血管內(nèi)皮損害細胞因子、粘附因子細胞凋亡現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期二二、腦保護措施

—非藥理學(xué)腦保護現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期二低溫降低代謝、氧耗和延緩ATP耗竭氧離曲線左移，使酸中毒致右移減少到最小CMRO2降低，細胞水平的保護37C（100%）—27C（50%）—17C（8%）—12-15C（缺血1h，腦功能尚能恢復(fù)）降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基產(chǎn)生抑制白三烯生成,減輕腦水腫

膜磷脂分解—花生四烯酸—PGI2—LTs膜穩(wěn)定作用

抑制鉀外流、鈣通道現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期二抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAAs）釋放EAA介導(dǎo)神經(jīng)元極度興奮，組織壞死且有神經(jīng)毒性，包括Glu、ASP、DA等，分Na+內(nèi)流為特征的急性毒性腫脹和Ca2+內(nèi)流的遲發(fā)性壞死Buto：缺血后DA和Glu升高500和7倍低溫后DA和Glu下降60-100%?延長對完全性缺血耐受性，推遲腦損害降低機體反應(yīng)和代謝速度,不改變已產(chǎn)生的腦損害現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期二控制血糖高血糖致缺血時乳酸中毒進一步加重，H+增加又加重神經(jīng)損傷低血糖無額外腦保護作用，乳酸堆積本身并不導(dǎo)致?lián)p害，還可能改善缺血的影響現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期二腦逆灌注技術(shù)：CPB、腦卒中血液稀釋：交聯(lián)分子血紅蛋白現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期二離子通道阻滯藥Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平防止Ca2+進入細胞，在線粒體聚積改變脂肪酸代謝舒張血管，防止Bpl聚集、血粘度升高Na+通道阻滯藥：利多卡因膜穩(wěn)定作用，減少離子滲漏（鈉內(nèi)流、鉀外流），大劑量降低腦代謝率藥理學(xué)腦保護現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期二K+通道阻滯藥：苯妥英鈉穩(wěn)定細胞膜，減慢K+釋放改善CBF分布，防止代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)堆積現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期二脂質(zhì)過氧化抑制劑脂溶性21-氨類固醇（U74006F）缺血前預(yù)先給藥有效，能透過BBB過氧化氫酶和SOD

效果不確切，通透BBB（?）鐵螯合劑超氧陰離子經(jīng)Fe2+觸媒形成高毒性自由基VitE現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期二EAAs拮抗劑EAA受體NMDA的非競爭性拮抗藥KetMK-801右嗎喃及苯環(huán)利定非NMDA拮抗劑：NBQX現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期二巴比妥類藥等降低CMRO2：類似低溫，只影響活躍的大腦代謝，顯著抑制低溫腦組織殘存的電活動降低ICP：對過度通氣和甘露醇無效者減輕腦水腫非缺血區(qū)血管收縮，血液向缺血區(qū)分流減少鈣內(nèi)流、抑制自由基形成和潛在EAAs活性現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期二內(nèi)源性腦保護缺血預(yù)處理(ischemicpreconditioning,IP）

某一組織經(jīng)過一次或反復(fù)多次短暫的缺血缺氧處理，觸發(fā)或動員機體內(nèi)源性防護機制，從而對隨后更長時間的嚴(yán)重低氧或缺血性損傷產(chǎn)生強大的防御和保護作用，即采用亞致死性缺血缺氧達到改善后續(xù)的致死性缺血缺氧損傷所引起的神經(jīng)元損害目的藥物預(yù)處理：腺苷，KATP,BDNF現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期二三、腦復(fù)蘇的措施現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期二腦復(fù)蘇：為了防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施重要性：腦復(fù)蘇是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵腦復(fù)蘇

cerebralresuscitation現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期二適應(yīng)癥：估計心肺復(fù)蘇不夠及時（＞4分鐘）+腦缺氧損傷的體征如體溫升高，肌張力亢進、痙攣、抽搐乃至驚厥目的：挽救病人生命，恢復(fù)病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新獲得生活和工作能力

現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期二原則盡量縮短腦循環(huán)停止的絕對時間采取切實有效的治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境采取特異性腦復(fù)蘇措施，阻斷腦缺血再灌注損傷的進程，促進腦功能恢復(fù)現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期二心跳驟停的時間與復(fù)蘇

3s感頭暈

10~20s昏厥或抽搐

60s瞳孔散大、呼吸停止

4~6min大腦細胞發(fā)生不可逆損害

<4min復(fù)蘇50%救活

4-6min10%救活

>6min4%被救活

10min以上存活率更低現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期二（一）一般治療１．維持腦灌注壓CPP=MAP-ICP２．嚴(yán)格呼吸管理適度過度通氣３．其他防治水、電解質(zhì)、酸堿以及滲透平衡失常鎮(zhèn)靜以及必要的肌松營養(yǎng)支持等現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期二（二）特異性治療低溫脫水激素高壓氧其他現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期二低溫機制

降低腦代謝率抑制自由基的生成與釋放

抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放

減輕細胞內(nèi)鈣超載

抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)

保護血腦屏障，減輕腦水腫等實施全身降溫(33℃～34℃)頭部重點降溫體表降溫血流降溫現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期二現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期二要求－盡早降溫:<5min

－足夠降溫:快(3-6h)，理想要求－持久降溫:１周后仍無恢復(fù)，無需繼續(xù)降溫－自由復(fù)溫:四肢協(xié)調(diào)動作和聽覺恢復(fù)，復(fù)溫后1~2天再停用輔助降溫藥注意事項－注意綜合其他藥物治療－控制患者的寒顫或抽搐，必要時輔以冬眠合劑或肌松劑現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期二（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期二脫水劑是降溫的重要輔助措施

減少細胞內(nèi)液和血管外液,滲透性利尿為主，快速利尿藥為輔持續(xù)5-7天現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期二（１）甘露醇腦專一性脫水作用，增加血－腦和血－腦脊液滲透壓梯度，收縮腦血管每次0.5～1.0g／kg，３～４次／天與速尿合用增強降顱內(nèi)壓的效果，延長作用時間（２）白蛋白每次10～20克，３～４次／天結(jié)合甘露醇應(yīng)用，有較好的效果（３）甘油氯化鈉溶液每次500ml，１～２次／天（４）速尿現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期二（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期二作用機制穩(wěn)定血腦屏障穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)減少腦脊液形成清除自由基等常用的藥物：地塞米松抗腦水腫作用最強首劑10～20mg，以后每次5～10mg，３～４次／天，一般不超過４天腎上腺皮質(zhì)激素現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期二（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期二高壓氧作用機制-增加血氧分壓和氧在腦組織的彌散-收縮腦血管、減少腦血流-增加椎動脈血流-促進神經(jīng)組織修復(fù)-清除自由基注意事項停留時間:4~6h氧中毒:間斷、低氧濃度、低壓現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期二（二）特異性腦復(fù)蘇措施低溫脫水激素高壓氧其他現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期二改善血液流變學(xué)

血液稀釋、肝素應(yīng)用興奮性氨基酸拮抗劑MK-801、右甲嗎喃離子通道阻滯藥

Ca2+通道阻滯藥：尼莫地平和尼卡地平Na+通道阻滯藥：利多卡因K+通道阻滯藥：苯妥英鈉促進代謝藥物ATP、CA、胞二磷膽堿、腦活素脂質(zhì)過氧化抑制劑SOD、鐵離子螯合劑、VitE其他現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期二三、腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期二預(yù)后腦損害的程度同腦受損時間成正比腦受損時間的計算心跳停搏時間(無灌流期)+復(fù)蘇時間(低灌流期)+心跳停搏前及自主循環(huán)恢復(fù)后的缺血、缺氧(嚴(yán)重缺氧和低血壓)時間神經(jīng)功能的評定用Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)每日評估病人神經(jīng)功能恢復(fù)情況

現(xiàn)在是51頁\一共有57頁\編輯于星期二Glasgow昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)評分肢體運動評分語言反應(yīng)評分自動睜眼4服從指令6語言表達清楚5對語言反應(yīng)睜眼3定向定位5語言混亂4對疼痛反應(yīng)睜眼2對強刺激躲避4答非所問3無任何反應(yīng)1屈曲樣抽搐3含糊發(fā)聲2伸直樣抽搐2無反應(yīng)1無活動1現(xiàn)在是52頁\一共有57頁\編輯于星期二腦功能恢復(fù)的順序心跳→呼吸→對光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反應(yīng)→頭轉(zhuǎn)動→四肢活動→聽覺反應(yīng)→呼應(yīng)